PICOT-CP教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉志純 溫健

[摘要] 目的 分析結(jié)合PICOT原則的臨床路徑教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年 1月～2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的60名住院醫(yī)師為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為PICOT-CP組（30名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（30名），分別應(yīng)用PICOT-CP教學(xué)法及傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行帶教，最后結(jié)合學(xué)生出科考核成績(jī)（包括理論成績(jī)、技能成績(jī)、病歷書寫成績(jī)、診斷與處理能力四個(gè)項(xiàng)目）及滿意度調(diào)查問(wèn)卷（包括加深對(duì)疾病了解、提高獨(dú)立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個(gè)項(xiàng)目）的形式進(jìn)行效果評(píng)估。 結(jié)果 PICOT-CP組出科理論成績(jī)、技能成績(jī)、病歷書寫成績(jī)、診斷與處理能力均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.000，P=0.000，P=0.000）。同時(shí)記錄兩組學(xué)生滿意度情況，包括加深對(duì)疾病了解、提高獨(dú)立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個(gè)項(xiàng)目，結(jié)果顯示：PICOT-CP組滿意度（上述五項(xiàng)）明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032，P=0.038，P=0.023，P=0.027，P=0.012）。 結(jié)論 PICOT-CP教學(xué)法應(yīng)用于風(fēng)濕免疫科教學(xué)有利于提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床綜合能力，提高教學(xué)滿意度。

[關(guān)鍵詞] PICOT原則;臨床路徑; 風(fēng)濕免疫科; 臨床教學(xué);規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R720? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0001-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of clinical pathway teaching method combined with PICOT principle in standard training of residents in the department of rheumatology and immunology. Methods A total of 60 residents who were undergoing standard training rotation in the department of rheumatology and immunology， the Second Affiliated Hospital of Soochow University， from January 2016 to December 2019 were selected as the research objects. They were divided into the PICOT-CP group（n=30） and the conventional teaching group（n=30） according to the random number table method. Meanwhile， the PICOT-CP teaching method and conventional teaching method were applied to teach the two groups of students respectively. Finally， the effect was evaluated by the form of combining the students' examination scores（including theoretical scores， skill scores， medical record writing scores， diagnosis and treatment ability） and satisfaction questionnaire（including deepening the understanding of diseases， improving independent thinking ability， analyzing and treating diseases， scientific research ability and communication ability）. Results The theoretical scores， skill scores， medical record writing scores， diagnosis and treatment ability of the PICOT-CP group were higher than those of the conventional teaching group， and the differences were statistically significant（P=0.000， P=0.000， P=0.000， P=0.000）. At the same time， students' satisfactions， including deepening the understanding of diseases， improving independent thinking ability， analyzing and treating diseases， scientific research ability and communication ability of the two groups of students were recorded. The results showed that the satisfactions of the PICOT-CP group（the above five items） were significantly higher than those of the conventional teaching group， and the differences were statistically significant（P=0.032， P=0.038， P=0.023， P=0.027， P=0.012）. Conclusion The application of PICOT-CP teaching method in the teaching of rheumatology and immunology is conducive to improving the teaching quality， enhancing the clinical comprehensive ability of residents and improving the teaching satisfaction.

[Key words] PICOT principle; Clinical pathway; Department of rheumatology and immunology; Clinical teaching; standard training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)[1，2]，以培養(yǎng)實(shí)用性人才為目標(biāo)，因此有著更高的要求[3-5]。住院醫(yī)師不僅應(yīng)努力夯實(shí)臨床基礎(chǔ)，掌握常見(jiàn)病的診治流程和規(guī)范，更應(yīng)重視培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維[6-8]。自我國(guó)2014年全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來(lái)，帶教工作和管理體系仍正逐步完善中，上述兩方面的培訓(xùn)要求及目的仍很難得到體現(xiàn)[9]。

現(xiàn)在的教學(xué)過(guò)程中，住院醫(yī)師規(guī)培幾乎按原有方法和規(guī)培流程進(jìn)行臨床輪科教學(xué)[10，11]。實(shí)際帶來(lái)的問(wèn)題是，這與本專業(yè)住院醫(yī)師在風(fēng)濕免疫科的培訓(xùn)有很多不相適應(yīng)的地方。一方面，風(fēng)濕免疫科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的內(nèi)科分支學(xué)科，在更加強(qiáng)調(diào)專科醫(yī)療和精準(zhǔn)治療的今天，將風(fēng)濕科的住院醫(yī)師教學(xué)和規(guī)培輪科教學(xué)劃等號(hào)，在形式和內(nèi)容上均無(wú)法體現(xiàn)其專科特點(diǎn)[12-14]。另一方面，不少住院醫(yī)師雖是初級(jí)職稱，但已具有初步臨床相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，怎樣避免重復(fù)、突出創(chuàng)新，同時(shí)體現(xiàn)出住院醫(yī)師教育的教學(xué)層次和功能定位，是現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)培中需要解決和重視的關(guān)鍵問(wèn)題。

