2013—2017年我國(guó)四種惡性腫瘤住院費(fèi)用水平及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

宋燕楠 ，尹文強(qiáng) ，劉敏 ，李秋莎 ，劉倩 ，黃亞男 ，許小鳳 ，黃冬梅 *

當(dāng)前惡性腫瘤已是嚴(yán)重侵害中國(guó)人群健康的非傳染性慢性病之一[1]。依據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，癌癥占死亡原因的23.91%，而每年我國(guó)用于癌癥治療的醫(yī)療費(fèi)用已超2 200億元[2]。通常惡性腫瘤患者病情較嚴(yán)重、治愈難度高、藥品用量大、醫(yī)療費(fèi)用投入多，給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易導(dǎo)致部分家庭“因病致貧”或放棄治療。2016年國(guó)家發(fā)展改革委等發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》[3]提出制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要作用。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于惡性腫瘤住院費(fèi)用的研究，在地域上大多局限于某醫(yī)院或個(gè)別地區(qū)，從病種上僅著眼于單一病種，鮮有從全國(guó)范圍、多病種比較角度出發(fā)對(duì)惡性腫瘤住院費(fèi)用的變化及結(jié)構(gòu)構(gòu)成進(jìn)行深入剖析的研究。因此，本研究以我國(guó)2013—2017年胃惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤以及膀胱惡性腫瘤4種惡性腫瘤的住院費(fèi)用為主要觀察指標(biāo)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法定量分析其結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，明晰對(duì)惡性腫瘤住院費(fèi)用產(chǎn)生影響的主要項(xiàng)目，整體把握4種惡性腫瘤住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)構(gòu)成及變化趨勢(shì)，為合理控制惡性腫瘤患者住院費(fèi)用、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供量化的評(píng)價(jià)依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[4]、《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[5]、《2016中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[6]、《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[7]以及《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[8]，樣本跨度為2013—2017年。統(tǒng)計(jì)“30種疾病人均住院費(fèi)用”中的胃惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤以及膀胱惡性腫瘤的數(shù)據(jù)，4種惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和手術(shù)材料費(fèi)。

1.2 研究方法 2019年4—8月，采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法分析我國(guó)2013—2017年4種惡性腫瘤的住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法能夠綜合體現(xiàn)出住院費(fèi)用構(gòu)成的變化情況以及整體特征[9]，其通過(guò)3個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（DSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率。其中VSV為某時(shí)段內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比的期末值減期初值（VSV=Xi1-Xi0），可反映各項(xiàng)費(fèi)用占人均住院醫(yī)藥總費(fèi)用的變動(dòng)方向與變化程度，當(dāng)VSV＞0，表明該項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比在該時(shí)段內(nèi)升高，反之則下降。DSV為各項(xiàng)費(fèi)用VSV的絕對(duì)值之和（DSV=∑∣Xi1-Xi0∣），其范圍為0～100%，可反映某時(shí)段內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比的變化，DSV越大則該時(shí)期內(nèi)波動(dòng)程度越大，反之亦然。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率由各項(xiàng)費(fèi)用VSV的絕對(duì)值比DSV求得（結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=∣Xi1-Xi0∣/DSV×100%），可用來(lái)表示各項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)人均住院醫(yī)藥總費(fèi)用變動(dòng)的影響程度，該值越大表示該時(shí)期內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)總費(fèi)用的影響越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 4種惡性腫瘤住院費(fèi)用基本情況 2013—2017年，4種惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用逐年上升：胃惡性腫瘤從2013年的18 078.4元增長(zhǎng)到2017年的22 052.0元，肺惡性腫瘤從14 117.0元增長(zhǎng)到21 236.7元，食管惡性腫瘤從16 859.3元增長(zhǎng)到19 189.0元，膀胱惡性腫瘤從15 634.9元增長(zhǎng)到18 610.8元；其中胃惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用始終最高，肺惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用上升幅度最大（見(jiàn)圖1）。

