人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期生活質(zhì)量及功能恢復(fù)的調(diào)查分析*

李冰冰 覃穎 張艷 劉中砥 蘆浩 徐海林

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，創(chuàng)傷救治中心，北京 100044）

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種由創(chuàng)傷、炎性關(guān)節(jié)病、感染等多種因素引起的廣泛關(guān)節(jié)軟骨損傷退行性病變，其中以創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)。踝關(guān)節(jié)炎早期主要癥狀為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，終末期踝關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、持續(xù)疼痛、功能受限甚至喪失。雖然踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率低于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，但其癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響幾乎與髖關(guān)節(jié)炎相同，甚至超過(guò)了膝關(guān)節(jié)炎[1,2]。手術(shù)治療是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的主要方式，包括踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total ankle arthroplasty,TAA）[3]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)通過(guò)犧牲關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可有效減輕疼痛、糾正畸形、穩(wěn)定關(guān)節(jié)，但術(shù)后也存在一定的弊端，如切口感染、融合不良、畸形等。TAA 自20世紀(jì)70年代由Demottaz等[4]提出后，初期應(yīng)用時(shí)由于假體、手術(shù)方式等不成熟，手術(shù)失敗率較高，但隨著假體材料和手術(shù)方式不斷更新，TAA 的成功率得到大幅提高，在消除疼痛、增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、重建關(guān)節(jié)功能等方面也取得了較理想的效果[5]，作為終末期踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的替代治療方法，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被廣泛接受[6-10]。有學(xué)者[11,12]對(duì)TAA 治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的效果進(jìn)行隨訪，結(jié)果滿意。我科采用INBONE假體治療終末期踝關(guān)節(jié)炎12 例，并進(jìn)行早期的生活質(zhì)量及功能恢復(fù)的調(diào)查隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2016 年12 月至2018 年11 月收治因各種原因?qū)е碌慕K末期踝關(guān)節(jié)炎行TAA手術(shù)治療的患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期踝關(guān)節(jié)炎，Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期3期；②行人工全踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，假體類型INBONE 假體（美國(guó)Wright Medical 公司）；③隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月；④自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差或伴有精神心理障礙者；②合并有慢性疼痛疾病者；③隨訪期間患足發(fā)生非手術(shù)原因引起的其他足部疾病者；④嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形（脛骨距骨角＞20°），角度根據(jù)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)X線片測(cè)量。

根據(jù)上述入選排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入觀察組12 例患者，其中男7 例，女5 例；年齡36～79 歲，平均（52.4±7.3）歲；已婚12 例；文化程度：小學(xué)1 例，初中或中專3 例，高中或大專5 例，本科及以上3 例；病程為5～20 年，平均（10.4±11.1）年；Morrey-Wiedeman 關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期均為3期，12例患者中有7例合并內(nèi)翻性關(guān)節(jié)炎，脛骨距骨角為5°～15°，平均8.2°±2.0°。12 例患者均得到全程隨訪，隨訪時(shí)間15～27 個(gè)月，平均（17.4±5.1）個(gè)月，隨訪期間未發(fā)生無(wú)假體松動(dòng)及踝關(guān)節(jié)力線異常等并發(fā)癥。

選擇北京市某社區(qū)健康人群30 位作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲，交流無(wú)障礙，身體健康，自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響生活質(zhì)量的軀體、精神疾病者；有慢性疾病者；妊娠者。

根據(jù)上述入選排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入對(duì)照組30人，其中，男17例，女13例；年齡29～72歲，平均（47.8±9.4）歲；已婚24例；未婚6例；文化程度小學(xué)2例，初中或中專9 例，高中或大專12 例，本科及以上7 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

本研究獲得北京大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法：采用問(wèn)卷調(diào)查法。獲得研究對(duì)象的知情同意后，由研究者本人對(duì)TAA患者在術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查（包括一般資料、AO?FAS、VAS、SF-36）及臨床和影像學(xué)評(píng)估。對(duì)30 名健康人進(jìn)行SF-36的問(wèn)卷調(diào)查。使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，以保證調(diào)查結(jié)果的一致性。調(diào)查中進(jìn)行充分講解，年紀(jì)較大、文化水平低的對(duì)象，由調(diào)查者詢問(wèn)并幫助其填寫，填寫后現(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷54份，回收有效問(wèn)卷54份，回收率為100%。

