2型糖尿病患者趾臂指數(shù)與頸動脈及下肢動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性研究

唐旖陽，周海成，朱雅琳，邢 倩，巴 穎，楊 郁△，杜建玲

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.超聲二科，遼寧大連 116011

我國成人糖尿病(DM)患病率已達(dá)11%左右[1]，DM所造成的并發(fā)癥對人類健康和社會發(fā)展的威脅越來越大。周圍動脈疾病(PAD)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥。PAD的主要臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、缺血性靜息痛、足部潰瘍及壞疽，嚴(yán)重PAD需要截肢治療[2]。常規(guī)的檢查方法包括核磁共振血管成像(MRA)、電子斷層掃描成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、踝臂指數(shù)(ABI)檢查等。趾臂指數(shù)(TBI)是趾動脈收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值，是PAD足趾部小動脈病變的指標(biāo)之一[3]。動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚是動脈粥樣硬化(AS)的早期形態(tài)學(xué)改變，是全身AS的早期標(biāo)志物[4-5]。本研究測定2型糖尿病(T2DM)患者TBI和頸、股、腘動脈IMT，分析TBI與IMT的相關(guān)性及TBI降低的危險因素，為TBI早期檢測PAD提供客觀證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2015年6月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的292例T2DM患者作為研究對象，DM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、嚴(yán)重感染、傳染性疾病、動脈栓塞及肢體功能障礙等患者除外。

1.2儀器與試劑 采用日立全自動生化分析儀(7600-020ISE)檢測空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用Afinion AS100全自動特種蛋白干式免疫散射色譜分析儀，以離子交換高效液相色譜法檢測；采用Canon CR-2免散瞳數(shù)字眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底照相；采用激光多普勒血流儀PF457探頭測量TBI；采用高分辨率多功能彩色多普勒超聲診斷儀(ALT-HDI5000型，探頭頻率5.0～12.0 Hz)測定頸、股、腘動脈IMT。

1.3方法 詢問入組患者DM病程、有無吸煙飲酒史等，測量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓。采集清晨空腹血標(biāo)本檢測FPG、SUA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c水平；采集患者中段尿標(biāo)本檢測尿清蛋白/肌酐(ACR)或尿蛋白定量，尿蛋白半定量-～+以下查3次ACR取平均值；尿蛋白半定量++～++++，測3次24 h尿蛋白定量取平均值。糖尿病腎病(DN)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACR≥300 mg/g或24 h尿蛋白定量≥150 mg，其他原因?qū)е碌牡鞍啄虺狻；颊呔M(jìn)行眼底照相及眼底檢查，根據(jù)眼底照相結(jié)果和(或)眼科醫(yī)生眼底鏡檢查確診是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年由美國眼科協(xié)會制定的《糖尿病視網(wǎng)膜病變指南》[6]?；颊咂脚P，將袖帶纏于拇趾，采用激光多普勒血流儀PF457探頭黏附于拇趾腹側(cè)面皮膚。加壓手泵超過200 mm Hg，電腦程序自動控制減壓，報告趾動脈壓，連續(xù)測量3次取平均值。TBI是趾動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。根據(jù)2011年ACCF/AHA標(biāo)準(zhǔn)，TBI<0.7提示下肢肢端缺血，認(rèn)為TBI降低[7]，提示可能患有PAD。本研究將TBI<0.7納入TBI降低組(83例)；TBI≥0.7納入TBI正常組(209例)。采用高分辨率多功能彩色多普勒超聲診斷儀(ALT-HDI5000型，探頭頻率5.0～12.0 Hz)測定頸、股、腘動脈IMT，取內(nèi)中膜最厚處進(jìn)行測量，IMT取左右兩側(cè)最大內(nèi)中膜厚度的平均值。其中頸部及下肢任一部位IMT≥1.0 mm可診斷為AS。

