3D打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體治療脛骨近端Campanacci I、II級(jí)骨巨細(xì)胞瘤的早期療效評(píng)估*

虎鑫 何梅 閔理 盧敏勛 張瑀琦 周勇 羅翼 屠重棋

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1.骨科，2.手術(shù)室，成都 610041）

骨巨細(xì)胞瘤是一種以手術(shù)治療為主的骨原發(fā)交界性腫瘤，脛骨近端發(fā)病率約占全身骨巨細(xì)胞瘤的20%[1,2]。目前手術(shù)方案基本根據(jù)Campanacci 分級(jí)確定，Ⅲ級(jí)患者多采用廣泛切除，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者多采用病灶內(nèi)刮除聯(lián)合各種輔助處理[2-8]。

對(duì)于脛骨近端Campanacci Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，腫瘤多侵襲軟骨下骨區(qū)域，而文獻(xiàn)顯示軟骨下骨對(duì)于維持正常的關(guān)節(jié)面及其功能有重要作用[9,10-16]。手術(shù)重點(diǎn)除瘤腔處理外，如何進(jìn)行保護(hù)軟骨下骨與關(guān)節(jié)面前提下的瘤性骨缺損填充及輔助固定也是研究重點(diǎn)。單純骨水泥填充1979年首次應(yīng)用于脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤患者，其優(yōu)勢(shì)主要有：①塑形性好，能較好填充瘤性骨缺損；②硬化過(guò)程中釋放高熱，有一定腫瘤滅活作用；③機(jī)械強(qiáng)度高、易識(shí)別復(fù)發(fā)。故成為目前瘤腔填充的首選方案[17,18]，但骨水泥仍有其不足之處：①釋放高熱可造成軟骨下骨醫(yī)源性損傷[1,19-21]；②缺乏骨誘導(dǎo)性和傳導(dǎo)性，彈性模量差異易造成宿主骨損傷；③與宿主骨存在間隙，兩者無(wú)法生物融合。單純植骨填充以異體骨或自體骨常見(jiàn)，但異體骨來(lái)源有限、并發(fā)癥多，而自體骨缺乏足夠力學(xué)強(qiáng)度[22,23]。隨著對(duì)植骨及骨水泥填充的認(rèn)識(shí)不斷加深，關(guān)節(jié)軟骨下自體骨植骨加骨水泥填充逐漸成為當(dāng)前治療首選，但骨水泥的弊端仍然存在[24]。另外，對(duì)于病骨最大破壞橫截面達(dá)50%～80%或受累關(guān)節(jié)面達(dá)25%～50%時(shí)還需加用內(nèi)固定[3]。目前以接骨板螺釘內(nèi)固定最多見(jiàn)，但該固定方式為點(diǎn)支撐，缺乏平面支撐的穩(wěn)定性；螺釘通過(guò)軟骨下植骨區(qū)域可造成影響；接骨板置于骨面外增加軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

為此，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科首次設(shè)計(jì)了3D 打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體，并聯(lián)合軟骨下植骨，運(yùn)用于脛骨近端CampanacciⅠ、Ⅱ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤患者病灶內(nèi)刮除術(shù)后的瘤性骨缺損重建，以期解決軟骨下植骨的平面支撐促進(jìn)骨愈合的問(wèn)題，同時(shí)改善移植骨、宿主骨在假體表面的骨長(zhǎng)入，最終達(dá)到生物重建及整體承重的目的。本研究避免了熱毒效應(yīng)造成的醫(yī)源性損傷；克服了骨水泥無(wú)法與宿主骨及植入骨生物融合的缺陷。本文將就該假體的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)、手術(shù)要點(diǎn)及早期療效進(jìn)行介紹和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理活檢確診脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤；②在我院接受脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤刮除滅活聯(lián)合3D 打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體重建術(shù)；③有完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法接受3D 打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體植入重建的患者；②合并其他嚴(yán)重疾病或全身評(píng)估不能耐受手術(shù)者；③對(duì)金屬植入物過(guò)敏者；④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑤患側(cè)肢體肌肉力量嚴(yán)重減退者；⑥心理或精神障礙不能配合治療者；⑦患側(cè)下肢其他關(guān)節(jié)（髖、踝）存在明顯功能受損影響下肢功能評(píng)估者；⑧隨訪資料不完整者。

