集束化策略在提高機械通氣患者床旁盲插鼻空腸管成功率中的應用

彭莉芳 王全根 王曉燕

[摘要] 目的 探討集束化策略在提高機械通氣患者床旁盲插鼻空腸管成功率中的應用價值。 方法 選擇2017年1月～2019年12月重癥加強護理病房（ICU）機械通氣存在高度誤吸風險和經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的80例患者為觀察對象，隨機分為實驗組（采用集束化策略）和對照組（采用常規(guī)置管方法），每組各40例。對比分析兩組患者的一次性置管成功率、置管期間的并發(fā)癥、置管所需時間和患者營養(yǎng)狀況改善情況。 結果 實驗組患者一次性置管成功率達到95.0%，而并發(fā)癥總發(fā)生率僅為2.5%，明顯優(yōu)于對照組的60.0%和15.0%，同時，實驗組置管所需時間明顯短于對照組（P<0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)治療1周后，實驗組血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 在機械通氣患者床旁盲插鼻空腸管過程中應用集束化護理策略，有助于改善插管效果和營養(yǎng)供給狀況，保證置管的成功率，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關鍵詞] 集束化策略;機械通氣;床旁盲插鼻空腸管;一次性置管成功率

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0170-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of bundle strategy in improving the success rate of bedside blind intubation of naso-jejunal tube in patients with mechanical ventilation. Methods In this research， 80 patients in Intensive Care Unit（ICU） from January 2017 to December 2019 with high risk of aspiration and intra-gastrointestinal nutritional intolerance during mechanical ventilation were selected as the observation objects， and randomly divided into the experimental group（bundle strategy was applied） and the control group（conventional catheter placement method was applied），with 40 cases in each group. The one-time success rate of intubation， total complications during intubation， the time required for intubation and the improvement of patients' nutritional status were compared and analyzed between the two groups of patients. Results The one-time success rate of intubation in the experimental group was 95.0%， while the incidence of complications was only 2.5%， which were significantly better than those of 60.0% and 15.0% in the control group， respectively. At the same time， the time required for intubation in the experimental group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. After one week of enteral nutrition therapy， the levels of serum total protein， serum albumin and hemoglobin in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of bundle nursing strategy in bedside blind intubation of naso-jejunal tube in patients with mechanical ventilation is helpful to improve the intubation efficacy and nutrition supply condition， ensure the success rate of intubation and reduce the incidence of related complications.

[Key words] Bundle strategy; Mechanical ventilation; Bedside blind intubation of naso-jejunal tube; The one-time success rate of intubation

