基層兒童支氣管哮喘臨床診治策略
——上海市浦東新區(qū)/奉賢區(qū)專家建議（附同行評(píng)議）

殷勇，盧燕鳴，喬荊，莊承，劉芳，劉麗曉，李俊霞，李恒濤，張金萍，張蕾，趙列賓，趙鋆，俞君，徐健1，郭艷芳1，盛秋明1，林吉祥1，劉天威1，花迎雪1，張韜1，陳海英1，顧煜0，唐嵐1

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見的慢性呼吸道炎癥性疾病，6%～19%的兒童期嚴(yán)重哮喘可遷延至成年[1-2]。目前哮喘導(dǎo)致的兒童誤學(xué)、家長(zhǎng)誤工率居高不下，其反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重?fù)p害了患兒的身心健康，同時(shí)也增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，哮喘已成為傷殘調(diào)整生命年（從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）貢獻(xiàn)率超過1%的20種高負(fù)擔(dān)疾病之一[3]。據(jù)估計(jì)，全球已有3億多哮喘患者，隨著世界范圍內(nèi)兒童哮喘發(fā)病率的逐年上升，我國城市0～14歲兒童哮喘的累計(jì)患病率也從1990年的1.09%上升到2010年的3.02%，約增加了1.8倍[4]。其中，上海地區(qū)的患病率最高（7.57%），已接近發(fā)達(dá)國家水平，有20萬～30萬哮喘患兒。哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，其規(guī)范化控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，有些患兒可能需要數(shù)年之久。哮喘的防治僅依靠三級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)院的力量是非常有限的，由于哮喘診療技術(shù)相對(duì)容易掌握，治療方案較為成熟，危及生命的嚴(yán)重事件發(fā)生率較低，因此只要把握好急慢分治和轉(zhuǎn)診指征即可，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)是哮喘防治的最佳平臺(tái)。盡管我國早在1993年就開始制定兒童哮喘防治常規(guī)，用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生；但有關(guān)資料表明，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科力量的整體萎縮，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科已經(jīng)沒有能力診治包括哮喘在內(nèi)的兒科常見疾病；目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（全科醫(yī)生/兒科醫(yī)生）對(duì)哮喘診斷不足、治療不當(dāng)?shù)惹闆r普遍存在，廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生落后的哮喘防治觀念已直接影響了我國兒童哮喘控制水平的整體提高[5]。因此，制定切合實(shí)際、適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的“兒童哮喘臨床診治策略”尤為重要。上海市浦東新區(qū)/奉賢區(qū)開展的兒童哮喘分級(jí)診療，關(guān)注重點(diǎn)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科能力的提升，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的兒童哮喘管理。

1 兒童哮喘的早期篩查

作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在為兒童提供預(yù)防、保健、常見病診治的同時(shí)，還可以進(jìn)行兒童常見慢性病的篩查。

1.1 兒童哮喘的診斷 （1）目前診斷哮喘的主要線索是典型的臨床癥狀，包括反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，其中又以反復(fù)多次的喘息作為疾病的主要特征，并不是完全依靠肺功能檢查和過敏原檢查；（2）哮喘診斷的關(guān)鍵線索是喘息發(fā)作的頻次和嚴(yán)重程度，以及支氣管擴(kuò)張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物的治療有效性；（3）過去1年中喘息≥3次，或在過去的2～3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因?yàn)榇l(fā)作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質(zhì)激素/住院，可作為哮喘診斷的重要參考依據(jù)；（4）哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)有典型的哮鳴音體征，由不同醫(yī)院、不同醫(yī)師記錄到相同的體征時(shí)價(jià)值最大；由于家長(zhǎng)對(duì)喘息認(rèn)知模糊，有時(shí)無法提供準(zhǔn)確信息，單憑家長(zhǎng)的描述，可能會(huì)造成誤診或漏診，一定需要結(jié)合專業(yè)醫(yī)師的評(píng)估；（5）超過4周以上的持續(xù)性咳嗽，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效，雖不伴有喘息，也需要考慮為哮喘癥狀之一；（6）患兒存在特應(yīng)性皮炎和/或過敏性鼻炎，以及一級(jí)親屬存在過敏性疾病，這些哮喘的高危因素有助于疾病的診斷；（7）由于哮喘是一個(gè)排他性的診斷，需要與其他喘息性疾病相鑒別，尤其對(duì)于1歲之內(nèi)的嬰兒診斷哮喘時(shí)，需要十分慎重；（8）當(dāng)通過現(xiàn)有的信息無法做出準(zhǔn)確判斷時(shí)，需通過試驗(yàn)性治療2～3個(gè)月，根據(jù)治療后以及停藥后反應(yīng)，進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；如果“治療有效，停藥復(fù)發(fā)”，也支持哮喘的診斷。

1.2 關(guān)于哮喘的早期診斷策略

1.2.1 6歲及以上兒童哮喘診斷 典型的臨床癥狀是診斷哮喘的首要線索，這些癥狀包括暴露于各種刺激所誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促或胸悶，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、煙草煙霧）、變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物皮毛）、運(yùn)動(dòng)，尤其在夜間或凌晨出現(xiàn)癥狀，同時(shí)肺部聽診可聞及哮鳴音。個(gè)人的特應(yīng)性病史（如變應(yīng)性鼻炎、濕疹或吸入/食入變應(yīng)原過敏）、變異性疾病或哮喘家族史、嚴(yán)重過敏史有助于哮喘的確診[6-7]。

考慮到哮喘癥狀的非特異性，并且可能在許多情況下導(dǎo)致喘息的發(fā)生，因此鑒別診斷尤為重要，包括引起兒童喘息的常見疾病以及罕見嚴(yán)重的兒童疾病[7]。