經(jīng)上述入排標(biāo)準(zhǔn)篩查，選取2016 年1 月至2019年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科采用3D打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體聯(lián)合自體骨及人工骨植骨治療Cam?panacciⅠ、Ⅱ級(jí)的6例脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤患者。其中男4 例，女2 例，年齡26～48 歲，平均（35.5±8.4）歲。所有患者均為初治患者，術(shù)前病理明確診斷，術(shù)前未使用狄諾塞麥等藥物治療。根據(jù)Campanacci 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，5 例患者為Campanacci Ⅱ級(jí)，1 例患者為Cam?panacci Ⅰ級(jí)。病變均主要累及脛骨近端外側(cè)（表1）。

所有患者術(shù)前完善X線片、脛骨CT三維掃描、胸部CT薄層掃描、小腿MRI及全身骨掃描。第一、評(píng)估病變范圍、病變周圍骨質(zhì)情況及肺部的情況；第二、評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛及功能狀況，以VAS疼痛量表（0分表示無(wú)疼痛，10分表示劇烈疼痛）評(píng)價(jià)患肢休息時(shí)的疼痛程度，記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使用1993年美國(guó)骨腫瘤協(xié)會(huì)（Musculoskeletal Tumor Society,MSTS）下肢功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能[25]；第三、評(píng)估受損軟骨下骨的范圍比例和殘留的軟骨下骨層厚度。根據(jù)Chen[26]描述的結(jié)果來(lái)計(jì)算軟骨下骨受損范圍比例，即正位X線片上軟骨下骨受累長(zhǎng)徑（a）與脛骨平臺(tái)寬度一半（A）的比值×側(cè)位X線片上軟骨下骨受累前后徑（b）與脛骨平臺(tái)前后徑長(zhǎng)度（B）的比值（圖1）。影像學(xué)上將關(guān)節(jié)面到達(dá)最近的腫瘤切緣的最短距離定義為殘留的軟骨下骨層厚度，利用三維CT平掃測(cè)量此距離。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 假體的設(shè)計(jì)和鍛造

所有假體由四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科屠重棋教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)，北京通州區(qū)春立公司生產(chǎn)鍛造。

表1 患者信息及病變基本情況

圖1 正側(cè)位X線片示軟骨下骨受損范圍比例計(jì)算方法

具體設(shè)計(jì)流程：首先將脛骨三維CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics V17.0 軟件（Materialise Corp.，Belgium）中，以分析和評(píng)估腫瘤破壞形成瘤腔的大小和形狀。使用Solidworks 2016 軟件（Dassault Systemes，F(xiàn)rance）創(chuàng)建假體原型。

假體設(shè)計(jì)要點(diǎn)：①假體主體分為可組裝的兩部分，包括厚度為10 mm的截橢圓錐形承重板（圖2）和截頭方錐形支撐體（圖3）；②承重板設(shè)計(jì)，與病變刮除后骨缺損大小基本一致，避免在骨皮質(zhì)薄弱處過(guò)分接近，厚度10 mm，承重板下方設(shè)計(jì)倒梯形導(dǎo)軌用于支撐體連接；③支撐體設(shè)計(jì)，外形為類倒梯形，頂部設(shè)計(jì)倒梯形滑動(dòng)條與承重接觸面導(dǎo)軌緊密連接。長(zhǎng)度依據(jù)瘤性骨缺損深度設(shè)計(jì)，高度依據(jù)瘤性骨缺損大小、軟骨下植骨10 mm及承重板厚度10 mm三者綜合設(shè)計(jì)，寬度由下至上9 mm漸變至15 mm，支撐體側(cè)方設(shè)計(jì)均勻分布的3枚直徑6.5 mm螺釘孔；④整個(gè)假體表面仿骨小梁多孔結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，500 μm孔徑、70%孔隙率作為承重板的多孔結(jié)構(gòu)參數(shù)，400 μm孔徑、55%孔隙率作為支撐體的多孔結(jié)構(gòu)參數(shù)。為了確保設(shè)計(jì)的假體與脛骨近端的腫瘤空腔匹配滿意，借助計(jì)算機(jī)模擬假體植入使假體的大小和形狀達(dá)到最佳。