機械通氣患者的誤吸發(fā)生率為38.3%～45.0%[1-2]，誤吸是呼吸機相關性肺炎的危險因素。2016年美國危重病醫(yī)學會與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會、美國胃腸病學會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會頒布的最新指南[3-4]中均指出，對于機械通氣等誤吸風險高的患者，推薦改變喂養(yǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)通路。經(jīng)空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少機械通氣患者反流和誤吸等常見腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率[5]。因此，危重癥患者選擇合適的喂養(yǎng)途徑，直接關系著患者的預后[6]。目前臨床上主要分為腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，特別是經(jīng)鼻-腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)作為目前臨床上使用最為廣泛的營養(yǎng)支持途徑，因其可減少胃脹、腹脹等喂養(yǎng)不耐受所致的喂養(yǎng)中斷事件及降低胃食管反流性肺炎的發(fā)生率，留置鼻-腸管可作為減少其相關不良事件的有效方法。由于經(jīng)鼻-腸管可以提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少反流或誤吸的發(fā)生率，縮短目標喂養(yǎng)量的時間，所以更適合機械通氣危重癥患者早期應用。但對于鼻-腸管的留置方式，目前臨床上鼻-腸管置管方法主要有床旁盲插法、內(nèi)鏡引導下置管法、X線引導下置管法、床邊電磁導航下經(jīng)鼻放置法、胃腸手術后植入法等。床旁盲插法簡便、易行和安全，但置管成功率較低，尤其是主動置管過幽門成功率更低，往往需要較長時間的被動等待，影響患者營養(yǎng)的攝入。本研究對集束化策略在提高機械通氣患者床旁盲插鼻空腸管成功率中的應用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月我院機械通氣患者80例，將其隨機分為實驗組和對照組，每組各40例。實驗組男26例，女14例，年齡12～86歲，平均（56.2±6.4）歲;腸內(nèi)營養(yǎng)時間7～15 d，平均（11.5±3.5）d。在原發(fā)病方面，慢性阻塞性肺疾病10例，顱腦外傷7例，急性胰腺炎8例，腦梗死4例，復合傷3例，心肺復蘇術后2例，肺炎1例，急性左心衰竭1例，心肌梗死1例，其他3例。對照組男25例，女15例，年齡13～90歲，平均（57.1±6.6）歲;腸內(nèi)營養(yǎng)時間8～19 d，平均（13.1±3.6）d。在原發(fā)病方面，慢性阻塞性肺疾病11例，顱腦外傷6例，腦出血7例，急性胰腺炎5例，復合傷2例，心肺復蘇術后2例，肺炎2例，急性左心衰竭2例，心肌梗死1例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)時間均在1周以上者;（2）機械通氣時間均在2 d以上者;（3）均知情同意者;（4）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[7]者。排除標準：（1）合并嚴重臟器疾病者;（2）合并心腦血管疾病者;（3）合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 對照組患者接受常規(guī)化護理，具體操作為留置空腸管。用物準備：選取荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的復爾凱螺旋型鼻腸管1根（管徑3.33 mm、長度145 cm）、換藥包1個、生理鹽水500 mL、無菌手套1雙、50 mL注射器1副。置管方法：①置管前患者禁食4 h以上;②置管時患者取右臥位;③先將鼻空腸管置入胃內(nèi)，用50 mL注射器向胃內(nèi)注氣，聽氣過水聲確認在胃內(nèi)，向胃內(nèi)注氣200 mL，然后操作者隨患者呼吸運動緩慢送入順利前移，當手感覺有落空感時，提示導管通過幽門進入十二指腸，當導管送至80～85 cm時，在右側(cè)平臍水平位，聽診是否有氣過水聲，有較強烈的氣過水聲，回抽腸液，如為金黃色液體，證實導管已進入十二指腸降部，可繼續(xù)置管至105 cm，在劍突下（胃區(qū)）聽診，聽到沉悶的吹風樣聲，在平臍水平左側(cè)位，聽診有較強烈的氣過水聲，提示鼻空腸營養(yǎng)管已順利通過十二指腸水平部、空腸曲進入上段空腸，后由導管尾端抽出導絲，注入20 mL生理鹽水，固定導管;④行X線檢查后確定導管形態(tài)和頭端位置，如已證實導管頭端已過幽門即可實施腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。

1.3.2 實驗組? （1）護理前期準備工作。成立科內(nèi)循證護理小組，充分利用計算機網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，對關鍵詞進行檢索，收集資料，評估這些資料的臨床應用性、可靠性，確定結論。捆綁篩選獲取的資料，促進流程與指引的形成。對護士進行指導，使其在護理干預機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)患者的過程中嚴格依據(jù)流程與指引。（2）集束化護理干預措施。留置空腸管的用物準備：選取荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的復爾凱螺旋型鼻腸管1根（管徑3.33 mm、長度145 cm）、換藥包1個、生理鹽水500 mL、無菌手套1雙、50 mL注射器1副、pH試紙。置管方法：①置管前患者禁食6～8 h。②置管前10 min肌內(nèi)或靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。③置管時患者取右側(cè)臥位床頭抬高15°～30°。④先將鼻空腸管置入胃內(nèi)，用50 mL注射器向胃內(nèi)注氣，聽氣過水聲確認在胃內(nèi)，后向胃內(nèi)注入生理鹽水200 mL，然后操作者左手持空腸管尾端盤于手中使其與前端平行，右手拇指與中指握持管腔食指位于空腸管上端并向下輕壓管體使其懸于鼻腔中，勿碰觸鼻黏膜，隨患者呼吸運動緩慢送入順利前移，當手感覺有落空感時，提示導管通過幽門進入十二指腸，當導管送至80～85 cm后，在右側(cè)平臍水平位，聽診是否有氣過水聲，有較強烈的氣過水聲，回抽腸液，監(jiān)測pH值，若pH值>7證實導管已進入十二指腸降部，可繼續(xù)置管至105 cm，在平臍水平左側(cè)位，聽診有較強烈的氣過水聲，提示鼻空腸營養(yǎng)管已順利通過十二指腸水平部、空腸曲進入上段空腸，后由導管尾端抽出導絲，注入20 mL生理鹽水，固定導管。⑤由任一側(cè)鼻腔置入胃管并接減壓裝置。⑥由空腸管注氣或注水50 mL，觀察胃管內(nèi)是否有氣或水引出，若無，禁食2 h后即可實施腸內(nèi)營養(yǎng)。⑦行X線檢查后確定導管形態(tài)和頭端位置，證實導管頭端是否過幽門[9]。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組臨床治療和護理后，一次性置管成功率、置管所需時間以及并發(fā)癥總發(fā)生率等觀察指標情況。（2）通過熒光光度法檢測血清總蛋白水平、血清清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化情況，并對兩組數(shù)據(jù)進行對比[10]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次性置管成功率、置管所需時間和并發(fā)癥情況比較

