營養(yǎng)護理導(dǎo)航在造血干細胞移植患者中的應(yīng)用

孫文瑞 張苗苗 周淑娟 陳莉莉 王海治 陳瑜

[摘要] 目的 探討營養(yǎng)護理導(dǎo)航對造血干細胞移植患者營養(yǎng)狀況變化的影響。 方法 選取2017年6月～2019年6月在本院血液科行造血干細胞移植患者130例，對照組按照傳統(tǒng)的營養(yǎng)護理，而研究組按照營養(yǎng)護理導(dǎo)航進行護理。比較兩組間的體重、體質(zhì)量指數(shù)、腹圍、清蛋白、肌酐、尿素氮等營養(yǎng)指標。 結(jié)果 營養(yǎng)護理導(dǎo)航的研究組在造血干細胞移植后第2周在體重、體質(zhì)量指數(shù)、清蛋白、血肌酐指標分別為（60.67±11.64）kg、（21.88±4.07）kg/m2、（35.10±3.78）g/L、（47.78±11.23）μmol/L，對照組分別為（56.34±12.56）kg、（20.53±3.66）kg/m2、（33.66±4.32）g/L、（43.51±13.12）μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組的腹圍和尿素氮比較無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組分別為（80.56±10.05）cm和（2.91±1.68）mmol/L，而對照組分別為（78.98±10.02）cm和（2.63±1.65）mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 營養(yǎng)護理導(dǎo)航有助于改善造血干細胞移植患者的營養(yǎng)狀況。

[關(guān)鍵詞] 營養(yǎng)護理;導(dǎo)航;造血干細胞移植;體質(zhì)量指數(shù)

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0178-04

[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional nursing navigation on the changes of nutritional status of patients with hematopoietic stem cell transplantation. Methods A total of 130 patients who underwent hematopoietic stem cell transplantation in the Department of Hematology of our hospital from June 2017 to June 2019 were selected. The control group received traditional nutritional care. And the research group was given the nursing according to the nutrition nursing navigation. The body weight， body mass index， abdominal circumference， albumin， creatinine， urea nitrogen， and other nutritional indicators were compared between the two groups. Results At the second week after hematopoietic stem cell transplantation， the body weight， body mass index， albumin， and serum creatinine indexes of the nutrition navigation research group were （60.67±11.64）kg， （21.88±4.07）kg/m2， （35.10±3.78）g/L， and （47.78±11.23）μmol/L， respectively. Those of the control group were （56.34±12.56）kg， （20.53±3.66）kg/m2， （33.66±4.32）g/L， and （43.51±13.12）μmol/L， respectively， with statistically significant differences between two groups（P<0.05）. However， there was no significant difference in abdominal circumference and urea nitrogen between the two groups， which were （80.56±10.05）cm and （2.91±1.68）mmol/L in the study group and （78.98±10.02）cm and （2.63±1.65）mmol/L in the control group， respectively， with no statistical significance. Conclusion Nutritional nursing navigation helps improve the nutritional status of patients with hematopoietic stem cell transplantation.

[Key words] Nutrition nursing; Navigation; Hematopoietic stem cell transplantation; Body mass index

造血干細胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是目前治愈某些良惡性血液病的重要手段。移植過程需要患者先接受超大劑量放療或化療，必要時聯(lián)合其他免疫抑制藥物，以清除體內(nèi)的腫瘤細胞、異?？寺〖毎缓笤倩剌敳勺宰泽w或異體的造血干細胞，重建正常造血和免疫功能的一種治療手段。