2 結(jié) 果

2.1TBI與IMT的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析TBI與頸、股、腘動脈IMT的相關(guān)性，結(jié)果顯示，TBI與頸、股、腘動脈IMT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.001)，見圖1、圖2、圖3。

圖1 TBI與頸動脈IMT線性回歸分析

圖2 TBI與股動脈IMT線性回歸分析

圖3 TBI與腘動脈IMT線性回歸分析

2.2兩組患者臨床資料比較 見表1。TBI降低組與TBI正常組患者比較，年齡、DM病程、收縮壓(SBP)、DN患病人數(shù)、頸、股、腘動脈IMT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

組別nHbA1c(x±s,%)FPG(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)TG[M(95%CI),mmol/L]LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)頸動脈IMT[M(95%CI),mm]TBI正常組2099.44±2.169.08±3.385.00±1.281.67(0.50～6.05)2.89±0.921.15±0.281.20(1.00～2.36)TBI降低組839.27±2.548.65±3.454.98±1.411.64(0.74～4.93)2.90±0.951.16±0.331.45(0.90～3.17)P0.5810.3280.9030.8770.9230.796<0.001

組別n股動脈IMT[M(95%CI),mm]腘動脈IMT[M(95%CI),mm]吸煙史[n(%)]飲酒史[n(%)]DR[n(%)]DN[n(%)]TBI正常組2091.15(1.00～2.55)1.00(1.00～1.56)75(35.9)64(30.6)129(61.7)117(56.0)TBI降低組831.30(0.80～3.82)1.20(0.80～2.27)41(49.4)18(21.7)58(69.9)57(68.7)P<0.001<0.0010.3330.1250.1900.046

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)；DBP為舒張壓。

2.3TBI降低的危險因素分析 見表2。首先進(jìn)行二元單因素Logistic回歸分析，選取差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，其中包括腘動脈IMT、頸動脈IMT、股動脈IMT、吸煙史、DM病程、年齡、SBP，以是否出現(xiàn)TBI降低作為因變量，以上述變量作為協(xié)變量，行二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TBI降低的危險因素為年齡(OR=1.060、P<0.001、95%CI：1.027～1.095)、DM病程(OR=1.073、P=0.001、95%CI：1.027～1.121)、SBP(OR=1.021、P=0.018、95%CI：1.004 ～1.039)和吸煙史(OR=2.406、P=0.008、95%CI：1.251～4.626)。

2.4頸動脈粥樣硬化危險因素分析 見表3。在是否出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化與其他變量之間，采用二元單因素Logistic回歸分析得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為年齡、DM病程、體質(zhì)量、SBP、TBI。以是否出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化作為因變量，上述變量作為協(xié)變量，行二元多因素Logistic回歸分析。頸動脈粥樣硬化的危險因素為年齡(OR=1.116、P<0.001、95%CI：1.065～1.169)，DM病程、體質(zhì)量、SBP、TBI未進(jìn)入方程。

表2 TBI降低的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表3 頸動脈粥樣硬化危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

PAD的總體患病率為3%～10%[8]，DM患者與非DM患者比較，發(fā)生PAD的概率高2倍[9]。病變嚴(yán)重的PAD會出現(xiàn)下肢缺血潰瘍、足部壞疽或因此而截肢，其機(jī)制包括炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常和氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管平滑肌功能異常等[9]。60%的PAD患者患有缺血性心臟病，30%的PAD患者患有腦血管疾病[10]。通過PAD可以預(yù)測心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，及早發(fā)現(xiàn)PAD或TBI降低，進(jìn)行早期干預(yù)，可有效預(yù)防或減少心腦血管事件發(fā)生，因此，在DM患者中早期檢測PAD十分重要。

PAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，但DSA是有創(chuàng)性檢查，臨床上常常采用非侵入性檢查方法來診斷PAD。ABI檢查是臨床上診斷PAD的常用無創(chuàng)性檢查方法，相對于造影具有97%的靈敏度和100%的特異度。但DM是ABI檢測結(jié)果變異性的最大影響因素[11]，老年人和DM患者大、中動脈血管中層鈣化導(dǎo)致血管彈性變硬，可能出現(xiàn)ABI不真實升高的情況[12]，采用測量ABI評價PAD會造成漏診率增高。遠(yuǎn)端動脈鈣化發(fā)生率低，這時應(yīng)用TBI檢查診斷DM患者和老年人PAD可能更準(zhǔn)確。TEHAN等[13]研究以超聲檢查一支或多支動脈狹窄超過50%作為診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果得出，TBI<0.7診斷PAD的靈敏度為71%，特異度為78%。國外也有文獻(xiàn)報道，TBI的正常值應(yīng)≥0.7[14-15]，但僅限于少數(shù)研究報道，無確切結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，TBI降低的危險因素為年齡、DM病程、SBP和吸煙史。70歲以上人群中患病率上升到15%～20%[8]。有研究顯示，吸煙患者與不吸煙患者相比更易患PAD[16]。PEREIRA等[17]研究顯示，高血壓增加間歇性跛行的危險對于男性和女性分別為2.5倍和4.0倍，血壓越高其危險性越大。PAD在家族性高膽固醇血癥患者中比在正常血脂患者中更常見。本研究中血脂水平與TBI降低無關(guān)，原因可能與本研究未按照是否應(yīng)用調(diào)脂藥物進(jìn)一步分組，部分入組患者長期應(yīng)用調(diào)脂藥物，血脂得到了一定控制有關(guān)。

IMT是指動脈管腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離(即動脈壁內(nèi)膜與中膜厚度之和)，為無創(chuàng)、定量反映動脈結(jié)構(gòu)改變的指標(biāo)，IMT增厚是AS的早期形態(tài)學(xué)改變，是全身AS的早期標(biāo)志，是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素和預(yù)測因子[4-5]。目前已有研究證實，動脈IMT增厚與大血管病變明顯相關(guān)，頸動脈IMT增厚是全身AS的窗口[18]。本研究中TBI降低組與TBI正常組頸、股、腘動脈IMT之間均有明顯差異，進(jìn)一步分析TBI與頸、股、腘動脈IMT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.05)，間接說明TBI可能是檢測AS的重要指標(biāo)。TBI是頸動脈IMT的相關(guān)因素，但不是其獨立危險因素，分析其原因可能是：(1)樣本例數(shù)偏少，需要更大樣本量進(jìn)行研究；(2)可能需要前瞻性研究證實；(3)存在誤差；(4)頸動脈IMT增厚不能完全反映AS情況，可能需要動脈造影證實AS更為精確。

DM患者由于胰島素抵抗和高胰島素血癥，通過自身生長刺激作用或者是刺激其他生長因子，從而誘導(dǎo)動脈平滑肌細(xì)胞增殖，引起動脈壁增厚，使成纖維細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞中脂質(zhì)合成增加，同時損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，最后導(dǎo)致內(nèi)皮抗血栓形成的能力減弱，易發(fā)生栓塞和硬化[19]。遠(yuǎn)端小血管平滑肌與近端血管相比，肌層薄，管腔直徑細(xì)，血供少，血流慢，當(dāng)這些遠(yuǎn)端小血管發(fā)生病變時，局部癥狀更明顯。TBI是較為敏感的指標(biāo)，可能能夠更好地反映DM遠(yuǎn)端血管的病變及與AS的相關(guān)性。因此，在DM患者中早期檢測TBI，對于早發(fā)現(xiàn)、早防治、早干預(yù)PAD，降低DM患者發(fā)生PAD的風(fēng)險是十分必要的。并且TBI檢查具有簡單易行、與DSA相比有價格低廉及無創(chuàng)性的優(yōu)點，但在我國TBI的臨床應(yīng)用并未得到普及和重視，相信未來這一檢測技術(shù)可在DM大血管病變的預(yù)測及診斷領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。