圖2 3D打印假體承重板模型

圖3 3D打印假體支撐體模型

應(yīng)用電子束熔煉技術(shù)（ARCAM Q10，瑞典），以鈦?zhàn)鳛榛静牧希懺旒袤w（圖4）。

1.3 手術(shù)方案

所有患者均由同一醫(yī)師主刀完成。全身麻醉下經(jīng)由脛骨近端外側(cè)入路暴露脛骨近端外側(cè)骨面，暴露過(guò)程中注意保護(hù)髕韌帶止點(diǎn)。按術(shù)前設(shè)計(jì)要求，在保護(hù)周邊軟組織情況下，在脛骨近端外側(cè)骨面開(kāi)窗，開(kāi)窗寬度應(yīng)能容納承重板的植入，開(kāi)窗長(zhǎng)度應(yīng)嚴(yán)格限制，盡量小于10 mm 植骨+承重板厚度+支撐體長(zhǎng)度。使用刮匙刮除腫瘤組織。使用高速磨鉆打磨瘤腔壁，打磨至正常松質(zhì)骨1 cm，皮質(zhì)骨1 mm。電刀高溫灼燒瘤腔表面以完全清除腫瘤。使用苯酚、過(guò)氧化氫溶液和蒸餾水高壓脈沖沖洗槍來(lái)沖洗殘腔。

圖4 3D打印假體實(shí)物

取自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨于殘留的軟骨下骨下，髂骨表面皮質(zhì)骨用銼刀進(jìn)行魚(yú)鱗狀處理，輔以部分松質(zhì)骨及人工骨。將表面多孔設(shè)計(jì)的承重板植入殘腔中軟骨下骨植骨塊下方，根據(jù)支撐體長(zhǎng)度適當(dāng)修整骨窗下方，沿承重板下方導(dǎo)軌通過(guò)滑動(dòng)條將支撐體嵌入瘤性骨缺損內(nèi)，并固定于承重板上。檢查承重板和支撐體放置滿意后，通過(guò)支撐體上螺孔，向脛骨近端開(kāi)窗口對(duì)側(cè)完整皮質(zhì)固定3 枚6.5 mm 螺釘以增強(qiáng)假體的初始穩(wěn)定性。最后在承重板下方及支撐體周邊進(jìn)行充分自體骨及人工骨植骨。

1.4 功能鍛煉

術(shù)后1 周開(kāi)始非負(fù)重膝關(guān)節(jié)周邊肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后2周開(kāi)始非負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后前4周內(nèi)需拄雙拐無(wú)負(fù)重站立或行走。根據(jù)患者瘤體范圍以及復(fù)查情況，術(shù)后4～6 周開(kāi)始拄拐部分負(fù)重，之后逐漸過(guò)渡到全身負(fù)重。

1.5 隨訪及功能評(píng)估

所有患者術(shù)后第1、2、3、6、9、12個(gè)月及此后每半年門(mén)診隨訪。每次隨訪時(shí)，VAS量表評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛；MSTS 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能；X 線片、CT 及斷層融合成像技術(shù)（Tomosynthesis-Shimadzu metal artefact reduction technology,T-SMART）檢查，影像評(píng)估退行性病變、軟骨下骨層的厚度、宿主骨與自體植骨愈合情況、自體植骨及宿主骨在假體表面骨長(zhǎng)入情況；評(píng)估腫瘤學(xué)結(jié)果及相關(guān)并發(fā)癥情況；記錄患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用單樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。正態(tài)分布參數(shù)和非正態(tài)分布參數(shù)分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)配對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪12～42個(gè)月，平均（27.0±11.2）個(gè)月。

2.1 手術(shù)前后患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和影像參數(shù)比較

術(shù)前患者受累側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分5～8 分，平均（5.7±1.2）分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍屈曲90°～115°，平均105.8°±8.6°，伸直均可達(dá)到0°。術(shù)前MSTS 評(píng)分18～23 分，平均（20.0±2.1）分；患者受累側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨下骨受損范圍比例36.0%～93.3%，平均61.0%±22.9%；軟骨下骨層厚度1～2 mm，平均（1.5±0.5）mm。末次隨訪時(shí)，患者受累側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分均為0 分，較術(shù)前顯著改善（P＜0.001）。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍屈曲110°～135°，平均121.7°±8.2°，較術(shù)前改善（P＜0.001），伸直均可達(dá)到0°，與術(shù)前無(wú)明顯差異。MSTS評(píng)分28～30 分,平均（29.2±1.0）分，較術(shù)前改善（P＜0.001）。軟骨下骨層厚度10.0～11.5 mm，平均（10.7±0.6）mm，較術(shù)前改善（P＜0.001）。