2013—2017年，在4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用的占比中，藥費(fèi)占比最高且總體逐年下降：胃惡性腫瘤的藥費(fèi)從2013年的44.37%降到2017年的33.17%，肺惡性腫瘤從45.05%降到28.65%，食管惡性腫瘤從40.88%降到32.31%，膀胱惡性腫瘤從39.54%降到32.35%（見(jiàn)圖2）。

從4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用的實(shí)際變化來(lái)看，藥費(fèi)在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；檢查費(fèi)在2013—2014年下降，2014—2017年緩慢上升；手術(shù)費(fèi)與手術(shù)材料費(fèi)在2013—2017年逐年上升（見(jiàn)圖3）。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

從研究范圍來(lái)看，本文依據(jù)年鑒數(shù)據(jù)，從全國(guó)范圍出發(fā)對(duì)惡性腫瘤的住院費(fèi)用進(jìn)行探討，相比同類研究具有更可靠、更廣泛的樣本來(lái)源；從研究對(duì)象來(lái)說(shuō)，本文納入了4種惡性腫瘤的住院費(fèi)用，不局限于單一病種，更加著重于提煉共性的特征；從縱向視角切入，對(duì)惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用5年間的年度變化及結(jié)構(gòu)變動(dòng)進(jìn)行了現(xiàn)狀描述；從橫向視角切入，亦未忽視單一病種自身體現(xiàn)的個(gè)性特征。

本文局限性：

首先，年鑒數(shù)據(jù)具有一定的滯后性，本文側(cè)重于回顧性分析，而缺乏對(duì)于住院費(fèi)用變化及結(jié)構(gòu)變動(dòng)的未來(lái)預(yù)測(cè)；其次，本文僅能納入4種惡性腫瘤，對(duì)于惡性腫瘤住院費(fèi)用的共性總結(jié)仍有一定的局限，以期未來(lái)進(jìn)行更加深入的研究。

2.2 4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用的VSV及DSV 2013—2017年，在4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用中均是藥費(fèi)的VSV最大（胃惡性腫瘤為-11.20%，肺惡性腫瘤為-16.40%，食管惡性腫瘤為-8.57%，膀胱惡性腫瘤為-7.20%）；4種惡性腫瘤藥費(fèi)、檢查費(fèi)的VSV均呈負(fù)向變化，手術(shù)費(fèi)和手術(shù)材料費(fèi)的VSV均呈正向變化，治療費(fèi)的VSV增減均不明顯。2013—2017年，4種惡性腫瘤住院費(fèi)用的DSV從大到小依次為肺惡性腫瘤（33.86%）、胃惡性腫瘤（19.45%）、食管惡性腫瘤（18.91%）、膀胱惡性腫瘤（14.53%，見(jiàn)表1）。

2.3 4種惡性腫瘤住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 2013—2017年，4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用中均是藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大（胃惡性腫瘤為57.58%，肺惡性腫瘤為48.44%，食管惡性腫瘤為45.31%，膀胱惡性腫瘤為49.53%），治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最小；除藥費(fèi)外，胃惡性腫瘤、肺惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用中均是手術(shù)材料費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率次之，食管惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用中手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率次之，膀胱惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用中檢查費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率次之（見(jiàn)表2）。

圖1 2013—2017年4種惡性腫瘤人均住院費(fèi)用變化趨勢(shì)Figure 1 The trend of per capita hospitalization cost of four malignant tumors from 2013 to 2017

3 討論

3.1 控制手術(shù)材料費(fèi)及檢查費(fèi)，降低惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用 2013—2017年，我國(guó)4種惡性腫瘤人均住院費(fèi)用逐年上升；從住院各項(xiàng)費(fèi)用實(shí)際金額的變化來(lái)看，藥費(fèi)在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；檢查費(fèi)在2013—2014年下降，2014—2017年緩慢上升；手術(shù)費(fèi)與手術(shù)材料費(fèi)在2013—2017年逐年上升，說(shuō)明手術(shù)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)以及檢查費(fèi)均為引起住院費(fèi)用增加的重要因素，可見(jiàn)公立醫(yī)院取消藥品加成的政策以及提升醫(yī)生人力價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革均取得了一定成效，而降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格以及耗材零加成的改革仍需進(jìn)一步深化。

