對(duì)吻性骨挫傷在急性前交叉韌帶斷裂中的臨床特征研究

傅德杰 郭林 楊柳

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，重慶 400038）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，而膝關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷ACL 損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但膝關(guān)節(jié)鏡檢查是有創(chuàng)的，不能作為常規(guī)使用。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可通過受傷史、查體及MRI 來診斷ACL 損傷，特別是MRI作為一種無創(chuàng)檢查，是診斷ACL損傷的重要依據(jù)，同時(shí)通過MRI 還可發(fā)現(xiàn)合并的半月板損傷、側(cè)副韌帶損傷及骨挫傷等[1]。在ACL斷裂患者的MRI影像中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)股骨外髁與外側(cè)脛骨平臺(tái)后緣的對(duì)吻性骨挫傷，并被形象的稱為“對(duì)吻征”。對(duì)吻征對(duì)于診斷ACL 損傷有提示意義，有可能作為診斷ACL 損傷的一個(gè)間接征象。但在急性ACL 斷裂人群中，對(duì)吻征的發(fā)生率如何，有何特征，鮮有報(bào)道。

Murphy 等[2]在1992 年報(bào)道了一個(gè)小樣本量（32例急性ACL斷裂）的MRI影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)許多患者股骨外髁及外側(cè)脛骨平臺(tái)出現(xiàn)了骨挫傷的信號(hào)，并推斷是股骨外髁與外側(cè)脛骨平臺(tái)撞擊所致，如果同時(shí)出現(xiàn)股骨外髁與外側(cè)脛骨平臺(tái)的挫傷，則提示ACL完全斷裂的可能性高。此后又有研究陸續(xù)報(bào)道在急性ACL 損傷時(shí)，股骨髁與脛骨平臺(tái)經(jīng)常出現(xiàn)對(duì)吻性骨挫傷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)吻性骨挫傷與ACL 斷裂密切相關(guān)[3-5]。

本研究對(duì)我中心因急性ACL斷裂行手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，收集術(shù)前MRI 資料記錄骨挫傷的情況，并統(tǒng)計(jì)性別、年齡、病程、致傷方式、身高、體重及手術(shù)信息等。研究目的：①得出急性ACL 斷裂患者發(fā)生外側(cè)間室對(duì)吻征的概率；②得出急性ACL斷裂患者性別、年齡、病程、致傷方式、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、半月板撕裂等臨床特征。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因ACL 斷裂于我中心行ACL 重建手術(shù)；②術(shù)前有患膝MRI影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自受傷至MRI檢查的時(shí)間超過60 d者；②ACL再次斷裂行手術(shù)者；③合并后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、后外側(cè)復(fù)合體損傷、骨折者；④僅有外院MRI影像學(xué)資料者。

自2016 年1 月至2019 年7 月，于我中心行初次ACL 重建患者共616 例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，225 例被納入本研究。其中男174 例（77.3%），女51例（22.7%）；年齡14～57 歲，平均（27.3±8.6）歲；病程1～60 d，平均（24.5±15.0）d；BMI 17.7～32.2 kg/m2，平均（23.9±2.9）kg/m2；179 例（79.6%）為運(yùn)動(dòng)損傷，46 例（20.4%）為非運(yùn)動(dòng)損傷；181 例（80.4%）有半月板撕裂，44例（19.6%）無半月板撕裂。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組及評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者性別、年齡、病程（自受傷至MRI 檢查的時(shí)間）、致傷方式、身高、體重及手術(shù)信息。我院MRI檢查：①設(shè)備:采用意大利百勝公司0.2T常導(dǎo)Ar?toscanC 四肢關(guān)節(jié)專用MRI 掃描系統(tǒng)，使用膝關(guān)節(jié)線圈，仰臥位，患膝自然伸直或外旋10°～15°；②掃描序列：矢狀位：SET1 WI、SET2WI 和脂肪抑制T2 FSE 序列；冠狀位：梯度回波GE-T1 WI 序列；橫斷位：TME或GE。矩陣為192 像素×168 像素，層厚和層距分別為4、0.4 mm，激勵(lì)次數(shù)1或2次。

MRI圖像分析：主要根據(jù)矢狀位圖像來記錄是否存在股骨外髁與外側(cè)脛骨平臺(tái)后緣的對(duì)吻性骨挫傷（圖1）。

根據(jù)MRI 圖像得出對(duì)吻征的發(fā)生率，并將研究對(duì)象分為對(duì)吻征陽性組與對(duì)吻征陰性組。對(duì)比兩組患者性別、年齡、病程、BMI、半月板撕裂等基本信息是否存在顯著差異。將致傷方式分為運(yùn)動(dòng)損傷及非運(yùn)動(dòng)損傷，并比較兩組間構(gòu)成比是否存在顯著差異。根據(jù)手術(shù)記錄，明確是否同時(shí)合并半月板撕裂，并比較兩組患者半月板撕裂發(fā)生率。