2.2 患者植骨愈合情況

所有患者軟骨下植骨與宿主骨均愈合，愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均（4.0±0.6）個(gè)月。由于假體表面骨長(zhǎng)入潛能與假體力學(xué)性能的相關(guān)性，整個(gè)3D 打印假體采用仿骨小梁多孔結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，從而利于移植骨和宿主骨的長(zhǎng)入，所有患者假體表面骨長(zhǎng)入良好，約在術(shù)后3～4個(gè)月，平均（3.5±0.5）個(gè)月（表2）。

2.3 腫瘤學(xué)預(yù)后及并發(fā)癥

隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性改變。未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的骨折或塌陷。未發(fā)生局部復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移。影像學(xué)提示假體與脛骨固定良好，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的征象，包括假體斷裂和脫位。典型病例見(jiàn)圖5、6。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)骨水泥填充缺乏對(duì)脛骨近端軟骨下骨保護(hù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)生物重建

脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤的治療，主要是局部復(fù)發(fā)率控制與膝關(guān)節(jié)功能保護(hù)或恢復(fù)兩者之間的平衡。對(duì)于脛骨近端Campanacci Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤，保留關(guān)節(jié)面的治療仍然是首選方法。

骨巨細(xì)胞瘤常累及長(zhǎng)骨骨端，因此絕大部分骨巨細(xì)胞瘤對(duì)關(guān)節(jié)軟骨下骨侵襲嚴(yán)重。以往研究顯示56%的骨巨細(xì)胞瘤可侵襲軟骨下骨至關(guān)節(jié)面下3 mm以內(nèi)，尤其是在下肢長(zhǎng)骨骨巨細(xì)胞瘤病例中，約84%患者存在軟骨下骨侵襲[9,10]。對(duì)于下肢長(zhǎng)骨，軟骨下骨被認(rèn)為是維持關(guān)節(jié)面承重的重要基礎(chǔ)，軟骨下骨層的厚度越薄，關(guān)節(jié)面減震能力越差[9,11-13]。多項(xiàng)研究表明軟骨下骨厚度不足將增加膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面退行性變、畸形、骨折甚至塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。根據(jù)Abdelrah?man等[16]的研究，骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后膝關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生率在軟骨下骨厚度小于10 mm 的患者組是軟骨下骨厚度超過(guò)10 mm 患者組的2.5 倍。因此，考慮到下肢長(zhǎng)骨骨巨細(xì)胞瘤患者的年齡及活動(dòng)量需求，在控制腫瘤的情況下，保護(hù)并重建適當(dāng)厚度的軟骨下骨對(duì)于維持正常的關(guān)節(jié)面及其功能是至關(guān)重要的。

然而，通過(guò)植骨僅能達(dá)到生物重建軟骨下骨的目的。面對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的侵蝕，鄰近關(guān)節(jié)處的皮質(zhì)骨質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至骨量部分缺失，單純植骨無(wú)法獲得下肢力學(xué)支撐所需的足夠強(qiáng)度。一項(xiàng)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)[27]發(fā)現(xiàn)，松質(zhì)骨填充軟骨下骨缺損的力學(xué)強(qiáng)度僅稍高于殘余空腔的力學(xué)強(qiáng)度。因此，結(jié)構(gòu)性異體骨或自體骨植骨和骨水泥填充成為臨床常用的方式。但植骨存在異體骨來(lái)源不足且并發(fā)癥多、自體骨來(lái)源不足且強(qiáng)度不足等問(wèn)題。同時(shí)骨水泥填充也存在多種弊端：①非生物重建；②無(wú)法避免對(duì)軟骨下植骨的熱毒影響；③硬化后骨水泥彈性模量明顯高于周邊骨質(zhì)，以導(dǎo)致骨吸收甚至骨折；④骨水泥硬化邊可增加骨水泥和骨局部的微動(dòng)，導(dǎo)致周圍骨如軟骨下骨的進(jìn)一步破壞[1,13,19-21]。