圖2 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用百分比堆積圖Figure 2 Stacked plot of the percentage of components of hospitalization costs of four malignant tumors from 2013 to 2017

圖3 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用情況Figure 3 Chart of the percentage of components of hospitalization costs of four malignant tumors from 2013 to 2017

表1 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用的VSV及DSV（%）Table 1 Value and degree of structural variation of hospitalization cost for four malignant tumors from 2013 to 2017

表2 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）Table 2 Contribution rate of 5 components of hospitalization cost to hospitalization cost for 4 malignant tumors from 2013 to 2017

2017年11月國(guó)家發(fā)展改革委提出應(yīng)深化取消醫(yī)用耗材加成的改革[10]；在此之前，2015年上海、廈門(mén)，2016年安徽等許多省市已針對(duì)耗材加成的取消開(kāi)展了積極的試點(diǎn)工作[11]。但4種惡性腫瘤的手術(shù)材料費(fèi)仍逐年上升，其原因可能為：首先，惡性腫瘤在手術(shù)中需各種特殊醫(yī)用耗材的輔助，使用這些材料能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，但此類材料常為進(jìn)口材料，價(jià)格高昂[12]；加之醫(yī)生為規(guī)避材料使用可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，通常偏向于優(yōu)質(zhì)的進(jìn)口材料，而患者自我健康意識(shí)的增強(qiáng)，也會(huì)傾向于使用價(jià)格高昂的材料；同時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一的材料使用與監(jiān)管體系，許多醫(yī)用耗材由企業(yè)自主定價(jià)，導(dǎo)致手術(shù)材料費(fèi)用虛高[13]。在同類研究中，手術(shù)材料費(fèi)顯示總體上升，并且手術(shù)材料費(fèi)是影響惡性腫瘤住院費(fèi)用的重要支出[12]，這一結(jié)論與本研究結(jié)果一致；該結(jié)果在肺惡性腫瘤患者群體中尤為明顯，歸因于一次性手術(shù)耗材的大量使用，肺惡性腫瘤的手術(shù)材料費(fèi)貢獻(xiàn)率在4種惡性腫瘤中最高，這與祝豫等[14]的研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)該繼續(xù)推行取消醫(yī)用耗材加成的改革，尤其是加強(qiáng)對(duì)肺惡性腫瘤手術(shù)中一次性耗材的管控。

檢查費(fèi)緩慢上升與雷?？频萚15]研究結(jié)果一致，顯示檢查費(fèi)高也是增加癌癥患者負(fù)擔(dān)的重要因素。而引起檢查費(fèi)緩慢上漲的原因可歸為以下幾點(diǎn)：首先，對(duì)于惡性腫瘤的治療需要完善的檢查，諸如篩查、診斷、分期等均依靠醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的輔助，尤其當(dāng)中晚期患者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及并發(fā)癥時(shí)，需要檢查的項(xiàng)目也不斷增加[14]；同時(shí)，隨著患者的自我保健意識(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保）報(bào)銷比例的提高，在診療過(guò)程中人們不斷追求更全面、準(zhǔn)確的檢查，過(guò)度的檢查引起費(fèi)用上升；就醫(yī)院自身而言，為了適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)與發(fā)展的需求，不斷引入高成本的先進(jìn)設(shè)備，間接引起檢查費(fèi)的升高；過(guò)于依賴醫(yī)療檢查設(shè)備的化驗(yàn)結(jié)果，是許多醫(yī)生的行醫(yī)習(xí)慣，并在補(bǔ)償機(jī)制不健全的大環(huán)境下，存在“以檢查、化驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)”的情況[15]。在2016年國(guó)家發(fā)展改革委指出，降低檢驗(yàn)、治療、實(shí)驗(yàn)室等大型醫(yī)療器械項(xiàng)目的價(jià)格是主要任務(wù)之一，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)檢查費(fèi)的管控[3]。