實驗組一次性置管成功率明顯高于對照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率則明顯低于對照組;同時，實驗組置管所需時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各項營養(yǎng)指標比較

在腸內(nèi)營養(yǎng)治療1周后，實驗組血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

集束化策略指的是集合了一系列有循證基礎的措施，用以彌補某種治療難度較大的疾病，從而改善患者預后，鞏固治療效果。在機械通氣患者床旁插鼻空腸管營養(yǎng)供給治療過程中，實施集束化策略護理，通過對經(jīng)鼻-腸管置管的時機、置管前用藥、置管時體位、置管方法、置管后患者營養(yǎng)狀況的評價，進而改善患者的營養(yǎng)供給狀況，提高一次性置管成功率，保證床旁盲插鼻空管插管安全有效，并為機械通氣患者提供早期營養(yǎng)支持，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，減輕患者的心理和經(jīng)濟負擔，提高其存活率和生活質(zhì)量，這一護理理念充分體現(xiàn)了以患者為核心的護理服務理念，保證了工作效率和護理質(zhì)量[11]。

本研究結果顯示，實驗組一次性置管成功率明顯高于對照組，對照組接受常規(guī)化護理，采用注氣法置經(jīng)鼻-腸管，由于機械通氣危重癥患者的胃腸蠕動被抑制，盲插鼻空腸管時未使用胃動力藥物，胃內(nèi)注氣法又是以空氣為引導，通過緩慢不間斷的送管將導管送入到空腸內(nèi);空氣注入胃內(nèi)后積聚在胃的頂部，不利于胃排空及導管進入到十二指腸，插管難度較大，整個置管過程中未檢測回抽液的pH，僅靠聽診判斷是否到達空腸，可靠性不高。對照組16例患者一次性置管不成功，加上基層醫(yī)院大多數(shù)ICU無床旁X線檢查，需轉(zhuǎn)運患者至放射科行X線導管定位，反復置管導致患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)延遲，并發(fā)癥增加。實驗組通過集束化策略干預，對經(jīng)鼻-腸管置管的時機、置管前用藥、置管時體位、置管方法進行改進，置管前充分禁食、置管前10 min使用胃動力藥、置管時采用注水法，因液體的胃排空最快，在等滲鹽水注入胃內(nèi)后，排空快，導管會隨著液體的排空順勢通過幽門，進入空腸后，通過回抽腸液檢測pH值結合聽診初步可以判斷插管是否成功[12-13]。本研究結果顯示，實驗組經(jīng)X線檢測2例置管不成功，一次性置管成功率明顯提高。實驗組置管所需時間明顯短于對照組，因?qū)嶒灲M插管前使用胃動力藥，插管時胃排空明顯增強，加上實驗組插管時改用注水法，明顯縮短了插管時間。實驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，有助于患者更早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，降低反流、誤吸發(fā)生風險，因而經(jīng)鼻-腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療是一種有效的措施。

經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)治療，能夠為危重癥患者提供一種安全有效可行的營養(yǎng)支持方案，然而，受到基層醫(yī)院經(jīng)驗不足、醫(yī)護人員技術水平、醫(yī)療條件和設備等的限制，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)技術推廣實施的難度較大，營養(yǎng)支持途徑仍以經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)為主。臨床常因各種原因機械通氣患者不便在內(nèi)鏡引導下置管，導致機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能早期正確有效的實施[14-15]。本研究結果顯示，實驗組患者一次性置管成功率明顯高于對照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率則明顯低于對照組，同時，實驗組置管所需時間明顯短于對照組（P<0.05）。實驗組在進行床旁盲插鼻空腸管插管治療1周后，其血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對照組（P<0.05）。結果表明實驗組患者在進行鼻-腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，能夠有效改善ICU重癥患者營養(yǎng)狀況。

綜上所述，在機械通氣患者床旁盲插鼻空腸管治療過程中應用集束化護理干預策略，能夠顯著提高患者治療的有效性和安全性，且操作方法更加簡單，有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高疾病的恢復速度，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者及其家屬的心理和經(jīng)濟負擔，值得在基層醫(yī)院臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-06-19）