造血干細胞移植患者的能量需求大，在移植的過程中由于預(yù)處理、移植并發(fā)癥等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入量的減少，消化吸收功能的下降，蛋白質(zhì)的需求量增加，進而影響患者的營養(yǎng)狀導(dǎo)致營養(yǎng)失衡[1]，這種狀態(tài)甚至?xí)掷m(xù)到造血重建以后，而不良的營養(yǎng)狀態(tài)會對患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響[2]。移植患者普遍缺乏手術(shù)前后的營養(yǎng)補充規(guī)劃，對護理依賴性大，但傳統(tǒng)的營養(yǎng)護理工作被動，成效不明顯。導(dǎo)航式護理作為一種前瞻性較強的護理模式，通過醫(yī)護及營養(yǎng)師的團隊協(xié)作，制定科學(xué)的導(dǎo)航宣教內(nèi)容，可更有效地促進患者及家屬的理解和記憶，有效解決患者障礙，已成為研究的熱點[3]。本研究分析營養(yǎng)護理導(dǎo)航在HSCT患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年6月在本院血液科接受干細胞移植患者130例，均簽定知情同意書后納入研究。該研究已經(jīng)獲得溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。納入標準：（1）符合血液病診斷標準[4]，并接受造血干細胞移植;（2）意識清楚，有正常溝通能力;（3）同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：（1）移植過程中死亡;（2）造血干細胞植入失敗。實驗組為接受營養(yǎng)護理導(dǎo)航的患者，共65例。按照1∶1比例，配比相近入院日期、相同疾病及移植方式的對照組患者65例。其中對照組男36例，女29例，平均年齡（37.25±10.21）歲;研究組男41例，女24例，平均年齡（38.66±10.39）歲。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、移植方式、移植前體重及體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的護理模式：所有患者入移植倉前，患者及照護者均采用常規(guī)入移植倉介紹，包括日常作息制度、飲食宣教、心理護理及注意事項等，特別是飲食宣教，對患者及照護者在不同階段給予相應(yīng)的飲食干預(yù)宣教，住院過程中臨時發(fā)現(xiàn)問題，再根據(jù)醫(yī)囑相應(yīng)處理。研究組的護理內(nèi)容與對照組相同，但根據(jù)導(dǎo)航表的時間點來執(zhí)行，具體見表2。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者移植前7 d（即移植-7 d）、移植0 d、移植后7 d（即移植+7 d）、移植后14 d（即移植+14 d）進行營養(yǎng)評估，評估指標包括身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、腹圍、清蛋白、肌酐、尿素氮等營養(yǎng)指標測量。身高及體重采用電子身高人體秤測量，身高精確到0.1 cm;體重精確到0.1 kg;腹圍采用塑料軟皮尺測量，精確到0.1 cm;各項指標連續(xù)測量3次取均值，BMI=體重（kg）/身高（m2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗;三組以上正態(tài)計量資料比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后體重比較

在移植前7 d、移植0 d和移植后+7 d，兩組體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但在移植后14 d，兩組體重出現(xiàn)差異，對照組體重為（56.34±12.56）kg，而研究組為（60.67±11.64）kg，研究組的體重明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.2 兩組干預(yù)前后對體質(zhì)量指數(shù)比較

干預(yù)對移植前7 d和移植0 d及移植后+7 d的體質(zhì)量指數(shù)無明顯影響，但移植后+14 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3 兩組干預(yù)前后清蛋白比較

干預(yù)前后，兩組在移植前7 d、移植0 d和移植后7 d的清蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但在移植后+14 d，對照組清蛋白為（33.66±4.32）g/L，而研究組為（35.10±3.78）g/L，干預(yù)組的清蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.4 兩組干預(yù)前后血肌酐比較

經(jīng)營養(yǎng)護理導(dǎo)航，研究組患者的血肌酐水平在移植前后均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.5 兩組干預(yù)前后腹圍及尿素氮比較

兩組之間的腹圍（表7）及尿素氮（表8）變化情況比較，營養(yǎng)護理導(dǎo)航對圍移植期的患者的腹圍及尿素氮影響不大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