3.2 手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較理想，藥費(fèi)、治療費(fèi)仍是住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)重點(diǎn)調(diào)整對(duì)象 4種惡性腫瘤的住院各項(xiàng)費(fèi)用中，藥費(fèi)在5年間總體下降，可見(jiàn)公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率的政策已顯成效。但藥費(fèi)占比仍最高，如胃惡性腫瘤從44.37%下降到33.17%，肺惡性腫瘤從45.05%下降到28.65%，均在30%左右，仍遠(yuǎn)超全球平均水平（約16%）[16]；2013—2017年，引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)最主要的因素均為藥費(fèi)，因此藥費(fèi)仍是住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重點(diǎn)調(diào)整對(duì)象。

腫瘤藥物的高占比受藥物自身價(jià)格以及藥品組合更新的影響，首先與普通藥物相比，腫瘤藥物的研制成本高、投入大，因而抗腫瘤藥物的價(jià)格更為高昂[17]；且近年來(lái)隨著靶向藥物的興起，規(guī)范化、個(gè)性化的綜合治療方案廣泛應(yīng)用，患者更加偏好效果好、毒副作用低的方式，在一定程度上造成了昂貴的費(fèi)用[18]；并且無(wú)論何種治療方式對(duì)于腫瘤患者而言均會(huì)產(chǎn)生一定的傷害，因而在進(jìn)行治療的同時(shí)，患者還需服用調(diào)節(jié)與增強(qiáng)免疫力的藥物，此類藥物療效顯著但價(jià)格偏高[16]。既往研究顯示，藥費(fèi)占比整體呈下降趨勢(shì)[15]，且腫瘤藥費(fèi)的高占比也是各類惡性腫瘤面臨的共性問(wèn)題[12]。2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)年會(huì)（ASCO）公布了一份腫瘤藥物價(jià)格對(duì)比報(bào)告，其中中國(guó)患者的抗腫瘤藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)可高達(dá)每月收入的342%，不僅遠(yuǎn)超英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家，而且也高于同為發(fā)展中國(guó)家的南非（168%）[19]。因此，應(yīng)降低藥品成本、嚴(yán)格用藥規(guī)范，繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院藥品零差率，以減輕腫瘤患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從DSV來(lái)看，4種惡性腫瘤的手術(shù)費(fèi)5年內(nèi)均呈正向變動(dòng)，治療費(fèi)則增減均不明顯；而從結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)說(shuō)，手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較高，但同為能體現(xiàn)醫(yī)生人力價(jià)值的項(xiàng)目，4種惡性腫瘤的治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均最低，說(shuō)明提升醫(yī)生人力價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革取得了一定成效，但還有待進(jìn)一步深化。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)生面臨著壓力大、風(fēng)險(xiǎn)高以及培養(yǎng)周期長(zhǎng)的職業(yè)特殊屬性，但當(dāng)前體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技能與知識(shí)的技術(shù)操作服務(wù)價(jià)格是被低估的[20]。當(dāng)付出與回報(bào)不對(duì)等時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的積極性難免遭受挫傷。關(guān)于手術(shù)費(fèi)與治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，本研究結(jié)論與部分研究結(jié)果一致[15]，但有的研究顯示兩種費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率都不高[18]，這種不同應(yīng)是由研究范圍與樣本量的局限與差異引起的。因而應(yīng)合理提升治療費(fèi)的服務(wù)價(jià)格，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，提升其業(yè)務(wù)能力，以更好地滿足患者的需求。

3.3 胃惡性腫瘤與肺惡性腫瘤疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)疾病的早期防治與住院費(fèi)用管控 從不同惡性腫瘤病種的費(fèi)用變化情況來(lái)看，5年間，4種惡性腫瘤中胃惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用始終最高，而肺惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用上升幅度最大；從4種惡性腫瘤住院費(fèi)用的DSV來(lái)看，胃惡性腫瘤為19.45%、肺惡性腫瘤為33.86%、食管惡性腫瘤為18.91%、膀胱惡性腫瘤為14.53%，其中肺惡性腫瘤的DSV最大。