1.2.2 6歲以下兒童哮喘診斷 6歲以下的學(xué)齡前兒童反復(fù)咳喘可能是哮喘急性發(fā)作的表現(xiàn)，也可由反復(fù)呼吸道病毒感染或氣道發(fā)育異常所引起，通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查來獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據(jù)，導(dǎo)致臨床工作中較難對(duì)引起喘息的原因進(jìn)行正確鑒別[8]。臨床上主要依據(jù)喘息癥狀、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度以及是否存在哮喘發(fā)生的高危因素，來評(píng)估患兒是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期的抗哮喘藥物規(guī)范治療。結(jié)合目前的國內(nèi)外兒童哮喘診治指南，對(duì)于反復(fù)咳喘的患兒如果符合以下一種情況，即建議進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的試驗(yàn)性治療[6，9-10]：（1）與時(shí)間或季節(jié)相關(guān)的典型臨床癥狀，如咳嗽、喘息或呼吸困難；（2）過去1年中喘息≥3次，或在過去的2～3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因?yàn)榇l(fā)作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質(zhì)激素/住院。試驗(yàn)性治療期間應(yīng)定期（2～3個(gè)月）進(jìn)行評(píng)估，治療期間癥狀顯著改善，治療結(jié)束后癥狀又惡化，支持哮喘診斷，如抗哮喘治療無效則需重新審定哮喘診斷。鑒于年幼兒童哮喘的多變性，可重復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)性治療。

1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生有關(guān)哮喘診斷存在的幾個(gè)問題 （1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的臨床診治能力是一個(gè)不斷提高的過程，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其對(duì)兒童喘息性疾病的全面認(rèn)識(shí)，完全可以獨(dú)立掌握哮喘的診斷。（2）對(duì)反復(fù)喘息次數(shù)的量化評(píng)估具有可操作性。（3）由不同醫(yī)院或同一醫(yī)院的不同醫(yī)生記錄的、明確的反復(fù)喘息和多次哮鳴音，而不是僅由家長(zhǎng)敘述的，對(duì)于哮喘的診斷意義較大。（4）當(dāng)出現(xiàn)喘息和哮鳴音，接受霧化/口服支氣管擴(kuò)張劑治療后，喘息和哮鳴音能得到改善，說明氣道存在可逆的氣流受限，能較好地反映哮喘急性發(fā)作時(shí)的病理生理變化以及哮喘的本質(zhì)特征。（5）對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過4周以上的、常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重的持續(xù)性咳嗽，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效的患兒，一定要充分認(rèn)識(shí)到這可能也是哮喘的癥狀之一，尤其是喘息癥狀只出現(xiàn)1～2次，尚無法判定哮喘時(shí)，特征性的持續(xù)性咳嗽也是哮喘診斷依據(jù)的一個(gè)重要補(bǔ)充；但如果從未出現(xiàn)過喘息，只有孤立性的持續(xù)性咳嗽，也應(yīng)考慮咳嗽變異性哮喘[11]的可能，需要結(jié)合其他的相關(guān)信息或檢查進(jìn)一步明確，或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行再次評(píng)估。（6）患兒存在特應(yīng)性皮炎和/或過敏性鼻炎，以及一級(jí)親屬存在過敏性疾病，這些均是哮喘的高危因素；雖然有時(shí)候詢問病史可能是陰性結(jié)果，甚至最新的兒童哮喘指南也沒有將這些指標(biāo)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，但個(gè)人及家族的過敏史或變應(yīng)原檢測(cè)陽性依然對(duì)哮喘的診斷極具價(jià)值。（7）由于早產(chǎn)造成的支氣管肺發(fā)育不良、先天氣道畸形/狹窄/軟化、免疫缺陷導(dǎo)致的反復(fù)呼吸道感染和氣道異物均會(huì)引起反復(fù)喘息，對(duì)于嬰幼兒，尤其對(duì)1歲之內(nèi)的兒童診斷哮喘時(shí)，需要十分地慎重，一定與其他喘息性疾病相鑒別；對(duì)于這部分兒童，建議在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，明確診斷后再轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化治療。（8）對(duì)于≥3歲反復(fù)喘息的兒童，根據(jù)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，能相對(duì)容易地做出哮喘的準(zhǔn)確判斷，啟動(dòng)初期的治療；如果患兒家屬懷疑或不認(rèn)可，也可至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行再次評(píng)估。（9）一些需要診斷性治療的患兒，可先由上級(jí)醫(yī)院給予初期的治療方案，然后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪跟蹤治療效果并最終明確診斷。

2 兒童哮喘肺功能檢查

兒童肺功能作為重要的客觀指標(biāo)，在兒童哮喘的評(píng)估中具有重要地位和價(jià)值。肺功能作為監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療的重要手段，結(jié)合臨床評(píng)估信息，能對(duì)哮喘的嚴(yán)重程度和控制狀態(tài)進(jìn)行更全面的分析，為精確治療提供了客觀依據(jù)。肺功能檢查包括肺通氣功能、潮氣呼吸肺功能、脈沖振蕩肺功能、氣道反應(yīng)性測(cè)定（激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)）及呼出氣一氧化氮測(cè)定等；其中肺通氣功能檢查為肺功能測(cè)定的最基本內(nèi)容，也是一系列肺功能檢查中的初始項(xiàng)目。

