某院臨床分離菌株耐藥性監(jiān)測(cè)分析*

張河林，趙秀林，羅 君

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東韶關(guān) 512026

細(xì)菌耐藥特別是細(xì)菌多重耐藥、廣泛耐藥和全耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性變得十分重要。本研究對(duì)本院2018年臨床分離菌株的監(jiān)測(cè)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來(lái)源 收集2018年本院臨床分離的病原菌株，剔除同一患者相同部位分離出的同一菌株。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗(yàn)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)方法執(zhí)行[1]，采用紙片擴(kuò)散法或VITEK 2-Compact儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247，菌株均由廣東省臨床檢驗(yàn)中心惠贈(zèng)。

1.2.2特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[2]。

1.2.3培養(yǎng)基及抗菌藥物 藥敏試驗(yàn)用普通M-H瓊脂平板，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血的M-H瓊脂平板，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基。上述試劑及抗菌藥物紙片均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌及科室分布 共收集臨床非重復(fù)菌株4 178株，其中革蘭陽(yáng)性菌1 325株(31.7%)，革蘭陰性菌2 853株(68.3%)，門(mén)診患者中共分離菌株48株(1.1%)。從分離菌株分布來(lái)看，前10位分別是大腸埃希菌[894株(21.4%)]、肺炎克雷伯菌[514株(12.3%)]、金黃色葡萄球菌[506株(12.1%)]、銅綠假單胞菌[485株(11.6%)]、鮑曼不動(dòng)桿菌[273株(6.5%)]、肺炎鏈球菌[247株(5.9%)]、凝固酶陰性葡萄球菌[212株(5.1%)]、糞腸球菌[129株(3.1%)]、陰溝腸桿菌[116株(2.8%)]和奇異變形桿菌[107株(2.6%)]。分離菌株量較多的科室有泌尿外科(636株)、重癥醫(yī)學(xué)科(512株)和兒科(317株)，其中泌尿外科以大腸埃希菌為主，占38.7%(246/636)；重癥醫(yī)學(xué)科以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，占22.7%(116/512)；兒科以肺炎鏈球菌為主，占43.4%(161/371)；呼吸內(nèi)科以銅綠假單胞菌為主，占25.8%(65/252)；耳鼻喉科、骨科和新生兒科均以金黃色葡萄球菌為主，分別占53.7%、22.6%和25.4%。

2.2主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)各類抗菌藥物耐藥率和敏感率比較

2.2.1葡萄球菌屬 革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌占38.2%(506/1 325)，凝固酶陰性葡萄球菌占16.0%(212/1 325)，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為33.2%和70.8%。MRSA和MRCNS對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。見(jiàn)表1。

表1 葡萄球菌屬對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2腸球菌屬 革蘭陽(yáng)性菌中腸球菌屬占16.4%(217/1 325)，其中糞腸球菌129株，屎腸球菌85株，其他腸球菌3株。除了四環(huán)素類、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺，糞腸球菌對(duì)其他各類抗菌藥物耐藥率均低于屎腸球菌。未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌，但是糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率分別為2.3%和1.2%。見(jiàn)表2。

2.2.3兒童和成人肺炎鏈球菌耐藥率和敏感率比較 見(jiàn)表3。247株肺炎鏈球菌全為非腦脊液標(biāo)本，兒童組167株，成人組80株，青霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，成人組和兒童組均未檢出青霉素耐藥菌株。兒童組和成人組中均出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星耐藥菌株，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率均較高。兒童組耐藥率普遍高于成人組。

2.3主要革蘭陰性菌對(duì)各類抗菌藥物耐藥率和敏感率比較

2.3.1主要腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占65.1%(1 857/2 853)，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松及喹諾酮類藥物耐藥率均較高，但是陰溝腸桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率仍較低(天然耐藥除外)。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物仍高度敏感，對(duì)亞胺培南總耐藥率為3.7%，其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌檢出率分別為0.6%、7.2%和1.7%。見(jiàn)表4。