根據(jù)年鑒中全國(guó)惡性腫瘤死亡率排名，肺惡性腫瘤死亡率居首位，而胃惡性腫瘤居第三位[8]。通常惡性腫瘤難以治愈、死亡率高，高昂的費(fèi)用影響著每例患者的家庭。胃惡性腫瘤的住院費(fèi)用在4種惡性腫瘤中始終最高，這與姚芳等[21]的研究中，胃惡性腫瘤的住院總費(fèi)用在惡性腫瘤的住院總費(fèi)用中最高的結(jié)論相互印證，其原因可能為：首先，由于大多數(shù)胃惡性腫瘤是腺癌，其早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)的大多為晚期癌、進(jìn)展期癌，這無(wú)疑增大了治療的難度并產(chǎn)生更加高昂的費(fèi)用；其次，治療方法的選擇是影響住院費(fèi)用的重要因素，首先根治術(shù)與姑息手術(shù)是胃惡性腫瘤手術(shù)治療的重要手段，因而手術(shù)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)是影響胃惡性腫瘤住院費(fèi)用的主要成分，同時(shí)晚期胃惡性腫瘤的主要治療手段為化療，并且隨著科學(xué)研究的發(fā)展，靶向治療、免疫療法也在癌癥治療中嶄露頭角，因而在胃惡性腫瘤的整個(gè)治療過(guò)程中藥費(fèi)是各項(xiàng)目中最高的費(fèi)用；同時(shí)患者的身體素質(zhì)也影響著癌癥治療的效果與費(fèi)用。

肺惡性腫瘤是中國(guó)當(dāng)前發(fā)病率與死亡率增長(zhǎng)最為迅速的惡性腫瘤，因而肺惡性腫瘤的住院費(fèi)用上升幅度及DSV最大。由于國(guó)內(nèi)的常規(guī)體檢中多采用X線檢查，并有研究表明胸部X線檢查無(wú)法確診早期肺惡性腫瘤[22]，如同胃惡性腫瘤早期癥狀不典型，肺惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分為晚期，采用手術(shù)治療難以徹底根除，只能通過(guò)放化療及姑息治療，如此一來(lái)治療周期的延長(zhǎng)與不高的治愈率給患者及家屬帶來(lái)了沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。祝豫等[14]研究顯示，治療肺癌的昂貴費(fèi)用高出當(dāng)?shù)鼐用袷杖氲?倍有余，這佐證了本研究中肺惡性腫瘤疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的結(jié)論。因而無(wú)論是胃惡性腫瘤還是肺惡性腫瘤，癌癥的早期預(yù)防與篩查，加強(qiáng)藥費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)的控制，均是降低患者住院費(fèi)用的重要途徑。

3.4 建議 惡性腫瘤給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易導(dǎo)致患者家庭“因病致貧”或放棄治療，為合理控制惡性腫瘤患者住院費(fèi)用、減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，仍需從以下方面不斷完善。