2.1 兒童哮喘肺功能評(píng)估的價(jià)值 （1）肺功能并不是診斷哮喘必需的指標(biāo)，但對(duì)于監(jiān)測(cè)哮喘意義重大。（2）一般采用肺通氣功能檢查作為監(jiān)測(cè)哮喘的“金標(biāo)準(zhǔn)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以使用適宜、可及的肺功能儀進(jìn)行測(cè)定。（3）定期監(jiān)測(cè)肺通氣功能，有助于判斷病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)發(fā)作、觀察療效及指導(dǎo)治療。（4）對(duì)于≥5歲能夠配合肺通氣功能檢查的哮喘患兒，原則上均需要進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定。（5）醫(yī)生需要全面分析肺功能檢查的結(jié)果，尤其是必須保證在得到良好培訓(xùn)、保證質(zhì)量控制的前提下進(jìn)行評(píng)價(jià)；患兒配合程度、操作者的熟練程度、肺功能儀的維護(hù)和正確使用、患兒疾病狀態(tài)均會(huì)影響到最后的診斷結(jié)果，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)；不是單次肺功能正常，就不用再次評(píng)估，而是需要定期重復(fù)監(jiān)測(cè)，力求每一次肺功能檢查均在參考范圍。（6）遇到無法解釋的肺功能異常，需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行再次評(píng)估，并追蹤結(jié)果，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)或經(jīng)驗(yàn)積累。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生有關(guān)肺功能需要認(rèn)識(shí)的相關(guān)問題 雖然肺功能并不是診斷哮喘必需的指標(biāo)，但由于哮喘整個(gè)規(guī)范化診治過程較長(zhǎng)，對(duì)于臨床癥狀和體征已提示哮喘的，仍應(yīng)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查以獲得可變氣流受限的客觀依據(jù)，減少誤診和漏診。肺功能對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)發(fā)作、觀察療效及指導(dǎo)治療，尤其對(duì)早期診斷、發(fā)現(xiàn)輕癥或不典型患兒有重要意義[6，12]。肺功能檢查是目前臨床最常用的監(jiān)測(cè)哮喘控制狀況的方法，對(duì)于5歲以上的哮喘患兒在治療的過程中應(yīng)定期行肺通氣功能檢查。與兒童哮喘相關(guān)的肺通氣功能的主要指標(biāo)包括：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣末容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、最大呼氣中段流量（MMEF）等。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如無條件進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)，可以使用簡(jiǎn)易峰流速儀來進(jìn)行哮喘病情監(jiān)測(cè)。建議在哮喘控制2周以上、無任何哮喘癥狀、患兒自我感覺良好的情況下，連續(xù)測(cè)量峰流速（PEFR）2周，期間所測(cè)得的最高值即個(gè)人最佳值（以其作為判斷是否發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)）。每日測(cè)得PEFR不能低于個(gè)人最佳值的80%或者PEFR日間變異率不能＞13%。一旦出現(xiàn)這種情況則需要進(jìn)一步治療，或到醫(yī)院就診。

幼兒也可以使用潮氣呼吸肺功能檢查，但目前國內(nèi)還缺乏正常預(yù)計(jì)值標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)哮喘氣流受限程度評(píng)估的價(jià)值非常有限。

3 兒童過敏癥狀的識(shí)別和過敏原檢查

過敏原的確定是包括哮喘在內(nèi)的過敏性疾病診斷過程中的重要環(huán)節(jié)。兒童期哮喘80%以上與過敏相關(guān)，雖然不能簡(jiǎn)單根據(jù)過敏原的檢測(cè)結(jié)果來做疾病的診斷，但其檢測(cè)有利于識(shí)別引發(fā)哮喘的可能觸發(fā)因素，了解哮喘患兒的致敏狀態(tài)，為疾病的干預(yù)提供一定的客觀依據(jù)，同時(shí)也有助于特異性免疫治療方案的確立。對(duì)反復(fù)喘息懷疑哮喘的患兒，無論年齡大小，均應(yīng)行過敏原檢查。由于目前適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的過敏原檢查手段有限，可重點(diǎn)關(guān)注體外血清過敏原檢查。

3.1 兒童過敏癥狀的識(shí)別和過敏原檢查的價(jià)值 （1）發(fā)現(xiàn)各種臨床過敏癥狀是識(shí)別過敏的第一步；反復(fù)發(fā)生的濕疹、蕁麻疹、吐奶、腹瀉、便秘、腹脹、便血、喂養(yǎng)困難、鼻塞、鼻癢、噴嚏、流鼻涕、咳嗽、反復(fù)呼吸道感染和喘息，這些可能是識(shí)別過敏的切入點(diǎn)，要充分認(rèn)識(shí)過敏的演變過程，嬰幼兒時(shí)期的皮膚和食物過敏，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛變浩谝院蟮臍獾肋^敏。（2）對(duì)于年幼兒童，食物過敏通常發(fā)生較早，其中以牛奶和雞蛋過敏最為常見；懷疑食物過敏時(shí)，可以建議家長(zhǎng)在家詳細(xì)記錄每天的飲食和有無過敏癥狀，從中篩選出可疑的過敏食物。（3）對(duì)于氣道過敏的識(shí)別，需要關(guān)注冷空氣、霧霾、換季、特殊氣味、特殊環(huán)境對(duì)患兒氣道刺激造成的打噴嚏、鼻塞、鼻癢、咳嗽、氣喘和胸悶不適，以及脫離或轉(zhuǎn)換環(huán)境后氣道癥狀的改善。（4）由于哮喘患兒同時(shí)存在氣道高反應(yīng)，嬰幼兒大哭、大笑或激動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽氣喘癥狀，以及年長(zhǎng)兒運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的咳嗽、氣喘、胸悶不適，也是間接反映氣道敏感性的特征。（5）對(duì)抗過敏藥物治療后的反應(yīng)也能進(jìn)一步確認(rèn)過敏的發(fā)生。（6）只有在整體評(píng)價(jià)過敏癥狀以及轉(zhuǎn)歸之后，結(jié)合合適的過敏原檢查方法，進(jìn)一步明確可能的過敏原，為精準(zhǔn)規(guī)避過敏物質(zhì)或免疫治療提供可靠的依據(jù)。（7）目前常用的血清過敏原特異性IgE（sIgE）測(cè)定屬于體外檢查。sIgE抗體檢查是針對(duì)速發(fā)過敏開展的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)于過敏性鼻炎、哮喘、急性食物過敏、特應(yīng)性皮炎等疾病非常有意義；但一定要注意檢測(cè)的局限性，正確解讀檢查報(bào)告，對(duì)假陽性或假陰性的結(jié)果要有合理的預(yù)判和解釋；必須強(qiáng)調(diào)過敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。（8）當(dāng)無法確定過敏原，或無法解釋過敏原異常，或無法進(jìn)行過敏原檢查，需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，并追蹤結(jié)果，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)或經(jīng)驗(yàn)積累。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生有關(guān)過敏原檢查需要認(rèn)識(shí)的相關(guān)問題

