老齡危機背景下我國長期護理保險制度試點方案的比較與思考

姚 虹

(河南大學哲學與公共管理學院，河南開封，475000)

一、引言

2001年，65歲及以上老年人口占比突破7%，我國邁入了老齡化社會。自此之后，我國的老齡化進程不斷加快?！?018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年底，我國60歲及以上老年人口有24949萬人，占比為17.9%，其中65歲及以上老年人口有16658萬人，占比為11.9%[1]。預計2025年左右，65歲及以上老年人口占比將達到14%，我國將正式進入老齡社會。預計2035年左右，65歲及以上老年人口占比將超過20%，我國將從老齡社會進入超老齡社會[2]。從老齡化社會到老齡社會，再到超老齡社會，預計我國僅用35年左右，老齡危機態(tài)勢兇猛。伴之而來的是，我國失能老年人的數(shù)量越來越多。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，2015年，我國不同程度失能老年人約為4063萬人，占老年人口的比例為18.3%[3]。根據(jù)全國老齡委的預測，我國的失能老年人將在2020年增長到4200萬，2030年將進一步增長到6168萬，2050年則達到9750萬[4]?？梢姡诶淆g危機日益加劇的背景下，我國老年人的失能風險也在不斷增加。加之家庭養(yǎng)老功能的日漸式微，老年人的失能風險將逐漸由家庭風險轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣L險。2016年6月27日，人社部發(fā)布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，決定在全國15個地區(qū)啟動長期護理保險制度試點，運用社會保險的形式來化解失能風險。

青島、上海、長春和南通在《指導意見》出臺以前，就自發(fā)開始了長期護理保險制度的試點工作。有學者結(jié)合國外典型國家長期護理保險制度的經(jīng)驗，對這4個地區(qū)的長期護理保險制度的政策內(nèi)容進行了梳理和分析[4]。青島作為我國長期護理保險試點的先行地區(qū)，在試點方案實施過程中的探索實踐與經(jīng)驗等得到了更多學者的關注[5-6]。隨著15個試點地區(qū)長期護理保險制度試點方案的陸續(xù)出臺，對這些地區(qū)試點方案實施情況的橫向比較和綜合分析也逐漸增多。各試點地區(qū)的長期護理保險制度在保障對象、籌資來源、評定和保障方式、保障金額、保障內(nèi)容等方面既具有共性，也存在差異[7]。探討各試點地區(qū)長期照護保險制度的實踐經(jīng)驗和特色，厘清長期照護保險制度的推進思路，能為我國加快推進長期照護保險制度的發(fā)展提供有益的借鑒和參考[8]。在長期護理保險制度的各項內(nèi)容中，資金籌措不僅是長期照護保險制度可持續(xù)的基礎，也是各地制度建設的重點內(nèi)容，因此有學者對各試點地區(qū)的資金籌措問題專門展開了調(diào)查和研究[9]。此外，服務項目是長期護理保險待遇的基石，有學者對各試點地區(qū)的服務項目進行了比較研究[10]。在2019年的政府工作報告中，李克強總理提出要繼續(xù)擴大長期護理保險制度試點。但目前對試點地區(qū)試點方案的綜合研究較少，缺乏從全局的視角去梳理各試點方案的異同?；诖?，本文以老齡危機為背景，對15個地區(qū)的長期護理保險方案的主要內(nèi)容進行全面比較和分析，將為其他地區(qū)開展試點提供有益經(jīng)驗和優(yōu)化路徑，并為我國更好地應對老齡危機，以及提高失能老人及其家人的生活質(zhì)量提供建議。

二、試點方案基本內(nèi)容的比較

本文主要從參保對象、基金來源、給付對象、評定依據(jù)、服務項目、服務形式以及待遇支付等方面對15個地區(qū)的長期護理保險制度試點方案進行分類比較和綜合分析。

(一)參保對象

在長期護理保險制度試點階段，有8個試點地區(qū)的參保對象僅涵蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保者(以下簡稱“職工醫(yī)保參保者”)；有3個地區(qū)將參保對象延伸到了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保者(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者”)；有4個地區(qū)則將參保對象進一步延伸到了農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險參保者(以下簡稱“農(nóng)村居民醫(yī)保參保者”)，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保者(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者”)均為參保對象。值得注意的是，上海對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者的年齡進行了限制，其參保對象為60歲及以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。各地區(qū)參保對象情況如表1所示。

