喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的應(yīng)用效果觀察*

施 斌，王 嬋，黃淑珍

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330006

腦膠質(zhì)瘤患者圍術(shù)期給予嚴(yán)密病情觀察和科學(xué)護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)成功率和加快患者術(shù)后康復(fù)較為重要。喚醒狀態(tài)下手術(shù)切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤，可實(shí)現(xiàn)最大限度切除腫瘤，全身麻醉患者術(shù)中喚醒，能有效保護(hù)腦神經(jīng)功能[1-3]。喚醒麻醉是指患者在麻醉狀態(tài)下被喚醒，讓其按照要求回答問題，問題包括文字語言或圖畫辨認(rèn)等，與此同時(shí)，通過神經(jīng)誘發(fā)電位，對(duì)患者腦功能區(qū)組織進(jìn)行定標(biāo)，以此來界定病變的切除范圍并切除病變組織，以期最大限度保護(hù)腦功能和最大限度切除腫瘤[4-5]。為了使患者更好地配合圍術(shù)期治療，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，為臨床護(hù)理方案提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年2月至2018年10月收治的80例全身麻醉術(shù)中喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者作為研究對(duì)象，以住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、國際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)國際多學(xué)科肺腺癌分類分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[6](1)資料完整者；(2)術(shù)前神志清楚、無神經(jīng)功能缺損者；(3)所有患者均經(jīng) MRI 確診為腦膠質(zhì)瘤，患者有頭暈頭痛、運(yùn)動(dòng)性失語、偏癱或者單側(cè)偏癱，或者半側(cè)感覺減退。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[7](1)嚴(yán)重肝腎功能異常者；(2)具有精神意識(shí)障礙的患者；(3)中途退出/轉(zhuǎn)院者或不愿參加本研究且不合作者。