表2 患者診治及隨訪情況

3.2 假體創(chuàng)新設(shè)計(jì)利于生物重建脛骨近端瘤性骨缺損，為骨整合提供必要條件

近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)療的需求使3D 打印技術(shù)日趨進(jìn)步，3D打印假體以其精準(zhǔn)化設(shè)計(jì)、仿骨小梁表面多孔結(jié)構(gòu)等眾多優(yōu)勢(shì)，為瘤性骨缺損的生物型修復(fù)帶來(lái)新的突破點(diǎn)。同時(shí)，3D 打印假體相較于常規(guī)假體而言，其精準(zhǔn)化設(shè)計(jì)決定了其臨床應(yīng)用時(shí)的精準(zhǔn)要求，為此，仔細(xì)的術(shù)前假體設(shè)計(jì)和手術(shù)操作必不可少。

在進(jìn)行脛骨近端3D打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體設(shè)計(jì)時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①假體對(duì)于軟骨下植骨的平面支撐作用。承重板大小與骨缺損大小基本匹配，使其對(duì)軟骨下植骨支撐力均勻分散。承重板保證一定厚度，在支撐作用時(shí)避免形變，但過(guò)厚的設(shè)計(jì)將導(dǎo)致承重板植入困難。②假體縱向初始穩(wěn)定性的獲得。支撐體與承重板以倒梯形滑動(dòng)機(jī)關(guān)設(shè)計(jì)連接緊密。支撐體高度上達(dá)承重板，下達(dá)瘤性骨缺損下界，設(shè)計(jì)過(guò)短將造成初始穩(wěn)定性下降，設(shè)計(jì)過(guò)長(zhǎng)勢(shì)必在植入時(shí)導(dǎo)致正常骨量丟失。支撐體上設(shè)計(jì)3 枚固定螺釘孔，使用6.5 mm 螺釘固定于開(kāi)窗對(duì)側(cè)骨質(zhì)條件較好的骨皮質(zhì)上。③假體表面骨長(zhǎng)入潛能與假體力學(xué)性能的相關(guān)性。整個(gè)假體采用仿骨小梁多孔結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，依據(jù)Torres-Sanchez 等[28,29]的研究結(jié)論，選擇500 μm孔徑配合70%孔隙率作為承重板的多孔結(jié)構(gòu)參數(shù)，利于移植骨與宿主骨的骨長(zhǎng)入，最終達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定；而選擇400 μm 孔徑配合55%孔隙率模擬皮質(zhì)骨作為支撐體的多孔結(jié)構(gòu)參數(shù)，為骨長(zhǎng)入提供條件的同時(shí)，提高支撐體的力學(xué)性能；④假體植入的便捷性及被包容性。假體主體結(jié)構(gòu)分部設(shè)計(jì)，承重板下方設(shè)計(jì)凹型導(dǎo)軌，支撐體上方設(shè)計(jì)凸出滑動(dòng)條，兩者采用滑入式固定。假體完全包含于宿主脛骨近端，不影響周邊軟組織。

圖5 患者1，男，42歲，左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤（Campanacci Ⅱ級(jí)）

圖6 患者3，女，26歲，左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤（Campanacci Ⅱ級(jí)）