圖1 MRI矢狀位脂肪抑制相：股骨外髁與脛骨平臺(tái)后緣對(duì)吻性骨挫傷（箭頭所示）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)吻征陽性組與陰性組的性別、致傷方式、是否合并半月板撕裂的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩組間年齡、病程、BMI的比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料特征

根據(jù)MRI 影像，對(duì)吻征陽性患者共119 例（52.9%），對(duì)吻征陰性患者共106例（47.1%）。對(duì)吻征陽性組包含男91 例（76.5%），女28 例（23.5%）；年齡14～57歲，平均（27.1±8.7）歲；病程1～59 d，平均（22.8±13.5）d；BMI 17.7～32.2 kg/m2，平均（24.0±3.2）kg/m2；105 例為運(yùn)動(dòng)損傷（88.2%），14 例為非運(yùn)動(dòng)損傷（11.8%）；93例有半月板撕裂（78.2%），26例無半月板撕裂（21.8%）。對(duì)吻征陰性組包含男83 例（78.3%），女23 例（21.7%）；年齡15～54 歲，平均（27.5±8.6）歲；病程1～60 d，平均（26.5±16.5）d；BMI 18.4～31.0 kg/m2，平均（23.8±2.6）kg/m2；74 例為運(yùn)動(dòng)損傷（69.8%），32例為非運(yùn)動(dòng)損傷（30.2%）；88 例有半月板撕裂（83.0%），18例無半月板撕裂（17.0%）。

兩組患者年齡、病程、BMI、性別構(gòu)成、半月板撕裂情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)損傷及半月板損傷情況

對(duì)吻征陽性組患者中，運(yùn)動(dòng)損傷所占比例高于對(duì)吻征陰性組（P=0.001）。對(duì)吻征陽性組患者中，因球類運(yùn)動(dòng)（籃球、足球等）致傷者85例，其余運(yùn)動(dòng)者20例，意外受傷者14例。對(duì)吻征陰性組患者中，因球類運(yùn)動(dòng)（籃球、足球等）致傷者51例，其余運(yùn)動(dòng)者23例，意外受傷者32 例。兩組對(duì)比，對(duì)吻征陽性組中球類運(yùn)動(dòng)致傷者比例高于陰性組（P＜0.001），其余運(yùn)動(dòng)比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.352），對(duì)吻征陰性組中意外受傷比例更高（P=0.001，表2）。

對(duì)吻征陽性組患者中，有外側(cè)半月板撕裂者60例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂者14 例，內(nèi)、外側(cè)半月板同時(shí)撕裂者19例，半月板無撕裂者26例。對(duì)吻征陰性組患者中，外側(cè)半月板撕裂者37例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂者29例，內(nèi)、外側(cè)半月板同時(shí)撕裂者22 例，半月板無撕裂者18例。對(duì)吻征陽性組外側(cè)半月板撕裂患者比例高于陰性組（P=0.019），陽性組內(nèi)側(cè)半月板撕裂患者比例低于陰性組（P=0.003），內(nèi)、外側(cè)同時(shí)撕裂患者比例兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.353），半月板無撕裂患者比例兩組間無顯著差異（P=0.358，表2）。

2.3 兩組軟骨損傷情況

在對(duì)吻征陽性組的119例患者中，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)有2 例患者在股骨外髁骨挫傷對(duì)應(yīng)位置有軟骨損傷（Ⅱ～Ⅲ度），其余患者軟骨無明顯損傷。

3 討論

本研究探討了急性ACL斷裂時(shí)外側(cè)間室對(duì)吻性骨挫傷的發(fā)生率及其臨床特征。結(jié)果表明，約52.9%的急性ACL 斷裂患者M(jìn)RI 影像表現(xiàn)出對(duì)吻征，對(duì)吻征陽性組與陰性組之間年齡、性別、BMI、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并半月板撕裂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)吻征陽性組患者外側(cè)半月板損傷所占比例更高（P=0.019），且對(duì)吻征陽性組運(yùn)動(dòng)損傷更為常見（P=0.001）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組致傷方式、半月板撕裂情況比較