3.2.1 過敏原檢查常用方法 過敏原檢查方法有皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）、皮內(nèi)試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)、體外血清過敏原檢查試驗(yàn)及其各種免疫學(xué)試驗(yàn)等。常用的過敏原檢查方法包括SPT與體外血清過敏原sIgE測(cè)定。除了體外血清學(xué)試驗(yàn)外，其他均是體內(nèi)試驗(yàn)，會(huì)受到個(gè)體狀態(tài)等很多因素的干擾，有很多假陽性或假陰性的結(jié)果。

SPT檢測(cè)結(jié)果陽性多提示對(duì)這類物質(zhì)過敏，但陰性結(jié)果不能排除未過敏，因其常會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，此項(xiàng)檢查不適合急性期的濕疹、皮炎和蕁麻疹患兒。如果應(yīng)用激素、免疫抑制劑、抗組胺等藥物也會(huì)干擾到檢查結(jié)果，行SPT檢測(cè)前應(yīng)停用這些藥物5～7 d，以免產(chǎn)生假陰性結(jié)果。體外血清過敏原sIgE測(cè)定不受藥物影響，臨床應(yīng)用更易標(biāo)準(zhǔn)化，也是目前醫(yī)院常規(guī)開展的過敏原檢查項(xiàng)目。

從過敏原種類上看，食物過敏通常發(fā)生較早，在嬰兒期就可以出現(xiàn)；吸入性過敏在幼兒期以后逐漸出現(xiàn)[13]，必要時(shí)可以考慮復(fù)查過敏原。

對(duì)于體外血清過敏原sIgE測(cè)定結(jié)果，需要進(jìn)行正確的解讀。一般包括總IgE和多項(xiàng)吸入和食物過敏原sIgE結(jié)果。總IgE與多種因素有關(guān)，如寄生蟲感染、過敏、遺傳、吸煙等，不同年齡參考范圍不同。如果高于參考范圍上限而特異性過敏原均為陰性，需要結(jié)合病史綜合分析，如果此項(xiàng)升高而過敏原陽性，則提示過敏。單純總IgE升高不是判斷過敏體質(zhì)的指標(biāo)，需結(jié)合皮膚過敏試驗(yàn)、sIgE等。對(duì)于單項(xiàng)過敏原sIgE結(jié)果，濃度分級(jí)0～6級(jí)，0級(jí)基本排除過敏，1～6級(jí)為過敏，但并不是級(jí)別越高癥狀越重，級(jí)別越高只說明過敏可能性越大。

3.2.2 血清過敏原sIgE檢測(cè)的假陰性和假陽性 血清過敏原sIgE抗體檢測(cè)雖然應(yīng)用廣泛，但也存在一些問題，其中最重要的是檢測(cè)假陰性和假陽性。

血清過敏原sIgE檢測(cè)只能檢測(cè)速發(fā)型過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)可以分為速發(fā)型、細(xì)胞毒型、免疫復(fù)合物型和遲發(fā)型4種，其中細(xì)胞毒型及免疫復(fù)合物型也可以通過補(bǔ)體使肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，臨床出現(xiàn)類似速發(fā)型過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，但是沒有過敏原sIgE參與，此時(shí)血清過敏原檢查陰性。

目前國內(nèi)使用的過敏原檢查試劑均是針對(duì)最常見的過敏原，如果對(duì)患者致敏的過敏原較少見、不在檢測(cè)范圍內(nèi)，檢測(cè)結(jié)果為陰性。過敏原的組成成分十分復(fù)雜，每種過敏原的主要抗原均不止一種，如花生有Ara h1、Ara h2、Ara h3等數(shù)種抗原組分。由于過敏原體外檢測(cè)試劑的生產(chǎn)和抗原包被目前尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各廠家包被的抗原組分不同，有可能對(duì)患兒致敏的組分沒有包被在過敏原提取物中，或檢測(cè)的不是主要的致敏組分，這時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陰性。

血清過敏原sIgE陽性結(jié)果有時(shí)與臨床不符，血清過敏原sIgE檢測(cè)陽性只說明患兒對(duì)該過敏原已經(jīng)致敏，而致敏是否會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，即是否表現(xiàn)出過敏反應(yīng)還與患兒的免疫狀態(tài)、是否合并其他疾病以及是否應(yīng)用影響免疫功能的藥物有關(guān)。免疫功能平衡的致敏者可以不發(fā)病，有些患兒可能多年過敏原檢查陽性但沒有臨床癥狀。還有一種常見的情況，檢測(cè)出的陽性過敏原與現(xiàn)有疾病沒有直接關(guān)系，而是過去致敏的過敏原，尤其是對(duì)于雞蛋和牛奶過敏的判斷，最容易出現(xiàn)這樣的偏差。