PICOT（Population，intervention，comparator，out-come，time-frame）教學(xué)法以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)構(gòu)化突出且簡(jiǎn)單易懂，在以往的研究中被證實(shí)適用于實(shí)施臨床教學(xué)和拓展循證醫(yī)學(xué)理念。為了更好地貫徹和應(yīng)用PICOT原則，選取了在臨床上普遍實(shí)施的臨床路徑（Clinical pathway，CP）作為切入點(diǎn)。因此我科采取PICOT-CP教學(xué)法，針對(duì)在風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行實(shí)施，并進(jìn)行初步效果評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的60名非本專業(yè)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象，學(xué)歷均為碩士，均來(lái)自同一院校，均自愿參加本研究，并簽署入組知情同意書，本研究觀察期為1個(gè)月。將60名研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為PICOT-CP組（30名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（30名）。PICOT-CP組，男12名，女18名，年齡25～27歲，平均（25.95±0.49）歲;傳統(tǒng)教學(xué)組，男14名，女16名，年齡26～27歲，平均（25.63±0.45）歲。兩組住院醫(yī)師在性別、年齡、學(xué)歷、受教育程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備? 教學(xué)實(shí)施前1周統(tǒng)一對(duì)帶教教師進(jìn)行理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：a.PICOT-CP理論及背景;b.循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ);c.相關(guān)教學(xué)方法。培訓(xùn)效果：帶教老師掌握PICOT-CP的實(shí)施流程、方法及實(shí)施過(guò)程中注意事項(xiàng)。

1.2.2 教學(xué)過(guò)程? （1） PICOT-CP組：風(fēng)濕科按規(guī)培教學(xué)大綱及我院實(shí)際情況制訂常見(jiàn)病的臨床路徑。以常見(jiàn)病強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)為例。教學(xué)前，帶教老師向?qū)W生發(fā)放《強(qiáng)直性脊柱炎PICOT-CP臨床路徑表單》;教學(xué)過(guò)程中，帶教老師結(jié)合表單針對(duì)性講授，如住院第1天著重關(guān)注強(qiáng)直性脊柱炎典型的癥狀、體征、病史采集、病歷書寫以及病情評(píng)估和初步制訂治療方案的能力，入院治療后（第2～9天）教學(xué)的主要內(nèi)容是學(xué)習(xí)治療藥物作用機(jī)制、不同治療方案的選擇以及并發(fā)癥的判斷，第10～14天則是重點(diǎn)學(xué)習(xí)出院病情的評(píng)估、出院治療方案及隨訪方案的制定。帶教老師可針對(duì)疾病的診斷和治療有傾向性地提出問(wèn)題。規(guī)培醫(yī)師需通過(guò)自身學(xué)習(xí)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，完成帶教老師提出的問(wèn)題，比如基于強(qiáng)直性脊柱炎患者的P、I、C、O、T 5項(xiàng)問(wèn)題（P：患病人群相關(guān)特點(diǎn)如何;I：目前有哪些治療方法;C：內(nèi)、外科治療有哪些不同方式;O：各種治療方案有何循證醫(yī)學(xué)依據(jù);T：不同治療方式的治療時(shí)間、住院長(zhǎng)短及花費(fèi)有何差別），進(jìn)行針對(duì)性和有效的回答，從而在一系列的學(xué)習(xí)和思考中加深對(duì)該疾病的掌握。（2）傳統(tǒng)教學(xué)組：應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法帶教，主要采用常規(guī)單向教學(xué)。住院醫(yī)師入科后分為若干小組，分別跟隨各自帶教老師進(jìn)行每日例行查房，教學(xué)形式包括：查房時(shí)帶教老師對(duì)不同患者病情的回顧、講解、分析、治療、病程書寫，學(xué)生直接或間接參與患者管理，參加疑難病例討論、常見(jiàn)病小講座等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完成教學(xué)培訓(xùn)后，對(duì)兩組所有住院醫(yī)師進(jìn)行出科考核[15]，考核內(nèi)容包括出科理論考核、技能操作考核、病歷書寫能力考核及診斷與處理疾病能力考核，每項(xiàng)考核滿分均為100分，其中理論考核形式為閉卷，操作考核的具體內(nèi)容是從路徑手冊(cè)中的基本操作中隨機(jī)抽取;此外，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)[16]，包括加深對(duì)疾病了解、提高獨(dú)立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個(gè)項(xiàng)目，問(wèn)卷各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意，記錄各項(xiàng)目評(píng)分為滿意及非常滿意的各組學(xué)生的例數(shù)（比例）。分析對(duì)比兩組住院醫(yī)師的出科考核成績(jī)和教學(xué)滿意度，以對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，考核成績(jī)兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果采用 χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)比較

PICOT-CP組理論成績(jī)、技能成績(jī)、病歷書寫成績(jī)、診斷與處理能力均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

PICOT-CP組滿意度（包括加深對(duì)疾病了解、提高獨(dú)立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個(gè)項(xiàng)目）明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

回看過(guò)去6年，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，逐步成型及規(guī)范，但在具體臨床實(shí)施過(guò)程中，尚缺乏較為成熟的的教學(xué)方法和遵循的固有模式，如何既讓住院醫(yī)師的?？戚喛茖W(xué)習(xí)符合規(guī)培大綱要求，又能充分體現(xiàn)?？平虒W(xué)的特色，是值得探討和實(shí)踐的問(wèn)題。