3.1 ACL斷裂患者對(duì)吻性骨挫傷的發(fā)生率及機(jī)制

Murphy等[2]在急性ACL斷裂患者的MRI中發(fā)現(xiàn)，股骨外髁和后外側(cè)脛骨平臺(tái)經(jīng)常出現(xiàn)異常信號(hào)，該研究共納入32 例急性ACL 斷裂患者，其中30 例（94%）患者有后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨挫傷，29例（91%）有股骨外髁骨挫傷，并由此推斷在急性膝關(guān)節(jié)損傷中，如果發(fā)現(xiàn)股骨外髁和外側(cè)脛骨平臺(tái)后緣同時(shí)出現(xiàn)骨挫傷信號(hào)，則提示ACL斷裂，其機(jī)制可能是膝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)股骨外髁與外側(cè)脛骨平臺(tái)直接發(fā)生撞擊，或者是股骨外髁部分脫位后復(fù)位時(shí)與脛骨平臺(tái)撞擊造成的。Kaplan等[3]的研究納入了100例急性ACL斷裂患者，其中56例出現(xiàn)了骨挫傷，且這些患者的外側(cè)脛骨平臺(tái)后方均存在骨挫傷，有24例是單獨(dú)骨挫傷，27例同時(shí)合并股骨外髁的骨挫傷，有4例合并內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后方的骨挫傷，還有1 例在3 個(gè)位置均存在骨挫傷，筆者認(rèn)為ACL 在膝外翻應(yīng)力作用下斷裂后導(dǎo)致脛骨平臺(tái)前移及股骨相對(duì)外旋，脛骨平臺(tái)后緣與股骨外髁中間部分發(fā)生撞擊從而造成這一獨(dú)特的對(duì)吻性骨挫傷類型，當(dāng)出現(xiàn)對(duì)吻征時(shí)應(yīng)高度懷疑ACL 斷裂。Terzidis 等[4]納入255 例膝關(guān)節(jié)急性損傷的運(yùn)動(dòng)員，發(fā)現(xiàn)71例（27.8%）有骨挫傷，其中55例是單處的骨挫傷，16 例為對(duì)吻性骨挫傷，有8 例對(duì)吻性骨挫傷與ACL 斷裂有關(guān)。Rosen 等[6]納入了75 例急性ACL斷裂患者，共64例（85%）存在骨挫傷，其中83%的骨挫傷位于外側(cè)間室，其中50%涉及股骨外髁，50%涉及外側(cè)脛骨平臺(tái)，有19例患者有不止一處骨挫傷，也就是說僅19 例（25.3%）可能發(fā)生對(duì)吻性骨挫傷。Berger等[7]近期發(fā)表的研究探討了骨髓信號(hào)異常與膝關(guān)節(jié)受傷機(jī)制的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)ACL 斷裂時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)異常的骨髓水腫信號(hào)，包括對(duì)吻性的，其受傷機(jī)制為外翻及軸移損傷。郭秦?zé)樀萚8]的研究納入了37 例急性ACL 斷裂并同時(shí)伴有骨挫傷的患者，其中20 例出現(xiàn)股骨外髁和脛骨后外側(cè)平臺(tái)的對(duì)吻性骨挫傷,但是該研究無對(duì)照組，無法確定急性ACL 斷裂出現(xiàn)對(duì)吻征的概率。

本研究連續(xù)納入了616例ACL斷裂患者，并根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出225例急性ACL斷裂的患者，其中119 例（52.9%）出現(xiàn)了對(duì)吻征，與既往文獻(xiàn)比較差異較大。但本研究的樣本量遠(yuǎn)高于既往研究，且為連續(xù)納入病例，有對(duì)照組，故具有更高的可靠性。