3.4.1 制定衛(wèi)生材料使用管理規(guī)范，加強(qiáng)檢查費(fèi)管控目前，材料費(fèi)和檢查費(fèi)均是導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的重要因素。因此，一方面應(yīng)制定嚴(yán)格的衛(wèi)生材料使用與管理規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)一次性耗材的管控，提升醫(yī)用耗材的利用率，并對(duì)使用率超出規(guī)范的衛(wèi)生耗材進(jìn)行監(jiān)控與追蹤；另一方面，優(yōu)化衛(wèi)生耗材的采購(gòu)、支付、領(lǐng)取等內(nèi)部控制設(shè)計(jì)，廣泛接受社會(huì)各界的監(jiān)督，交易平臺(tái)真正做到公平公正、陽(yáng)光采購(gòu)，在采購(gòu)特殊耗材時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控同類生產(chǎn)企業(yè)以及同類商品的資質(zhì)與價(jià)格，統(tǒng)一招標(biāo)以降低特殊衛(wèi)生材料的費(fèi)用。同時(shí)只有真正降低惡性腫瘤患者的住院檢查費(fèi)用，才能緩解患者及其家庭“因癌返貧、因癌致貧”的問(wèn)題。第一，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將腫瘤治療中有效而新興的檢查項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄中；第二，加強(qiáng)對(duì)具體檢查項(xiàng)目的管控，嚴(yán)格核查各檢查項(xiàng)目，探尋引起檢查費(fèi)用上漲的原因，排除不必要的項(xiàng)目，規(guī)范檢查流程，優(yōu)化科室合作效率，為腫瘤患者制定合理的診斷和治療計(jì)劃，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.4.2 加強(qiáng)藥費(fèi)管控，提升醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價(jià)值 各項(xiàng)費(fèi)用中藥費(fèi)占比最高，并與全球藥費(fèi)平均占比16%的標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距[16]，因此應(yīng)加強(qiáng)藥費(fèi)管控，進(jìn)一步降低藥費(fèi)占比。首先，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將更多的抗腫瘤藥物納入基本藥物目錄，并敦促醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)基本藥物目錄中腫瘤藥物的使用，以緩解患者的負(fù)擔(dān)；其次，制定統(tǒng)一合理的診療和用藥標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立藥品使用水平和藥品處方的定期宣傳制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)不合理用藥行為；最后，完善購(gòu)藥機(jī)制以有效降低藥品成本。而手術(shù)費(fèi)與治療費(fèi)是能反映醫(yī)護(hù)工作者自身價(jià)值的項(xiàng)目，治療費(fèi)的漲幅不理想則需進(jìn)一步調(diào)整，繼續(xù)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。一方面不斷理順技術(shù)勞務(wù)、物資消耗等項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，制定完善的反映醫(yī)務(wù)工作者自身價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，建立健全的人員激勵(lì)機(jī)制尤為重要，在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者付出的同時(shí)，也要逐步提升其技術(shù)性收入占總業(yè)務(wù)性收入的比重，充分調(diào)動(dòng)其積極性[23]。

3.4.3 做好癌癥早期預(yù)防與篩查，排除致病因子 當(dāng)前，4種惡性腫瘤中胃惡性腫瘤的人均住院費(fèi)用始終最高，而肺惡性腫瘤的住院費(fèi)用上升幅度最大，胃惡性腫瘤與肺惡性腫瘤疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，而癌癥的早期預(yù)防與篩查是降低其住院費(fèi)用的重要途徑。首先，做好早期預(yù)防，而養(yǎng)成良好的生活方式是預(yù)防癌癥的重要途徑：排除各種致癌因素和危險(xiǎn)因素，針對(duì)人體內(nèi)外環(huán)境中的致癌條件以及各種物理、化學(xué)、生物方面的致癌因子與促癌因素進(jìn)行早期預(yù)防，并保護(hù)環(huán)境、平衡膳食、不暴飲暴食、多吃瓜果蔬菜，保持正常的作息，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)身體的免疫力，促進(jìn)身心健康；其次，做好早期癌癥篩查工作，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，推廣早早癌篩查，發(fā)揮其價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、靈活性高、痛苦低以及能為大眾所廣泛接受的優(yōu)勢(shì)，真正在人群大范圍體檢中做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。

綜上所述，2013—2017年，從住院費(fèi)用的水平變化來(lái)看，我國(guó)4種惡性腫瘤人均住院費(fèi)用的不斷上升源于檢查費(fèi)與手術(shù)材料費(fèi)的上漲，有效控制檢查費(fèi)與手術(shù)材料費(fèi)是緩解惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的重要途徑；從結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來(lái)看，藥費(fèi)、治療費(fèi)仍是費(fèi)用結(jié)構(gòu)重點(diǎn)調(diào)整對(duì)象，應(yīng)繼續(xù)深化取消藥品加成的政策以及提升醫(yī)生人力價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革；同時(shí)做好早期防治與費(fèi)用管控工作，緩解胃惡性腫瘤與肺惡性腫瘤患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為控制惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用上漲、深化新醫(yī)改提供參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：宋燕楠、尹文強(qiáng)、黃冬梅進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；宋燕楠、劉敏、李秋莎進(jìn)行資料收集與整理；宋燕楠、黃冬梅撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉倩、黃亞男、許小鳳進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。