表2 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)11種抗菌藥物耐藥率和敏感率比較(%)

表3 兒童和成人肺炎鏈球菌耐藥率和敏感率比較(%)

2.3.2主要非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 革蘭陰性菌中非發(fā)酵菌占30.2%(863/2 853)，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌最為多見(jiàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌除了對(duì)米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑有較高的敏感率外，對(duì)其他抗菌藥物敏感率均較低；銅綠假單胞菌對(duì)所選用的抗菌藥物耐藥率均較低(<25.0%)；嗜麥芽窄食單胞菌在臨床上可用的抗菌藥物并不多，但是它對(duì)CLSI所推薦的幾類抗菌藥物耐藥率均在10.0%以下，對(duì)左氧氟沙星和米諾環(huán)素高度敏感。見(jiàn)表5。

2.3.3流感嗜血桿菌和淋病奈瑟菌 送檢標(biāo)本中共分離流感嗜血桿菌85株，主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本，其中兒童(年齡≤14歲)34株，成人51株，該菌除對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥外(耐藥率分別為28.2%和63.5%)，對(duì)其他藥物均較敏感(耐藥率均<13.0%)，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為31.5%，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，兒童分離菌株對(duì)所有測(cè)試藥物耐藥率均高于成人。另外本研究共檢出33株淋病奈瑟菌，主要來(lái)自泌尿外科、婦科門(mén)診及男科門(mén)診，其中26株來(lái)自男性標(biāo)本，只有7株來(lái)自女性標(biāo)本。本次檢出的淋病奈瑟菌對(duì)環(huán)丙沙星和四環(huán)素耐藥率較高，分別為62.1%和50.0%，但未檢出對(duì)頭孢曲松和大觀霉素耐藥的菌株。見(jiàn)表6。

表4 主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)14種抗菌藥物耐藥率和敏感率比較(%)

注：-表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

表5 主要非發(fā)酵糖類革蘭陰性桿菌對(duì)15種抗菌藥物耐藥率和敏感率比較(%)

注：-表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

表6 流感嗜血桿菌和淋病奈瑟菌對(duì)11種抗菌藥物的耐藥率和敏感率比較(%)

注：-表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)；NS表示不敏感率。

3 討 論

本研究共收集4 178株菌株，分離菌株在各類標(biāo)本中分布主要來(lái)自呼吸道、分泌物、尿液、血液和各種無(wú)菌體液(胸腔積液、腹水、關(guān)節(jié)腔液、腦脊液等)，分別占29.5%、27.2%、23.1%、13.6%和5.9%。呼吸道標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌為肺炎鏈球菌(18.8%)、銅綠假單胞菌(18.6%)、肺炎克雷伯菌(16.6%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(15.3%)；大腸埃希菌是尿液、血液及其他各種無(wú)菌體液標(biāo)本中最常見(jiàn)的，分別占41.4%(399/964)、30.5%(174/570)和24.4%(60/246)；分泌物中主要分離菌是金黃色葡萄球菌，占31.4%(357/1 136)。以上數(shù)據(jù)可為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考。值得注意的是，2018年包括流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌在內(nèi)的苛養(yǎng)菌的分離率較2013年明顯升高[3]，這與臨床送檢意識(shí)和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)鑒定能力的提高密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，本院MRSA(33.2%)和MRCNS(70.8%)均低于胡付品等[2]報(bào)道的MRSA(57.6%)和MRCNS(83.0%)。未檢出對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌,但檢出3株對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和1株屎腸球菌，該菌株來(lái)自住院患者的尿液標(biāo)本，其中泌尿外科2株，腎內(nèi)科和老年病科各1株。盡管利奈唑胺抗感染的療效明顯高于萬(wàn)古霉素，但本研究分離的菌株卻對(duì)萬(wàn)古霉素敏感而對(duì)利奈唑胺耐藥，在國(guó)內(nèi)外的臨床治療和研究中也有類似報(bào)道[3-4]。鑒于此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)不斷提高快速檢測(cè)特殊耐藥菌株的能力，另一方面應(yīng)嚴(yán)格控制利奈唑胺臨床使用的適應(yīng)證，定期檢測(cè)耐藥菌株對(duì)常用消毒劑的耐受情況，加強(qiáng)消毒隔離工作，以防止利奈唑胺耐藥腸球菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。