3.2 急性ACL斷裂人群發(fā)生對(duì)吻征的臨床特征

對(duì)吻征陽性患者共119 例（52.9%），對(duì)吻征陰性患者共106例（47.1%）。比較兩組患者的年齡、病程、BMI、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示對(duì)吻性骨挫傷與這些因素的關(guān)系并不密切。Owusu-Aky?aw等[9]根據(jù)ACL斷裂患者M(jìn)RI中的骨挫傷位置，研究了男性與女性在膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)位置是否有差異，研究結(jié)果表明男性與女性受傷機(jī)制并無顯著差異，與本研究結(jié)果一致。Sutton 等[10]的研究也表明，男女在發(fā)生ACL 斷裂的機(jī)制上無明顯差異，且術(shù)后長(zhǎng)期隨訪效果相當(dāng)。ACL斷裂經(jīng)常合并半月板損傷，而發(fā)生對(duì)吻性骨挫傷時(shí)股骨外髁相對(duì)于脛骨外旋甚至半脫位，并與脛骨后外側(cè)平臺(tái)發(fā)生撞擊，在這個(gè)過程中，半月板很可能受損，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者半月板撕裂的發(fā)生率并無顯著差異，這可能是因?yàn)榘朐掳遄鳛榭刂泼劰乔耙频拇渭?jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[11-14]，ACL 斷裂時(shí)脛骨前移同樣會(huì)造成半月板損傷。不過本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，對(duì)吻征陽性組的外側(cè)半月板撕裂患者比例高于陰性組，這與對(duì)吻征形成的機(jī)制是一致的，且外側(cè)半月板損傷程度常較重，如后根部的撕裂更多見，修復(fù)比較困難。本研究結(jié)果顯示對(duì)吻征陽性組運(yùn)動(dòng)致傷所占比例高于對(duì)吻征陰性組（P=0.001），即對(duì)吻征陽性組運(yùn)動(dòng)人群占比更高，提示在運(yùn)動(dòng)中更易出現(xiàn)膝外翻、脛骨平臺(tái)前移及股骨相對(duì)外旋形式的損傷，從而在MRI 影像中表現(xiàn)為對(duì)吻征。且進(jìn)一步分析致傷方式發(fā)現(xiàn)，球類運(yùn)動(dòng)所占比例更高，其中籃球及足球運(yùn)動(dòng)最為常見，受傷時(shí)的動(dòng)作多為跳起后落下時(shí)扭傷膝關(guān)節(jié)。

3.3 對(duì)吻性骨挫傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響

對(duì)吻性骨挫傷是股骨外髁與脛骨平臺(tái)后緣撞擊造成的，還可能合并軟骨損傷，但在本研究中，僅有2例患者在股骨外髁對(duì)應(yīng)位置有明顯軟骨損傷。究其原因，可能是脛骨平臺(tái)后緣的外側(cè)半月板后角在撞擊中起到了緩沖作用，以及軟骨本身是有彈性的，故在關(guān)節(jié)鏡下未見到明顯軟骨損傷。雖然軟骨表面未見明顯損傷，但MRI 上彌漫性的異常信號(hào)提示軟骨下骨及骨小梁均受損，故骨挫傷可能會(huì)加重ACL 斷裂患者的疼痛癥狀及影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。而且股骨與脛骨平臺(tái)的撞擊可能會(huì)導(dǎo)致半月板損傷，特別是外側(cè)半月板損傷。Ricardo 等[15]研究了ACL斷裂患者的脛股關(guān)節(jié)骨挫傷對(duì)半月板損傷的影響，他們假設(shè)骨挫傷面積越大，則半月板損傷概率越高，但研究結(jié)果提示半月板損傷情況與骨挫傷面積沒有相關(guān)性。Thomas等[16]研究了外側(cè)間室骨挫傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響，他們假設(shè)外側(cè)間室骨挫傷會(huì)導(dǎo)致患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)收程度增大，以減輕外側(cè)間室骨挫傷帶來的疼痛，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比其內(nèi)收程度并無明顯改變。Driban 等[17]研究了ACL 斷裂時(shí)骨髓水腫面積與疼痛的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者有相關(guān)性，骨髓水腫面積與疼痛程度呈正比。Johnson等[18]在ACL重建術(shù)中獲取了骨挫傷位置的軟骨和軟骨下骨進(jìn)行活檢，組織學(xué)的檢查顯示該區(qū)域的軟骨細(xì)胞出現(xiàn)退變，蛋白多糖含量下降，軟骨下骨的骨細(xì)胞出現(xiàn)壞死并出現(xiàn)空隙。Filardo 等[19]在最近發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中分析了骨挫傷對(duì)ACL 斷裂膝關(guān)節(jié)的影響，并認(rèn)為骨挫傷提示伴有更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷，并可能會(huì)加速整個(gè)關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程，但納入的文章均缺乏長(zhǎng)期隨訪。然而近期的另外一項(xiàng)研究又發(fā)現(xiàn)，骨挫傷并不會(huì)加重術(shù)前的膝關(guān)節(jié)疼痛及癥狀，所以對(duì)ACL 重建術(shù)后疼痛及康復(fù)進(jìn)程無顯著影響[20]。未來尚需要前瞻性的長(zhǎng)期隨訪研究，來進(jìn)一步明確骨挫傷的轉(zhuǎn)歸及其對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響。

3.4 本研究局限性

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，結(jié)果可能存在一定偏倚；②缺乏隨訪，無法明確骨挫傷對(duì)ACL重建后膝關(guān)節(jié)的影響。

綜上所述，外側(cè)間室對(duì)吻征在急性ACL 斷裂中很常見，可作為診斷ACL斷裂的間接征象，運(yùn)動(dòng)損傷在對(duì)吻征陽性組中更常見，且球類運(yùn)動(dòng)更容易引起對(duì)吻征。