由于某些過敏原具有相似的結(jié)構(gòu)或化學(xué)基團(tuán)，在淋巴細(xì)胞識(shí)別過敏原時(shí)，會(huì)誤把未致敏的過敏原當(dāng)作與其結(jié)構(gòu)類似的已致敏過敏原，從而發(fā)生交叉反應(yīng)。比如花粉、橡膠與植物性食物均是植物來源，他們之間會(huì)有交叉反應(yīng)，對(duì)樺樹花粉過敏的患者，對(duì)胡蘿卜等食物也可以出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

交叉反應(yīng)糖類抗原決定簇（CCD）是造成血清過敏原檢查結(jié)果假陽性的重要原因。某些過敏患兒體內(nèi)含有類似結(jié)構(gòu)的糖類分子，可以產(chǎn)生與過敏原結(jié)構(gòu)類似的sIgE抗體，在檢測(cè)過敏原時(shí)顯示陽性。但是，CCD并不像真正的過敏原那樣使結(jié)合在肥大細(xì)胞表面的兩個(gè)相應(yīng)的IgE分子形成交聯(lián)，因此不能使肥大細(xì)胞脫顆粒，不產(chǎn)生臨床癥狀。

4 基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的哮喘控制評(píng)估工具

國內(nèi)外眾多兒童哮喘指南鼓勵(lì)患兒和家長(zhǎng)積極參與哮喘疾病評(píng)估管理，其中兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT）、兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（TRACK）等工具簡(jiǎn)單易懂、成本低、可行性高，值得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用。

4.1 哮喘控制評(píng)估工具的價(jià)值 （1）C-ACT及TRACK是分別適用于5～11歲和5歲以下哮喘患兒的評(píng)估工具；（2）每4周進(jìn)行1次評(píng)估，根據(jù)總得分可以評(píng)價(jià)哮喘是否得到控制；（3）定期進(jìn)行哮喘控制評(píng)估，動(dòng)態(tài)了解兒童哮喘的控制水平，為制定哮喘治療策略和計(jì)劃提供了簡(jiǎn)單、可靠的依據(jù)。

4.2 C-ACT C-ACT需要在醫(yī)生解釋問卷內(nèi)容的前提下，由患兒和家長(zhǎng)共同完成，適用于5～11歲哮喘患兒（原適用年齡為4～11歲，鑒于4～5歲兒童認(rèn)識(shí)能力水平，有相當(dāng)一部分兒童很難理解C-ACT的題目，無法做出準(zhǔn)確回答，建議調(diào)整到5～11歲哮喘患兒）。該表需要父母回答3道題，孩子回答4道題，最后將每個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加，得出總分，≤19分表明患兒的哮喘并沒有得到最妥善的控制，應(yīng)該向醫(yī)生咨詢治療方案是否需要改進(jìn)；≥20分表明孩子的哮喘控制較好。認(rèn)知程度的差異會(huì)對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，患兒年齡越小，理解能力、表達(dá)能力等相對(duì)越弱，C-ACT完成率相對(duì)越低，應(yīng)用時(shí)存在一定局限性。不同性別患兒的認(rèn)知功能差異亦會(huì)對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果產(chǎn)生影響[14]。

4.3 TRACK TRACK是一項(xiàng)適用于5歲以下兒童的哮喘控制水平的量化評(píng)估工具[15]，包含疾病損害和未來風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)維度的測(cè)試工具，改良中文版TRACK問卷是對(duì)國際版TRACK進(jìn)行譯制改良而來，更適于中國5歲以下兒童應(yīng)用[16]。

該問卷共5個(gè)問題，前4個(gè)問題用于評(píng)估過去4周患兒呼吸道癥狀（喘息、咳嗽或呼吸急促）的頻繁程度、因呼吸問題導(dǎo)致夜間憋醒頻繁程度和活動(dòng)受限程度及過去3個(gè)月緩解藥物的使用情況，最后1個(gè)問題用于評(píng)估過去12個(gè)月使用全身激素或局部高劑量糖皮質(zhì)激素治療的情況。每個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加即為最后得分，如果≥80分，則判斷患兒哮喘或呼吸問題已經(jīng)得到控制，如果＜80分，則表示未控制。

與C-ACT評(píng)估過去4周呼吸情況相比，TRACK的評(píng)估范圍更廣（過去4周、3個(gè)月、12個(gè)月）。而且，TRACK可完全由父母或主要照顧者一方完成，比C-ACT需要兒童及家長(zhǎng)共同完成要簡(jiǎn)單便捷。此外，TRACK的應(yīng)用范圍更為廣泛，不僅適用于5歲以下哮喘患兒，對(duì)于≥2次發(fā)作的喘息、呼吸急促或持續(xù)超過24 h的咳嗽病史且此前曾經(jīng)使用過支氣管擴(kuò)張劑治療有呼吸問題的≤5歲兒童同樣適用[14]。TRACK能夠很好地識(shí)別患兒病情變化情況，有助于臨床醫(yī)師對(duì)病情輕重的判斷。

目前在國內(nèi)，改良中文版TRACK尚未完全普及，其臨床可靠性及有效性已經(jīng)得到了有效驗(yàn)證[16]，作為目前我國唯一適用于5歲以下兒童哮喘控制的客觀評(píng)估工具，其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用將具有較大的臨床價(jià)值。

