關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療距骨體骨折的臨床研究

李秀存 曹松華 張寧 徐文鵬 胡勇 李正勛

（山東大學(xué)第二醫(yī)院手足外科，濟南 250033）

距骨骨折常由高能量創(chuàng)傷（如交通事故傷、高空墜落傷）引起。與其他骨折相比，距骨骨折比較少見，約占足和踝部骨折的3%～5%[1]。根據(jù)距骨的解剖部位，距骨骨折又分為距骨頭、距骨頸、距骨體骨折[1]，其中距骨體骨折占所有距骨骨折的13%～38%[2,3]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療距骨體骨折有預(yù)后差和并發(fā)癥發(fā)生率高等特點[2-6]，對外科醫(yī)師來說有很大挑戰(zhàn)。關(guān)節(jié)鏡復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定在治療各種骨折中變得越來越普及[7,8]。同時，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用也越來越成熟，避免了開放手術(shù)引起的二次創(chuàng)傷或截骨后出現(xiàn)的并發(fā)癥[9-11]。本研究目的是探索應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)治療距骨體骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①距骨體骨折Sneppen 分型[1]Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；②距骨骨折關(guān)節(jié)面移位＞2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①距骨體骨折Sneppen 分型Ⅴ型（粉碎性骨折）；②嚴(yán)重的軟組織腫脹且骨折部位出現(xiàn)軟組織水泡或血泡，嚴(yán)重污染的開放性骨折，關(guān)節(jié)鏡難以進入的骨折；③隨訪時間不足1年。

2015 年2 月至2018 年5 月于我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡復(fù)位內(nèi)固定治療的距骨體骨折患者11 例，經(jīng)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，10 例（11 個距骨體骨折）患者納入本研究，其中男7 例，女3 例；年齡14～52 歲，平均（31.7±13.9）歲。按受傷原因分為：高處墜落傷8 例，砸傷1 例，交通事故傷1 例。按側(cè)別分為：雙側(cè)1 例，單側(cè)9 例（左側(cè)3 例，右側(cè)6 例）。根據(jù)Sneppen 分型：Ⅱ型9個距骨體，Ⅲ型2個距骨體。根據(jù)距骨體骨折是否合并關(guān)節(jié)脫位分為：9個單純距骨體骨折；2個距骨體骨折合并關(guān)節(jié)脫位，其中1個距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)脫位，1個踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位。

本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)（KYLL-2019(LW)032）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、CT 平掃與三維重建，用以確認(rèn)距骨體骨折的分型。若距骨體骨折合并關(guān)節(jié)脫位者，先行關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。根據(jù)距骨體骨折的解剖部位，如果距骨體前2/3 骨折，患者先選用仰臥位，于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭和刨刀，清理血腫、碎骨及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，觀察骨折移位情況，1.5 mm或2.0 mm克氏針鉆入移位不穩(wěn)定的骨塊，微型骨撬撬撥骨塊，關(guān)節(jié)鏡微型探鉤輔助撬撥，關(guān)節(jié)鏡直視下撬撥復(fù)位，將其與穩(wěn)定骨塊經(jīng)克氏針臨時固定，然后用直徑2.5 mm 全螺紋加壓空心螺釘于前方均勻加壓固定。距骨體前方復(fù)位固定完后體位變?yōu)楦┡P位，取踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路，于跟腱兩側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭及刨刀，繼續(xù)清理踝關(guān)節(jié)后方血腫、碎骨及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，顯露足長屈肌腱并向內(nèi)側(cè)牽開，同時關(guān)節(jié)鏡通過后方入路檢查踝關(guān)節(jié)距下關(guān)節(jié)損傷程度。在關(guān)節(jié)鏡直視下，應(yīng)用微型骨撬或探鉤對距骨體后方的骨塊進行撬撥復(fù)位，克氏針于距骨體后方臨時固定，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡通過后方入路或跗骨竇入路探查踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)復(fù)位情況，直至距骨體骨折復(fù)位達到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。于距骨體后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)及后方正中略近端作為導(dǎo)針入針點，導(dǎo)針進針點呈“三角形”分布，C 型臂透視確保導(dǎo)針遠端位于距骨頭中部，鉆孔，測深，根據(jù)骨折塊的大小置入直徑3.5 mm 或4.0 mm空心螺釘，均衡加壓，經(jīng)C型臂透視和關(guān)節(jié)鏡直視下觀察滿意后，撤除臨時固定的克氏針。若距骨體后1/3骨折，俯臥位進行撬撥頂壓復(fù)位后直接插入導(dǎo)針，空心螺釘固定。撤除關(guān)節(jié)鏡，縫合傷口。

1.3 術(shù)后管理

術(shù)后進行常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。術(shù)后每3 d 更換一次無菌敷料，術(shù)后2 周拆除傷口縫線?；紓?cè)肢體支具固定6周，術(shù)后12周負(fù)重行走。