3.3 注重術(shù)前手術(shù)模擬與實(shí)際手術(shù)操作以實(shí)現(xiàn)脛骨近端瘤性骨缺損的生物重建

手術(shù)操作與假體設(shè)計(jì)對(duì)于患者預(yù)后同樣重要。術(shù)中需要謹(jǐn)慎處理：①開(kāi)窗位置及大小要求。根據(jù)瘤腔位置、骨質(zhì)薄弱點(diǎn)、假體植入需求，控制開(kāi)窗位置。開(kāi)窗寬度不宜過(guò)寬，以清楚直視下處理瘤腔為合適，以便承重板植入時(shí)調(diào)整開(kāi)窗寬度，開(kāi)窗長(zhǎng)度應(yīng)盡量小于10 mm植骨+承重板厚度+支撐體長(zhǎng)度，以便植入支撐體時(shí)調(diào)整開(kāi)窗長(zhǎng)度。②結(jié)構(gòu)性自體髂骨植骨及假體周邊植骨的要求。整塊骨塊大小應(yīng)與植骨面幾乎大小一致。骨皮質(zhì)有一定機(jī)械強(qiáng)度，但易阻隔假體表面骨長(zhǎng)入及其與宿主骨的愈合，因此應(yīng)保留骨皮質(zhì)的情況下用銼刀進(jìn)行髂骨表面皮質(zhì)骨魚(yú)鱗狀處理。同時(shí)，考慮到髂骨塊帶有一定弧度，為了更好的重建軟骨下骨保護(hù)關(guān)節(jié)面，建議髂骨塊凸面向上，并在髂骨塊周邊植入松質(zhì)骨或人工骨，避免植骨量不足。在骨水泥填充方案中，由于骨水泥具備較好塑形性，可較為方便地填充各種形態(tài)的瘤腔，盡管3D 打印支撐假體不具備任意塑形性，通過(guò)精確的定制化3D 打印假體設(shè)計(jì)，術(shù)前手術(shù)模擬植入，以及術(shù)中的精細(xì)操作，能夠完成假體的按計(jì)劃植入，并在植入支撐假體后，通過(guò)在支撐假體周邊的間隙進(jìn)行自體骨及人工骨植骨以填充瘤腔，最終植骨與宿主骨在假體表面骨長(zhǎng)入良好，宿主骨-植入骨-支撐假體融為一體。③假體植入的要求。假體應(yīng)分部分植入，首先植入承重板，為了保存宿主骨的皮質(zhì)骨骨量，避免開(kāi)窗過(guò)大，承重板植入時(shí)可選擇旋轉(zhuǎn)放入骨缺損腔的形式。承重板植入后，應(yīng)通過(guò)面狀接觸擊打夯實(shí)軟骨下植骨間隙。其次在植入支撐體前，應(yīng)測(cè)量支撐體長(zhǎng)度與殘余開(kāi)窗長(zhǎng)度的關(guān)系，可適當(dāng)按照支撐體寬度咬掉骨缺損遠(yuǎn)端部分皮質(zhì)骨后植入支撐體，使支撐體的初始穩(wěn)定性不僅依靠螺釘，也可依靠皮質(zhì)骨，以獲取最大初始穩(wěn)定性。

通過(guò)精確的術(shù)前設(shè)計(jì)及仔細(xì)的術(shù)中操作，4例患者術(shù)后均達(dá)到軟骨下植骨充分、假體植入位置良好、假體初始穩(wěn)定性佳。在隨訪過(guò)程中，所有患者軟骨下植骨愈合良好，假體表面骨長(zhǎng)入正常，假體、植骨、宿主骨之間緊密融合，一體化結(jié)構(gòu)對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐及保護(hù)作用顯著。

本研究主要的局限性在于：①作為短期回顧性隨訪病例研究，隨時(shí)間推移可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥和問(wèn)題；且由于病例數(shù)較小，難以根據(jù)患者術(shù)前軟骨下骨受損范圍和疾病進(jìn)程的差異進(jìn)行對(duì)照研究。②未涉及生物力學(xué)分析，有待后續(xù)研究借助有限元分析等方法進(jìn)行改善。為此，我們將投入更多的研究和工作，繼續(xù)對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，從而更為準(zhǔn)確印證該假體與宿主骨之間骨整合及其長(zhǎng)期生物穩(wěn)定性的相關(guān)性。

綜上所述，3D打印多孔結(jié)構(gòu)金屬支撐假體是脛骨近端Campanacci Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤患者瘤性骨缺損的精準(zhǔn)重建方案。符合要求的自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨、仿骨小梁多孔表面設(shè)計(jì)的承重板和支撐體、假體部件之間緊密與穩(wěn)定的滑動(dòng)連接及手術(shù)操作的精細(xì)化使該重建方式達(dá)到了良好的生物整合下的生物力學(xué)支撐，在填充骨缺損的同時(shí)保護(hù)軟骨下骨區(qū)域，避免軟骨下骨和關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步破壞。當(dāng)然，我們還應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，觀察該假體的臨床長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，明確該假體臨床適應(yīng)證，改良假體設(shè)計(jì)，為3D打印假體在長(zhǎng)骨骨巨細(xì)胞瘤的應(yīng)用打開(kāi)更廣闊的天地。