1.3方法

1.3.1觀察組 觀察組患者給予標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。(1)術(shù)前護(hù)理。①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員于術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史、身體狀況、心理狀態(tài)等。對(duì)患者行血常規(guī)、肝功能、心電圖等常規(guī)檢查，詳細(xì)記錄并觀察各項(xiàng)檢查結(jié)果的相應(yīng)數(shù)值，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取積極處理措施。如發(fā)現(xiàn)患者存在藥物過敏史或近期有哮喘、心肌梗死發(fā)作等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行合理安排。如患者伴有冠心病、高血壓等，應(yīng)對(duì)患者行相應(yīng)的心電圖檢查和血壓測量。②病情觀察與護(hù)理：由于患者腫瘤較大，瘤體沿側(cè)裂兩邊生長，體積約6 cm×5 cm×4 cm，壓迫大腦中靜脈和大腦下靜脈，引起回流障礙，腦水腫反應(yīng)嚴(yán)重，易發(fā)生腦疝，故護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、生命體征的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予緊急處理。③營養(yǎng)支持：由于患者消瘦，營養(yǎng)不良，加之全身抵抗力低下，對(duì)手術(shù)的耐受力差，應(yīng)遵醫(yī)囑給予三合一營養(yǎng)液(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液1 440 mL)靜脈輸入，補(bǔ)充營養(yǎng)，為術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。(2)術(shù)中護(hù)理。①體位護(hù)理：在麻醉喚醒初期，患者意識(shí)不清，體位不適或其他不適因素都可能導(dǎo)致躁動(dòng)，因此，在手術(shù)開始前必須全面考慮患者的感受，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安全的體位。首先，在擺放體位時(shí)要將患者的肢體擺至功能位，同時(shí)盡量提高患者體位的舒適度。其次，為防止患者術(shù)中躁動(dòng)而發(fā)生墜床、污染無菌區(qū)等意外情況，還需妥善固定和約束患者。約束帶松緊要適宜，不能過緊，以免影響患者肢體血供，以及在喚醒過程中與手術(shù)人員的互動(dòng)。②喚醒過程中的護(hù)理：在術(shù)前訪視時(shí)護(hù)士要提前與患者進(jìn)行溝通，將術(shù)中所用到的圖片和問題與患者反復(fù)交流；在喚醒過程中，護(hù)士要反復(fù)耐心地與患者交流，讓患者重復(fù)護(hù)士的語言和簡單的肢體動(dòng)作，辨別圖片內(nèi)容，每次回答問題的時(shí)間間隔6 s；準(zhǔn)備一可用燈光，用于患者清醒后看圖說話時(shí)照明；多準(zhǔn)備一套吸引器，以防止患者喚醒過程中分泌物過多或發(fā)生嘔吐引起誤吸的可能；喚醒過程中行皮層誘發(fā)電位，有可能致患者發(fā)生痙攣，為及時(shí)應(yīng)對(duì)這種突發(fā)狀況，洗手護(hù)士應(yīng)提前準(zhǔn)備好冷鹽水，發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑用冷鹽水沖洗腦部表面即可緩解。(3)術(shù)后護(hù)理。①常規(guī)護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)送患者回到病房，將患者床頭抬高10°～30°，防止顱內(nèi)壓升高。麻醉清醒8 h后囑咐患者少量飲水，次日進(jìn)行流質(zhì)飲食。對(duì)患者行吸氧、心電監(jiān)護(hù)、口腔等常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者切口引流液流速、顏色等。②病情觀察與護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的動(dòng)態(tài)變化，尤其是瞳孔的觀察尤為重要，部分腫瘤發(fā)生腦疝的類型是小腦幕切跡疝，發(fā)現(xiàn)瞳孔異常時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。持續(xù)心電監(jiān)測，觀察血氧飽和度，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，并持續(xù)吸氧。觀察患者肢體活動(dòng)度，設(shè)專人守護(hù)。③傷口及引流管的觀察和護(hù)理：嚴(yán)密觀察切口處有無出血滲液情況，隨時(shí)保持引流管通暢，防止引流管扭曲折疊并妥善固定，防止脫離，仔細(xì)觀察引流液的顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)于患者術(shù)后清醒后與其進(jìn)行簡單交流，及時(shí)告訴患者手術(shù)成功的消息，讓患者不良情緒得以緩解、消除。⑤并發(fā)癥護(hù)理：確?；颊吆粑〞?；隔4 h測量患者體溫，為患者進(jìn)行嚴(yán)格的口腔護(hù)理，叮囑患者多喝水，確保不出現(xiàn)高熱情況，高度關(guān)注患者頭部引流情況。發(fā)熱的護(hù)理：血性腦脊液可刺激腦組織，引起腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，引起術(shù)后發(fā)熱。當(dāng)患者發(fā)熱時(shí)應(yīng)給予溫水擦浴、雙腋下夾冰塊等物理降溫，如效果欠佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2 mL肌肉注射，配合乙醇擦浴，按時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，醫(yī)生在為患者行腰椎穿刺術(shù)時(shí)，同時(shí)給予鞘內(nèi)注射適量抗菌藥物。運(yùn)動(dòng)性失語的護(hù)理：若患者術(shù)后伴有運(yùn)動(dòng)性失語，語言表達(dá)困難，伴語言缺失時(shí)，護(hù)士應(yīng)多與患者講話，讓患者盡量用語言表達(dá)自己的心理需求。先做好口型發(fā)音示范，指導(dǎo)先發(fā)容易發(fā)音的字，或用咳嗽、吹紙的方法誘導(dǎo)發(fā)音，然后讓患者講單字。待患者能清楚地說出單字時(shí)，再說雙音詞，最后指導(dǎo)患者學(xué)講短語、短句及長句。在患者發(fā)音時(shí)，讓其通過鏡子觀察自己發(fā)音時(shí)的口型，糾正發(fā)音時(shí)的錯(cuò)誤或通過錄音機(jī)將自己的發(fā)音與正確的發(fā)音進(jìn)行比較并糾正。癲癇的預(yù)防：有效預(yù)防和控制癲癇可避免加重腦水腫，定時(shí)定量予以丙戊酸鈉胃內(nèi)注入，向患者家屬進(jìn)行健康宣教，不得自行減藥或停藥，這樣才能有效控制發(fā)作，若發(fā)作已完全控制，減藥時(shí)要逐漸減量，不可驟停。