1.4 評價指標(biāo)

末次隨訪時踝關(guān)節(jié)進行物理檢查和X 線檢查。X 線檢查用于評估距骨體骨折愈合情況。末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動度的測量應(yīng)用量角器進行測量。踝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Orthopae?dic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能量表進行評定，該量表將評估項目又分為三類：疼痛40分、功能45 分、力線15 分，滿分為100 分，其中90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為中，＜50 分為差[12,13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。分類變量以頻數(shù)表示，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。Shapiro-Wilk檢驗所有數(shù)據(jù)分布是否服從正態(tài)分布。在末次隨訪時，患側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度不服從正態(tài)分布，這兩者之間的差異用非參數(shù)配對秩和檢驗進行分析。正態(tài)分布資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

10 例患者（11 個距骨體）均獲得隨訪，隨訪時間18～46個月，平均（27.5±9.3）個月（表1）。

2.1 手術(shù)資料

關(guān)節(jié)鏡復(fù)位內(nèi)固定10 例患者（11 個距骨體），手術(shù)時間190～450 min，平均（326±72）min。其中，5 個距骨體骨折經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)-后外側(cè)入路進行復(fù)位內(nèi)固定，6 個距骨體骨折經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)-后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)-前外側(cè)入路進行復(fù)位內(nèi)固定。

2.2 踝關(guān)節(jié)活動度

末次隨訪患側(cè)踝關(guān)節(jié)自中立位主動背屈角度小于健側(cè)踝關(guān)節(jié)自中立位主動背屈的角度（P=0.005），患側(cè)踝關(guān)節(jié)自中立位主動跖屈的角度小于健側(cè)踝關(guān)節(jié)自中立位主動跖屈的角度（P=0.005）。這些說明患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度小于健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度（表2）。

2.3 AOFAS評分

依據(jù)AOFAS踝與后足功能量表對踝關(guān)節(jié)功能進行評定：優(yōu)5個，良6個。

表1 患者基本信息

2.4 并發(fā)癥

所有患者切口均一期愈合，沒有出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死。隨訪時，10例患者有2例患者出現(xiàn)跟腱攣縮、下蹲困難，但患者拒絕進行二次手術(shù)治療（跟腱延長）；1例患者發(fā)生了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，患者拒絕二次手術(shù)治療；發(fā)生這些并發(fā)癥可能與患者術(shù)后沒有進行系統(tǒng)的功能康復(fù)練習(xí)有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)距骨壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 距骨的解剖特點及骨折預(yù)后

距骨是小腿和足通過脛距關(guān)節(jié)的連接結(jié)構(gòu)，在維持正常的足踝生物力學(xué)中起至關(guān)重要的作用[14,15]。距骨具有獨特的結(jié)構(gòu)，形態(tài)不規(guī)則，表面三分之二被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，沒有肌肉附著，只有小部分被骨膜覆蓋，同時距骨缺乏專門的滋養(yǎng)血管，主要依靠脛后動脈、腓動脈、足背動脈的分支在距骨周圍相互交通、吻合形成血管網(wǎng)以維持血液供應(yīng)[16]。距骨的這種特殊結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致距骨骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨壞死發(fā)生概率較高的主要原因[3,16]。距骨骨折會影響足、踝關(guān)節(jié)的正常運動，長期評估預(yù)后較差[2]。

表2 患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度比較（）

表2 患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度比較（）

3.2 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位距骨體骨折的復(fù)位技巧和手術(shù)適應(yīng)證

距骨體骨折的治療效果是由距骨體骨折損傷的嚴(yán)重程度和復(fù)位的精確度決定的[17]。距骨體骨折治療的第一個難點是骨折的診斷和正確的分型，這對制定治療計劃非常重要。踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和脛骨遠端關(guān)節(jié)面前后視圖的重疊是導(dǎo)致距骨體骨折難以診斷和觀察不準(zhǔn)確的主要原因[18]。然而，CT 對距骨體骨折診斷的準(zhǔn)確性要明顯強于X線檢查，常被推薦用于骨折的診斷[13]。不同類型的距骨體骨折的治療目的是一致的，即實現(xiàn)解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)和軸向?qū)R、保持關(guān)節(jié)運動、減少并發(fā)癥[5,16]。同時，精確的解剖復(fù)位能夠減少距骨體骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖1 患者，男，51歲，高處跌落致左踝關(guān)節(jié)疼痛活動受限4 h，診斷為左距骨骨折伴踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位（Sneppen分型Ⅱ型）