苛養(yǎng)菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主，其中肺炎鏈球菌247株，在陽(yáng)性菌中排名第2，全部為非腦脊液標(biāo)本，對(duì)青霉素保持全部敏感，主要分離于兒科和呼吸內(nèi)科，分別占65.2%(161/247)和15.0%(37/247),在兒童組中肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均超過(guò)95.0%，提示該抗菌藥物對(duì)兒童肺炎鏈球菌感染已經(jīng)接近無(wú)效，青霉素及頭孢菌素類仍是臨床首選藥物。流感嗜血桿菌主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為31.5%，兒童組耐藥率最高的是復(fù)方磺胺甲噁唑，高達(dá)70.6%，提示兒童經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)慎重。

革蘭陰性菌的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，臨床上對(duì)于某些耐藥菌感染的治療方法極為有限，隨著碳青霉烯類耐藥菌株尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌檢出率快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題[5]。本研究共檢出44株(8.6%)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，與本院2013年的11株(3.6%)[6]比較，雖然構(gòu)成比只增加了1倍多，但是總數(shù)卻增加了4倍。本院亞胺培南的耐藥率(7.2%)明顯低于胡付品等[2]報(bào)道的數(shù)據(jù)(20.9%)。從細(xì)菌分布看，68株腸桿菌科細(xì)菌中，分離率占前3位的是肺炎克雷伯菌(64.7%，44/68)、大腸埃希菌(8.8%，6/68)和產(chǎn)酸克雷伯菌(5.9%，4/68)，與胡付品等[2]報(bào)道的數(shù)據(jù)接近,但是構(gòu)成比存在差異,這可能與地區(qū)分布差異有關(guān)。而鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為63.0%和11.1%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率稍低于胡付品等[2]報(bào)道的數(shù)據(jù)(66.7%)，而銅綠假單胞菌的耐藥率卻明顯低于其所報(bào)道的23.6%，與本院2013、2014年的數(shù)據(jù)比較，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)[6]。從科室分布看，不管是耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，還是肺炎克雷伯菌，都主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科，尤其是重癥醫(yī)學(xué)科，分別占63.1%(111/176)、13.4%(18/134)和54.5%(24/44)，主要是因?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)科均為重癥患者，侵襲性操作較多，護(hù)理、治療頻繁，極易導(dǎo)致體內(nèi)條件致病菌成為醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來(lái)，本院重癥患者不斷增多、床位緊張、周轉(zhuǎn)慢、多數(shù)患者機(jī)體免疫功能低下、對(duì)致病細(xì)菌易感性增強(qiáng)、容易引起交叉感染等。

另外新生兒科由于患兒特殊，尤其是低體質(zhì)量?jī)杭霸绠a(chǎn)兒的免疫系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)育完全，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染，如果感染的是多重耐藥菌[7]，患者生命受到的威脅更大，治療用藥的選擇更困難，給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。多重耐藥菌的檢出更應(yīng)值得關(guān)注，此次雖未檢出耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，但是檢出了13株MRSA和8株耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌，檢出率分別為27.7%(13/47)和10.0%(8/80)，其中產(chǎn)酸克雷伯菌4株，肺炎克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、陰溝腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌各1株，這些均可為新生兒科常見(jiàn)感染及多重耐藥菌的治療提供參考[8]。

綜上所述，由于細(xì)菌耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，且易產(chǎn)生多重耐藥甚至泛耐藥菌株，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和耐藥監(jiān)測(cè)?？陀^、準(zhǔn)確、及時(shí)地分析本院臨床分離菌株的耐藥性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，控制和延緩耐藥菌株的產(chǎn)生有重要意義。