1.3.2對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。確保病房干凈、衛(wèi)生、通風(fēng)、安靜，叮囑患者要多飲水、臥床休息，少量多餐，飲食以清淡、易消化食物為主。根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕謴?fù)性訓(xùn)練，向其講解疾病恢復(fù)相關(guān)知識(shí)。

1.4觀察指標(biāo) (1)采用漢密爾頓量表(HAMA)、常識(shí)-記憶力-注意力測驗(yàn)法(IMCT)及日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel指數(shù))于護(hù)理前后評(píng)定患者焦慮情緒、認(rèn)知能力及生活質(zhì)量，HAMA分界值為14分，分值越高表示焦慮越嚴(yán)重，超過21分，肯定有明顯的焦慮[8]；IMCT總分為36分，分值越高表示認(rèn)知能力越強(qiáng)[9]；Barthel指數(shù)記分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越佳[10]。(2)對(duì)研究對(duì)象滿意度進(jìn)行調(diào)查，采用醫(yī)院自制的滿意度量表完成，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象高熱、切口感染、癲癇等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者HAMA、IMCT評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 見表2。兩組患者護(hù)理前HAMA、IMCT評(píng)分及Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者護(hù)理后HAMA評(píng)分均低于護(hù)理前，Barthel指數(shù)均高于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者護(hù)理后HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，IMCT評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.693、7.878、8.807，P<0.05)。

表2 兩組患者HAMA、IMCT評(píng)分及Barthel指數(shù)比較分)

2.2兩組患者護(hù)理滿意度及并發(fā)癥比較 見表3。觀察組患者護(hù)理滿意度(97.50%)明顯高于對(duì)照組(82.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(2.50%)明顯低于對(duì)照組(15.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.914，P=0.048)。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

額葉膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤，額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)本病的主要治療手段，但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，術(shù)后患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)模糊等現(xiàn)象[11-12]。

手術(shù)切除是臨床上治療腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的主要手段，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、肢體功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在手術(shù)期間需要做好護(hù)理指導(dǎo)[13]。常規(guī)護(hù)理是以疾病護(hù)理為中心，缺乏全面、系統(tǒng)、高質(zhì)量的綜合性護(hù)理方案，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量不高、患者滿意度較低，容易發(fā)生護(hù)患糾紛[14]。孫蔚宇等[15]研究表明，對(duì)全身麻醉術(shù)中喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者采取標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程后，可明顯提升護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果表明，觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者護(hù)理后HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，IMCT評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：腦膠質(zhì)瘤是一種病情嚴(yán)重且復(fù)雜的疾病，手術(shù)難度較大，創(chuàng)傷較嚴(yán)重，對(duì)患者身心均會(huì)造成較大創(chuàng)傷。喚醒麻醉下行膠質(zhì)瘤切除術(shù)是一個(gè)過程復(fù)雜、難度較高的手術(shù)，其喚醒再麻醉過程是手術(shù)的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，患者功能區(qū)域的判斷、喚醒初期的躁動(dòng)及再次麻醉所出現(xiàn)的各種問題都是護(hù)理中必須要面對(duì)和解決的。術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者采取積極的護(hù)理措施，可有效提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后。只有提高護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，熟練手術(shù)過程和設(shè)備的應(yīng)用，加強(qiáng)與醫(yī)生、麻醉師之間的配合，妥善處理術(shù)中出現(xiàn)的各種突發(fā)狀況，才能提高手術(shù)成功率，達(dá)到手術(shù)預(yù)期目標(biāo)。針對(duì)術(shù)中喚醒及膠質(zhì)瘤疾病特征制訂相關(guān)的護(hù)理措施，能夠減少手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。本研究分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后著手制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，術(shù)前護(hù)理中做好常規(guī)護(hù)理，詳細(xì)了解患者情況，并給予相應(yīng)處理；做好病情觀察，為手術(shù)的順利實(shí)施提供保障；給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持，為術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)在于術(shù)中患者體位的護(hù)理，為喚醒提供有力保障；喚醒過程中應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防，適當(dāng)給予必要的心理支持，使患者不良情緒得以緩解、消除。

綜上所述，對(duì)全身麻醉術(shù)中喚醒狀態(tài)下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者采取標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，可明顯改善患者焦慮情緒、認(rèn)知能力及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度，可在臨床推廣應(yīng)用。