5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童哮喘治療策略

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童哮喘治療策略關(guān)鍵點(diǎn)：（1）兒童哮喘治療目標(biāo)：①達(dá)到并維持癥狀的控制，最大限度降低發(fā)生各種哮喘相關(guān)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（如急診、住院等）；②維持正常活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預(yù)防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。（2）哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則；長(zhǎng)期是指兒童哮喘治療的時(shí)間通常為1～2年，持續(xù)是指兒童哮喘治療是連續(xù)、不間斷的過程，規(guī)范是指兒童哮喘治療啟動(dòng)、升級(jí)、降級(jí)和停藥應(yīng)依循專業(yè)指南推薦，個(gè)體化是指兒童哮喘治療需采用藥物與非藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)調(diào)哮喘教育和環(huán)境控制，規(guī)避過敏原等誘發(fā)因素，可采取心理、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)藥等聯(lián)合治療[17]。（3）兒童哮喘治療包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）的長(zhǎng)期控制治療；急性發(fā)作期需要快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）需要防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。（4）對(duì)于任何年齡段的兒童哮喘治療，ICS是哮喘治療的基石，所有的優(yōu)選方案應(yīng)以ICS為基礎(chǔ)。（5）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇[18]，可以根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和干粉劑。（6）目前普遍采取“降階梯”治療模式，對(duì)于絕大部分的以往未經(jīng)規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒?jiǎn)?dòng)治療時(shí)，采取第3級(jí)治療方案〔≥6歲兒童，低劑量ICS/長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA），或低劑量ICS+白三烯受體拮抗劑（LTRA）；＜6歲兒童，中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA〕，然后根據(jù)控制情況，逐漸降級(jí)，直至停藥。（7）啟動(dòng)哮喘控制治療后，每3個(gè)月作為1個(gè)哮喘控制治療的評(píng)估周期，全面評(píng)價(jià)治療的有效性和藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)哮喘控制情況做出維持、升級(jí)或降級(jí)的治療計(jì)劃，尤其強(qiáng)調(diào)每次升級(jí)或降級(jí)治療均是嘗試性的，均需要在治療后再次評(píng)價(jià)治療的成功性；哮喘控制治療維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強(qiáng)調(diào)并非治療3個(gè)月必須降級(jí)，控制治療的時(shí)間越長(zhǎng)，降級(jí)后出現(xiàn)反復(fù)的機(jī)會(huì)越小，同時(shí)需要兼顧藥物的不良反應(yīng)，一般結(jié)合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩(wěn)定后3～6個(gè)月進(jìn)行降級(jí)治療。（8）對(duì)于控制不佳的哮喘患兒，在升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥方法、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。（9）關(guān)注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘患兒更強(qiáng)調(diào)鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。（10）兒童哮喘經(jīng)過一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏?；③5歲以上兒童激發(fā)試驗(yàn)陰性；對(duì)于5歲以下哮喘患兒無法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定。（11）對(duì)于達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再復(fù)發(fā)，仍需要進(jìn)行定期隨訪，根據(jù)后續(xù)變化做出適當(dāng)調(diào)整；對(duì)于出現(xiàn)停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度來制定后續(xù)控制治療方案，如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和/或頻繁發(fā)作時(shí)，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。

5.1 急性發(fā)作治療策略 （1）初始治療，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力進(jìn)行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第1小時(shí)可每20 min吸入1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每1～4 h重復(fù)吸入治療，高劑量ICS總療程至少7～10 d[19]。（2）癥狀無緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物（SAMA）和盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。（3）治療1 h后評(píng)估，癥狀緩解、血氧飽和度＞94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進(jìn)行性加重者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據(jù)病情輕重聯(lián)合使用SABA和ICS，臨床緩解期應(yīng)適當(dāng)增加ICS劑量，直到癥狀緩解，若治療效果不佳需及時(shí)到醫(yī)院就診。（5）急性發(fā)作大多由病毒感染誘發(fā)，只有當(dāng)明確細(xì)菌或非典型病原體感染時(shí)，方可使用抗生素。

5.2 長(zhǎng)期治療策略 根據(jù)年齡分為≥6歲的5級(jí)治療方案，和＜6歲的4級(jí)治療方案。每1～3個(gè)月審核調(diào)整。

5.2.1 初始治療 （1）對(duì)于診斷明確的患兒，未經(jīng)正規(guī)治療，若癥狀不頻繁或不嚴(yán)重，從第2級(jí)開始治療；多數(shù)時(shí)間有癥狀（相當(dāng)于部分控制者），建議從第3級(jí)開始治療；癥狀嚴(yán)重（相當(dāng)于未控制者）或急性發(fā)作后轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期治療，建議從第4級(jí)開始治療。（2）對(duì)于高度懷疑哮喘者，需予以試驗(yàn)性治療，參照長(zhǎng)期治療方案。（3）任何控制級(jí)別均可以在原有方案上按需使用SABA[20]（如咳嗽喘息出現(xiàn)時(shí)），但應(yīng)密切關(guān)注聯(lián)合使用的不良反應(yīng)[21]。（4）初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無法或不愿使用ICS或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續(xù)哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨(dú)使用LTRA，療程至少6～8周[22]。

5.2.2 升級(jí)治療 升級(jí)治療前要明確哮喘診斷，需排除合并癥和影響哮喘控制的因素。有些家長(zhǎng)對(duì)孩子病情重視不夠或者擔(dān)心激素不良反應(yīng)，不愿意接受長(zhǎng)期治療，對(duì)于這些家長(zhǎng)，需發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色，建立醫(yī)生家長(zhǎng)之間的伙伴關(guān)系，加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性，強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分利用現(xiàn)有藥物從而達(dá)到療效最大化。（1）持久升級(jí)：當(dāng)前治療級(jí)別僅達(dá)到部分控制者升一級(jí)，未控制者升兩級(jí)；升級(jí)后4～6周再次評(píng)估、調(diào)整直至哮喘控制。（2）短程加強(qiáng)：此方案針對(duì)急性呼吸道感染咳嗽明顯時(shí)作為預(yù)先干預(yù)，即采用MIST研究中布地奈德1 mg/次，2次/d，連用7 d的治療方案，可有效預(yù)防可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作[23]。