營養(yǎng)對于造血干細胞移植患者來說至關(guān)重要[5]，異基因造血干細胞移植前患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，且不良的營養(yǎng)狀態(tài)可導(dǎo)致住院時間延長，影響患者生活質(zhì)量。正確識別患者營養(yǎng)狀態(tài)并提供適當?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善營養(yǎng)不良患者的生活狀態(tài)及預(yù)后[6-8]。HSCT患者的營養(yǎng)主要通過口服補充，影響HSCT患者營養(yǎng)狀態(tài)的主要因素有移植前的化療、移植后的應(yīng)激和移植倉的封閉環(huán)境等。傳統(tǒng)的護理模式是在患者入院前給予大量的宣教，后來發(fā)現(xiàn)患者和照護人員會遺漏較多信息，臨時記住的信息也會較快忘記。醫(yī)護人員需要具備專業(yè)營養(yǎng)管理知識才能給予患者合理的營養(yǎng)支持和飲食指導(dǎo)[9]。移植不同時期的癥狀及營養(yǎng)需求不同，臨床護理人員需要結(jié)合患者實際情況做好全面評估工作，有效識別和干預(yù)營養(yǎng)不良高風(fēng)險人群，開展有針對性的干預(yù)[10]。本研究根據(jù)導(dǎo)航原理把宣教和其他護理內(nèi)容根據(jù)執(zhí)行的時間節(jié)點設(shè)計成表格，根據(jù)患者的病情、診療計劃、飲食習(xí)慣進行調(diào)整，分7個時間節(jié)點宣教（表2），做好營養(yǎng)宣教計劃，確保工作的有效性[11]。做到正確的飲食指導(dǎo)之外，必要的時候要及時補充腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，避免患者出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)失調(diào)[12-13]。

導(dǎo)航式的宣教能針對患者不同時期的營養(yǎng)狀態(tài)進行針對性的干預(yù)，解決患者的進食狀況問題。移植倉內(nèi)的患者處于相對獨立的空間，跟外界交流相對較少，而照顧者相關(guān)知識水平能影響患者的飲食質(zhì)量，移植患者的日常飲食均由照護者提供，因此針對移植的不同時期需要照護者提供合理的飲食[14]。為了確保資訊有效傳遞，把相關(guān)的營養(yǎng)知識以視頻方式在探視走廊和移植倉的顯示屏上滾動播放，或做成二維碼貼在患者附近，供重復(fù)獲取[15]。照護者及患者能夠更加直觀的了解移植不同時期的營養(yǎng)需求及飲食供給，改善患者的食欲及健康的狀況。

表3～6的結(jié)果顯示，移植后患者的體重、體質(zhì)量指數(shù)、清蛋白水平、血肌酐水平都呈下降趨勢，意味著這一階段的患者消耗較大，需要及時補充營養(yǎng)。研究組與對照組比較發(fā)現(xiàn)所有4項指標2周內(nèi)差別都不明顯，提示新、舊兩種護理模式的短期效果是相同的。移植后2周可觀察到體重（表3）、清蛋白（表5）、血肌酐（表6）的明顯差別，考慮預(yù)處理早期患者進食能滿足機體的需求，后期患者惡心、嘔吐等影響營養(yǎng)攝入的相關(guān)癥狀逐漸出現(xiàn)和加重[16]，滅菌飲食且食物經(jīng)過高溫滅菌后很多營養(yǎng)物質(zhì)被破壞，使患者營養(yǎng)狀況受到影響[17-18]。加之干細胞回輸后部分患者出現(xiàn)早期腸道移植物抗宿主病等影響營養(yǎng)攝入，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)會明顯下降。本研究通過導(dǎo)航式的護理營養(yǎng)干預(yù)后，對移植后2周的患者營養(yǎng)改善有一定益處。

營養(yǎng)對HSCT患者的移植和康復(fù)都有較大影響。本研究根據(jù)治療特點，運用導(dǎo)航理念，根據(jù)不同節(jié)點患者身心狀況及病情變化，制訂相應(yīng)的護理重點，使得護理內(nèi)容規(guī)范化、同質(zhì)化，有不會遺漏，還有針對性的與患者互動，使護理工作更精準，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況。但移植患者的營養(yǎng)狀態(tài)影響是一個長時間的過程[19]，本研究目前只統(tǒng)計移植患者住院期間的營養(yǎng)狀況，對于出院后的營養(yǎng)狀態(tài)未進行統(tǒng)計及干預(yù)[20-23]。體重是營養(yǎng)干預(yù)的重要評價指標，考慮到營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議延長周期，并且需要長期隨訪[24-26]。

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（收稿日期：2020-07-15）