1.2.2 調(diào)查工具：調(diào)查問(wèn)卷包括：①一般資料調(diào)查：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等項(xiàng)目；②踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO?FAS）踝-后足評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，范圍包括功能、自主支撐、步態(tài)、前后活動(dòng)、疼痛等，總分為100 分，優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。③生活質(zhì)量量表：采用普適性的中文版生活質(zhì)量測(cè)量工具健康狀況問(wèn)卷（short form 36 health survey questionnaire,SF-36）進(jìn)行測(cè)定，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度。每個(gè)維度滿分為100分，得分越高生活質(zhì)量越好，反之越差；④視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）：使用一條長(zhǎng)10 cm的尺子，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表最痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月AOFAS及VAS比較

觀察組術(shù)前AOFAS 評(píng)分均為差，術(shù)后12 個(gè)月AOFAS 評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)4 人，良7 人、可1 人。將觀察組術(shù)前與術(shù)后12 個(gè)月AOFAS 及VAS 得分情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在功能恢復(fù)方面，術(shù)后12 個(gè)月AO?FAS評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）；在疼痛方面，術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05，表1）。

.

表1 觀察組術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月AOFAS及VAS評(píng)分比較（，分）

表1 觀察組術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月AOFAS及VAS評(píng)分比較（，分）

2.2 觀察組術(shù)前生活質(zhì)量各維度得分情況

將觀察組術(shù)前生活質(zhì)量各維度得分情況與對(duì)照組的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)前生活質(zhì)量各維度得分比較（，分）

表2 兩組術(shù)前生活質(zhì)量各維度得分比較（，分）

2.3 觀察組術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量各維度得分情況

將觀察組術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量各維度得分情況與對(duì)照組的生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后12 個(gè)月在生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在生理職能、一般健康狀況、精力方面低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

終末期踝關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)頑固性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，若不及時(shí)治療可嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。相關(guān)研究[13-16]顯示，全踝關(guān)節(jié)置換能夠保留踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善步態(tài)，且避免鄰近關(guān)節(jié)繼發(fā)性退行性變，效果滿意。1963年Smith成功設(shè)計(jì)第一代全踝關(guān)節(jié)假體，具代表性的有Mayo、Newton、Smith等，但由于手術(shù)中截骨量過(guò)大、忽略軟組織平衡、傷口愈合及疼痛等問(wèn)題導(dǎo)致失敗率較高，最終被踝關(guān)節(jié)融合術(shù)取代。本研究采用的INBONE假體屬于第三代全踝關(guān)節(jié)置換假體，于2005 年被美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)，2015年引入我國(guó)。該假體為固定平臺(tái)的雙組件設(shè)計(jì)假體，采用生物學(xué)固定方式，使用多元組配式模塊化的鈦金屬脛、距骨假體柄，其最大的特點(diǎn)是采用有比其他踝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)更高的骨切除精確性的髓內(nèi)校準(zhǔn)系統(tǒng)[17]。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和TAA均可治療終末期踝關(guān)節(jié)炎，但哪種術(shù)式更有益于患者尚無(wú)定論[18]，臨床一般選擇踝周軟組織平衡性好、無(wú)距骨缺血性壞死、無(wú)跟腱病變、踝穴結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、無(wú)較大骨質(zhì)缺損者行TAA[5]。