根據(jù)Sneppen 分型：Ⅰ型：距骨滑車關(guān)節(jié)面的經(jīng)軟骨骨折；Ⅱ型：距骨體冠狀面、矢狀面或水平面的骨折；Ⅲ型：距骨后突骨折；Ⅳ型：距骨體外側(cè)突骨折；Ⅴ型：距骨體壓縮、粉碎性骨折[1]。其中Ⅰ～Ⅳ骨折線相對不復(fù)雜，關(guān)節(jié)面無塌陷或粉碎，而Ⅴ型常伴有多條縱橫交錯的骨折線，合并關(guān)節(jié)面的塌陷，顯露和復(fù)位較為困難，因此Ⅴ型的距骨體骨折又稱為復(fù)雜距骨體骨折。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位距骨體骨折之前，應(yīng)根據(jù)CT 結(jié)果對距骨體骨折進行Sneppen 分型，便于骨折復(fù)位固定方案的制定和預(yù)測手術(shù)時間。在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用后方入路或跗骨竇入路探查踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)損傷程度及骨折移位情況。對于Sneppen 分型Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型骨折，關(guān)節(jié)鏡下通過微型骨撬或探鉤撬撥頂壓復(fù)位，直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針經(jīng)皮臨時復(fù)位固定到恒定的骨折塊上，空心螺釘固定即可。對于Sneppen 分型Ⅱ型骨折：如有不穩(wěn)定骨折塊，通過微型骨撬或關(guān)節(jié)鏡探鉤撬撥頂壓復(fù)位，直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針經(jīng)皮將不穩(wěn)定骨折塊臨時復(fù)位固定到骨塊上，將其變?yōu)榉€(wěn)定性骨折塊，且減少了不穩(wěn)定骨折塊的數(shù)量。然后，對穩(wěn)定性骨折塊再通過克氏針或微型骨撬或探鉤進行撬撥頂壓，與恒定骨塊進行復(fù)位固定。距骨體骨折復(fù)位克氏針臨時固定后，關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)復(fù)位是否達到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)距骨體骨折塊越多，關(guān)節(jié)鏡下越難以完全解剖復(fù)位。同時，應(yīng)用空心螺釘固定距骨體骨折時，空心螺釘?shù)拇笮『蛿?shù)目是由骨折塊的大小、骨折線的位置來決定的，空心螺釘頭部指向距骨頭中部且應(yīng)垂直骨折線均勻加壓固定。然而，我們在復(fù)位過程中發(fā)現(xiàn)帶頭的半螺紋螺釘常影響復(fù)位進程，需要用埋頭器進行包埋；無頭全螺紋加壓螺釘并不影響復(fù)位進程，空心螺釘根據(jù)骨折塊大小在距骨內(nèi)呈三角形分布。因此，關(guān)節(jié)鏡下距骨體骨折復(fù)位固定的手術(shù)適應(yīng)證為：距骨體骨折Sneppen 分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，距骨體骨折關(guān)節(jié)面移位＞2 mm。禁忌證為距骨體骨折Snep?pen分型Ⅴ型（粉碎性骨折）。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定距骨體骨折與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點

傳統(tǒng)的手術(shù)方法往往無法充分暴露距骨體[6]。在這種情況下，內(nèi)踝或外踝截骨能夠充分暴露距骨體骨折的各個關(guān)節(jié)面，但是很難完整的保存距骨剩余的血液供應(yīng)，更不用說截骨不愈合或畸形愈合的可能[5,19,20]。然而，距骨體具有獨特而復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)特點使距骨體骨折的可視化復(fù)位固定變得相當(dāng)困難。必要時，需要截骨，充分暴露距骨體的各個關(guān)節(jié)面，然后進行距骨體復(fù)位固定?？紤]到距骨體骨折血供差和損傷的嚴(yán)重程度，手術(shù)入路必須準(zhǔn)確，同時應(yīng)減少對健康組織的進一步破壞，降低發(fā)生缺血性壞死和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[4]。同時，在手術(shù)計劃中也必須考慮到截骨不愈合或畸形愈合的可能性。

和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相比[2,5,20]，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療距骨體骨折具有很多優(yōu)點：關(guān)節(jié)鏡可幫助外科醫(yī)師在不做關(guān)節(jié)切開術(shù)和內(nèi)踝或外踝截骨術(shù)的情況下觀察和操作關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，且能夠觀察到完整的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；減少對正常組織的損傷，以維持距骨體的血液供應(yīng)；能夠獲得足夠大的手術(shù)視野，用于距骨體骨折復(fù)位和內(nèi)固定；關(guān)節(jié)鏡下距骨體骨折復(fù)位內(nèi)固定對踝關(guān)節(jié)造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、恢骨體的特殊解剖結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療距骨體骨折是一種可行、有效的手術(shù)方法，對踝關(guān)節(jié)造成的二次創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、使踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)保持的更完整?？赡艹蔀樵\斷與治療距骨體骨折一種更為靈敏、準(zhǔn)確的工具。