鑒于上述問(wèn)題，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)風(fēng)濕免疫科?？戚嗈D(zhuǎn)階段，我科逐步對(duì)規(guī)培教學(xué)方法進(jìn)行了改良，在臨床路徑成為各大?？朴行?shí)施診療的臨床背景下，效果得到了肯定[17-19]，以臨床路徑為基礎(chǔ)和平臺(tái)實(shí)施教學(xué)。臨床路徑是一種有效的程序化的診療模式，可為住院醫(yī)師提供準(zhǔn)確、規(guī)范、全面的診療思路和準(zhǔn)則，能夠使住院醫(yī)師在規(guī)范化的范疇內(nèi)全面了解和掌握單一病種的詳細(xì)診療過(guò)程，國(guó)內(nèi)教育機(jī)構(gòu)及以往研究均報(bào)道哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院將臨床路徑教學(xué)法與其他教學(xué)方法相結(jié)合[20]，不但可以明顯提高住院醫(yī)師臨床操作及實(shí)踐能力，還能不斷強(qiáng)化住院醫(yī)師在實(shí)施臨床診療過(guò)程的效率、創(chuàng)新意識(shí)[21-23]。2014年起筆者所在的風(fēng)濕免疫科將臨床路徑教學(xué)法引入住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中，并初見(jiàn)效果，在總結(jié)成效后發(fā)現(xiàn)，臨床路徑教學(xué)在培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維方面還有待改進(jìn)和提高，因此在綜合分析及論證后，開始引入和實(shí)施PICOT原則，為此，我科引入“結(jié)合PICOT原則的臨床路徑教學(xué)法”，在風(fēng)濕免疫科?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)的接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師展開實(shí)施，并在實(shí)施之后進(jìn)行初步效果的綜合評(píng)估。

風(fēng)濕免疫科屬于醫(yī)院的重要組成部分，患者病情的復(fù)雜性與多面性決定了該科室醫(yī)護(hù)人員必須要具備良好的職業(yè)技能與綜合素養(yǎng)，傳統(tǒng)教學(xué)方式雖有一定經(jīng)驗(yàn)的積累，但是缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，而PICOT-CP教學(xué)法可以解決這一局限性[24]。PICOT-CP教學(xué)法是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)綱領(lǐng)，對(duì)某一疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化治療模式或診療程序，嚴(yán)格要求了每一種單一病種疾病的診斷、治療的時(shí)間順序要求、循證治療要求，從形式上來(lái)說(shuō)更具科學(xué)性與標(biāo)準(zhǔn)性，PICOT-CP教學(xué)引入?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，不但可以使學(xué)生對(duì)某一種疾病的病史采集、輔助檢查及診斷治療和預(yù)后有更為深層次的了解，而且可以很大程度上引導(dǎo)住院醫(yī)師更合理和準(zhǔn)確的把握臨床診療工作的重心，同時(shí)可以促進(jìn)住院醫(yī)師將?？评碚撆c臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，提高獨(dú)立分析疾病、處理相關(guān)病情的能力，此外，在教學(xué)中，住院醫(yī)師通過(guò)分析不同治療方式的治療時(shí)間、住院長(zhǎng)短及花費(fèi)有何差別（T）可增強(qiáng)人際溝通能力和建立良好的醫(yī)患信任，通過(guò)分析目前強(qiáng)直性脊柱炎內(nèi)科和外科治療有哪些不同方式（C），可以為日后多學(xué)科聯(lián)合治療（Multidisciplinary therapy， MDT）提供理論支持。

與不少同行的研究相似的是，PICOT-CP教學(xué)法在臨床帶教中效果良好。比如許穎波等[25]證實(shí)在消化科住院醫(yī)師規(guī)培中，PICOT-CP教學(xué)法不但可顯著提高學(xué)員的臨床病例分析能力和操作能力，同時(shí)可明顯提高患者對(duì)醫(yī)生的滿意度;王永權(quán)等[26]將PICOT-CP教學(xué)法應(yīng)用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培訓(xùn)中，住院醫(yī)師對(duì)泌尿外科知識(shí)的掌握情況和帶教模式的滿意度亦得到了明顯提升。本項(xiàng)研究，在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)培中實(shí)施PICOT-CP教學(xué)法，在帶教老師的引導(dǎo)下實(shí)施良好，同時(shí)通過(guò)出科考核及問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果，結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，PICOT-CP教學(xué)模式不但提高了學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、分析處理疾病能力，還有利于學(xué)員臨床思維、科研能力的培養(yǎng)，同時(shí)也提高了教學(xué)滿意度，最終增加了?？埔?guī)范化培訓(xùn)的效果。

綜上所述，PICOT-CP教學(xué)法能有效的將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高教學(xué)質(zhì)量，在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，不僅能提高住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，還能幫助其形成良好的職業(yè)素養(yǎng)，對(duì)于住院醫(yī)師今后的發(fā)展具有重要意義。

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（收稿日期：2020-05-11）