表3 觀察組術(shù)后12個(gè)月與對(duì)照組生活質(zhì)量各維度得分比較（，分）

表3 觀察組術(shù)后12個(gè)月與對(duì)照組生活質(zhì)量各維度得分比較（，分）

本研究中TAA 患者術(shù)后AOFAS 評(píng)分高于術(shù)前，術(shù)后12 個(gè)月的平均AOFAS 得分為（83.6±7.4）分，這與武勇[11]等研究結(jié)果一致，提示采用TAA治療終末期踝關(guān)節(jié)炎可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線、改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善踝關(guān)節(jié)功能和行走步態(tài)，有明顯的療效。本研究術(shù)后12 個(gè)月VAS 評(píng)分（2.6±1.7）分，低于術(shù)前。這與趙煉等［19］研究結(jié)果一致。分析原因，TAA 可有效解除終末期踝關(guān)節(jié)炎的疼痛問(wèn)題，但術(shù)后仍有輕度疼痛的可能，原因可能由于假體或襯墊摩擦或撞擊內(nèi)外踝所致。也有可能是患者術(shù)后對(duì)攣縮的韌帶、肌肉及踝關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練牽拉產(chǎn)生疼痛所致。

本結(jié)果研究顯示，TAA 患者術(shù)前在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面低于健康人群。通過(guò)觀察組術(shù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果可以看出，終末期踝關(guān)節(jié)炎患者常由于疼痛及關(guān)節(jié)功能受限而影響日常工作和生活，分析主要原因可能是患者常因踝關(guān)節(jié)持久疼痛使患者避免患側(cè)踝關(guān)節(jié)負(fù)重而出現(xiàn)步態(tài)的改變，減少甚至不敢進(jìn)行日常社交活動(dòng)，長(zhǎng)期的患肢活動(dòng)障礙會(huì)引起患肢肌肉群的萎縮，使肢體功能進(jìn)一步下降。持續(xù)的疼痛也會(huì)給患者帶來(lái)焦慮不安、煩躁憂慮等負(fù)性情緒，使患者在身體、心理、社會(huì)等方面都有較嚴(yán)重的負(fù)性影響。

TAA 患者術(shù)后12 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，其生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精神健康方面與健康人群無(wú)顯著差異。在生理職能、一般健康狀況、精力方面低于健康人群。分析原因，TAA 治療終末期踝關(guān)節(jié)炎保留了部分踝關(guān)節(jié)生理活動(dòng)度、減輕了疼痛，由此改善了患者術(shù)后社會(huì)活動(dòng)的參與情況。術(shù)后對(duì)患肢肌肉群和關(guān)節(jié)進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉和患者對(duì)疾病康復(fù)信心的增加，使患者術(shù)后12 個(gè)月時(shí)在軀體活動(dòng)、疼痛、社交活動(dòng)、精神狀況方面較術(shù)前有較大改善，逐漸接近正常人群。這與Zaidi 等［20］研究結(jié)果相似。在生理職能、一般健康狀況、精力方面低于健康人群，這可能是由于患者術(shù)前病程較長(zhǎng)、疼痛及行走活動(dòng)受限，患者在參加社交活動(dòng)和從事職業(yè)方面受到限制，精力儲(chǔ)備較差。而術(shù)后踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)需要循序漸進(jìn)的過(guò)程，因此這種長(zhǎng)久病痛折磨造成的職能限制、對(duì)自身健康狀況的認(rèn)可和疲勞程度的主觀感受使患者術(shù)后12 個(gè)月時(shí)在生理職能、一般健康狀況、精力方面尚未恢復(fù)至正常人水平。

綜上所述，TAA 治療終末期踝關(guān)節(jié)炎早期在改善患者生活質(zhì)量、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛方面效果顯著。但由于對(duì)手術(shù)醫(yī)師的治療技術(shù)要求較高、假體及手術(shù)花費(fèi)較大，只有少數(shù)家庭能承擔(dān)起手術(shù)費(fèi)用，因此我國(guó)目前行TAA 的患者還不多。本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，只能評(píng)價(jià)TAA 的早期療效，但是從一定程度上反映TAA對(duì)我國(guó)終末期踝關(guān)節(jié)炎患者的治療效果和存在的問(wèn)題，希望為臨床治療和護(hù)理提供參考。下一步將繼續(xù)隨訪探討中、遠(yuǎn)期TAA 的療效及并發(fā)癥的情況，以期進(jìn)一步提高TAA術(shù)后的恢復(fù)效果。