5.2.3 降級(jí)治療 達(dá)到哮喘良好控制并維持至少3個(gè)月可降級(jí)治療，治療劑量減少25%～50%。（1）單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%。（2）單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改為1次/d給藥。（3）聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應(yīng)用的多為ICS和LABA復(fù)合制劑，在ICS減量的同時(shí)，LABA也相應(yīng)減少。（4）降級(jí)治療初期，患兒出現(xiàn)輕度喘息發(fā)作，應(yīng)當(dāng)返回降級(jí)治療前的方案。（5）降級(jí)治療也不一定拘泥于完全控制3個(gè)月后才能降級(jí)，當(dāng)治療級(jí)別較高時(shí)（4級(jí)或5級(jí)），癥狀控制后可以在短期內(nèi)降級(jí)到較低級(jí)別，以減少藥物的不良反應(yīng)[24]。（6）當(dāng)患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染流行季節(jié)、花粉及柳絮飛揚(yáng)季節(jié)、霧霾季節(jié)，不宜降級(jí)治療。（7）降級(jí)治療后患兒有呼吸道感染時(shí)可以短期升級(jí)治療7～10 d。

5.2.4 停藥 （1）兒童哮喘經(jīng)過一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏?；③5歲以上兒童激發(fā)試驗(yàn)陰性。（2）對(duì)于5歲以下哮喘患兒無法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定，當(dāng)降級(jí)至第2級(jí)治療方案，維持6個(gè)月～1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可予以停藥。（3）降級(jí)維持或停藥期間，喘息復(fù)發(fā)，若偶爾發(fā)作則對(duì)癥處理后繼續(xù)停藥，非頻發(fā)者恢復(fù)至停藥前方案，頻發(fā)或嚴(yán)重發(fā)作則在前方案上升級(jí)或越級(jí)治療。如學(xué)齡期控制良好的輕度持續(xù)哮喘患兒每年發(fā)作1～2次，建議發(fā)作時(shí)短期使用ICS，療效與長(zhǎng)期治療相當(dāng)[25]。

6 兒童哮喘維持期治療推薦方案

兒童哮喘維持期治療推薦方案的關(guān)鍵點(diǎn)：（1）兒童哮喘維持期治療是控制哮喘最主要的階段，合適的藥物、治療方案、療程是治療成功的關(guān)鍵所在。（2）根據(jù)藥物的可及性和年齡特點(diǎn)，推薦以下治療方案[26]：吸入用布地奈德混懸液適用于所有年齡患兒，更適合3歲以下的嬰幼兒；氟替卡松定量氣霧劑適合于2～4歲兒童，需要儲(chǔ)霧罐輔助吸入；沙美特羅替卡松干粉吸入劑適合于4歲以上兒童；布地奈德福莫特羅干粉吸入劑適合于6歲以上兒童。（3）由于兒童哮喘治療中的不確定性，在啟動(dòng)初始治療時(shí)，需要同時(shí)備用哮喘的急救藥物SABA，包括硫酸特布他林霧化液或硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑等。（4）哮喘控制治療時(shí)間通常為1～2年，有效治療的第1年最為關(guān)鍵，建議采取降級(jí)治療模式，在治療初始階段快速達(dá)到有效控制以及后續(xù)的持續(xù)控制，能增強(qiáng)醫(yī)患雙方的彼此信任和長(zhǎng)期治療的信念。（5）降級(jí)治療模式中，根據(jù)哮喘控制情況，可采取逐漸減少藥物劑量的方案，聯(lián)合使用ICS+LTRA時(shí)，先停LTRA；聯(lián)合使用ICS+LABA時(shí)，由于是復(fù)合制劑，可以同步減少ICS+LABA劑量；單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%；單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用1次/d給藥，推薦每晚1次。（6）降級(jí)治療模式中，在含有ICS的治療方案中，可采取每3個(gè)月減25%的ICS劑量或每6個(gè)月減50%的ICS劑量2種方案。（7）在啟動(dòng)初始治療時(shí)，可以進(jìn)行過敏原、維生素D檢查和肺功能檢查，以后定期進(jìn)行肺功能檢查。（8）在準(zhǔn)備停藥前，對(duì)于5歲以上哮喘患兒在條件具備的情況下，可進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定。根據(jù)上述原則，對(duì)于絕大部分的以往未經(jīng)規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒?jiǎn)?dòng)治療時(shí)，推薦第3級(jí)治療方案，本課題組制定了兒童哮喘維持期初始治療方案（見表1）和兒童哮喘維持期降級(jí)治療方案（見表2），其中降級(jí)治療方案又分為2種不同減量模式，區(qū)別點(diǎn)在于每6個(gè)月降級(jí)（Ⅰ）和每3個(gè)月降級(jí)（Ⅱ）1次，各有優(yōu)劣；每6個(gè)月降級(jí)（Ⅰ）1次，每次藥物減量50%，降級(jí)方案相對(duì)簡(jiǎn)單容易掌握，但總ICS劑量增加；每3個(gè)月降級(jí)（Ⅱ）1次，每次藥物減量25%，降級(jí)方案相對(duì)復(fù)雜、不宜掌握，容易出現(xiàn)混淆，但吸入總ICS劑量減少，可以根據(jù)臨床實(shí)際情況兼顧家長(zhǎng)心理需求進(jìn)行選擇。必須強(qiáng)調(diào)的是，如果治療期間病情不穩(wěn)定或肺功能檢查始終無法達(dá)到或接近正常，延遲藥物降級(jí)（減量）治療時(shí)間；部分哮喘患兒初始治療或降級(jí)治療過程中，病情控制不佳或出現(xiàn)反彈，還需要藥物升級(jí)，一定是根據(jù)實(shí)際控制情況進(jìn)行調(diào)整，并非只是單一機(jī)械式的降級(jí)治療。

表1 兒童哮喘維持期初始治療方案（3級(jí)方案）Table 1 Initial treatment plan for childhood asthma in maintenance period（level 3 plan）

7 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)域內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，方便哮喘患兒及時(shí)獲得?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情，同時(shí)在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)的哮喘患兒順利轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從而減輕上級(jí)醫(yī)院的壓力和患兒的疾病負(fù)擔(dān)。

雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程關(guān)鍵點(diǎn)：（1）上級(jí)醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院兒科和兒童?？漆t(yī)院呼吸科）主動(dòng)關(guān)心區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），通過醫(yī)聯(lián)體培訓(xùn)和業(yè)務(wù)協(xié)作建立良好的合作關(guān)系，這是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)條件；（2）運(yùn)用“上海市分級(jí)診療系統(tǒng)”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生通過信息化平臺(tái)為疑難的哮喘患兒預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的兒科門診或兒童哮喘門診，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的可及性和便利性；（3）雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)是“上”轉(zhuǎn)“下”，綜合醫(yī)院兒科和兒童?？漆t(yī)院呼吸科主動(dòng)將穩(wěn)定期哮喘患兒轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，需要探索符合醫(yī)院發(fā)展模式的長(zhǎng)效機(jī)制，保障雙向轉(zhuǎn)診的可持續(xù)性；（4）雙向轉(zhuǎn)診中還包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)出到上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)診療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的患兒。

7.1 轉(zhuǎn)出指征 （1）哮喘急性發(fā)作，根據(jù)哮喘發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)，初始評(píng)估為重度發(fā)作，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、大量哮鳴音、吸凹征和精神意識(shí)障礙，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行吸氧、吸入SABA聯(lián)合高劑量ICS治療的同時(shí)，立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院急救綠色通道；或治療前評(píng)估為中度發(fā)作，但是對(duì)吸氧、吸入SABA反應(yīng)不佳或反應(yīng)差，也需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院急救綠色通道。（2）對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪的哮喘患兒，根據(jù)C-ACT、TRACK判定為未控制或部分控制者，可通過“上海市分級(jí)診療系統(tǒng)”轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院重新制定治療方案。（3）有兒童哮喘共存疾病，如鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法診治，需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至上級(jí)?？崎T診治療。（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查高度疑似哮喘患兒。

7.2 轉(zhuǎn)入指征 在上級(jí)醫(yī)院確診為哮喘，并且經(jīng)過治療達(dá)到控制1周后，可考慮轉(zhuǎn)入條件完備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具體指征如下：（1）近1周無哮喘癥狀；（2）5歲以上患兒FEV1＞80%；（3）使用控制類藥物或經(jīng)調(diào)整控制類藥物治療1周以上；（4）若使用全身激素，需停全身激素1周以上；（5）因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疑似哮喘轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，確診后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪和管理。

表2 兒童哮喘維持期降級(jí)治療方案（3級(jí)方案）Table 2 Step down therapy for childhood asthma in maintenance period（level 3）

作者貢獻(xiàn)：殷勇、盧燕鳴、喬荊、莊承、劉芳、劉麗曉、李俊霞、李恒濤、張金萍、張蕾、趙列賓、趙鋆、俞君、徐健、郭艷芳、盛秋明進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；殷勇、盧燕鳴、趙鋆、林吉祥、劉天威、花迎雪、張韜、陳海英、顧煜、唐嵐進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；殷勇進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

同行評(píng)議：

同行評(píng)議1：多數(shù)指南顯示，階梯治療中復(fù)合制劑（吸入長(zhǎng)皮質(zhì)激素激素加長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑）是在第3級(jí)治療中，如果控制好，改為第2級(jí)的單獨(dú)吸入低劑量激素，最后停藥。但本文是將復(fù)合制劑改為隔日用，然后直接停藥，這缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

作者答：本文推薦的降級(jí)治療其實(shí)是當(dāng)?shù)鼗鶎优R床普遍選擇的方案，與實(shí)際臨床需求切合。這是基層醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有可操作性。而指南中提及的從3級(jí)減量到2級(jí)的方法，因缺乏相應(yīng)的藥物等原因，在當(dāng)?shù)剌^難開展。

同行評(píng)議2：哮喘重度急性發(fā)作、霧化吸入效果不好、癥狀不緩解時(shí)應(yīng)全身使用激素，而不應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

作者答：其實(shí)這是符合目前基層實(shí)際情況的，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院兒科大部分不補(bǔ)液，無法全部做到全身使用激素。

同行評(píng)議3：文章多處提到要進(jìn)行維生素D檢測(cè)，該指標(biāo)應(yīng)該不是常規(guī)檢查。

作者答：大量研究證實(shí)維生素D對(duì)于哮喘兒童非常重要，由于上海市維生素D缺乏率高達(dá)70%，這對(duì)哮喘兒童的影響非常大，因此應(yīng)及時(shí)檢測(cè)、補(bǔ)充維生素D。

【編后語】本文由上海市浦東新區(qū)/奉賢區(qū)多位專家結(jié)合當(dāng)?shù)鼗鶎优R床實(shí)踐及相關(guān)指南、文獻(xiàn)編撰而成，其中部分內(nèi)容與相關(guān)指南推薦有出入，但其在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ǖ膶?shí)用性、可操作性。其在其他地區(qū)是否有一定推廣價(jià)值仍待臨床實(shí)踐證實(shí)，也希望相關(guān)專家、學(xué)者提出寶貴建議，以進(jìn)一步完善。