表1 試點地區(qū)長期護理保險參保對象

資料來源：根據(jù)15個試點地區(qū)長期護理保險制度試點方案整理所得。

(二)基金來源

如表2所示，長期護理保險基金的籌資渠道主要有四種，分別是醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥加上個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥加上個人繳費和財政補助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥加上個人繳費、單位繳費和財政補助。15個試點地區(qū)中，有4個地區(qū)完全依靠統(tǒng)籌基金劃撥來籌資。其余的11個地區(qū)雖然在形式上體現(xiàn)了多元籌資機制(特別體現(xiàn)在加上了個人繳費及單位繳費)，但實際上大多數(shù)城市的個人繳費及單位繳費并沒有做到真正的繳費，還是依賴于醫(yī)保個人賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥或政府補助。

在有個人繳費的地區(qū)中，職工醫(yī)保參保者的繳費大多數(shù)從個人賬戶中劃轉(zhuǎn)。如上饒、成都、承德、重慶、齊齊哈爾這5個地區(qū)的參保對象只涉及職工醫(yī)保參保者，前4個地區(qū)的個人繳費都來自醫(yī)保個人賬戶。齊齊哈爾職工醫(yī)保分為有個人賬戶和無個人賬戶兩種類型：有個人賬戶的職工醫(yī)保參保者，其個人繳費從個人賬戶劃轉(zhuǎn)；沒有個人賬戶的職工醫(yī)保參保者，其個人繳費則從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。長春和南通的參保對象涉及職工醫(yī)保參保者及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者，其個人繳費形式呈現(xiàn)出多樣性和復雜性。在長春，職工醫(yī)保也分為有個人賬戶和無個人賬戶兩種類型，當?shù)芈毠めt(yī)保參保者的個人繳費做法與齊齊哈爾一樣，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者的個人繳費則從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。在南通，職工醫(yī)保參保者的個人繳費亦是通過醫(yī)保個人賬戶劃轉(zhuǎn)來實現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者則將長期護理保險個人繳費隨居民基本醫(yī)療保險費一并繳納。此外，荊門在職職工醫(yī)保參保者的個人繳費由單位從工資中代繳，個人的真實繳費得以實現(xiàn)，而有個人賬戶的屬于職工醫(yī)保參保者的靈活就業(yè)人員，其繳費則可以從個人賬戶劃轉(zhuǎn)。荊門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，其繳費完全由個人繳納。

此外，還有一些地區(qū)的個人繳費通過統(tǒng)籌基金劃撥或政府補助來解決。如石河子的職工醫(yī)保參保者的個人繳費從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者的個人繳費則是隨居民基本醫(yī)療保險費一并繳納。蘇州在試點第一階段，由政府補助解決個人繳費。

值得注意的是，安慶的職工醫(yī)保參保者、石河子的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者、南通的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者以及荊門的在職職工醫(yī)保參保者的個人真實繳費雖然得以實現(xiàn)，但繳費標準均較低，前三者分別為每人每年10元、24元及30元。 荊門的繳費則是以該市上年度居民人均可支配收入的0.4%確定，個人承擔37.5%，按該比例計算，其個人繳費不到40元。

在涉及有單位繳費的地區(qū)中，成都的單位繳費從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。各試點地區(qū)繳費來源具體情況如表3所示。需要特別說明的是，荊門、成都以及石河子的繳費機制都體現(xiàn)了激勵性，將待遇水平與繳費年限掛鉤。

表2 試點地區(qū)長期護理保險基金來源

資料來源：根據(jù)15個試點地區(qū)長期護理保險制度試點方案整理所得。

說明：安慶、重慶、長春的試點方案雖然提到了財政補助，但無具體說明，故將其資金來源視為無財政補助。

表3 試點地區(qū)個人繳費、單位繳費來源

資料來源：根據(jù)15個試點地區(qū)長期護理保險制度試點方案整理所得。

(三)給付對象及評定依據(jù)

15個試點地區(qū)在長期護理保險的給付對象上，整體呈現(xiàn)出三大特點。第一，絕大部分地區(qū)長期護理保險的給付對象只包含了失能參保人員，未包括失智參保人員。包括了失智參保人員的地區(qū)有青島、上饒、成都、廣州。青島在長期護理保險制度試點方案運行近4年后，于2017年1月1日首次將失智人員納入。成都在長期護理保險制度試點方案運行近1年半后，于2018年11月1日將失智人員納入。上饒、廣州則是在長期護理保險制度試點方案實施時就將失智人員納入，兩地試點方案實施時間分別為2016年11月1日、2017年8月1日。第二，絕大多數(shù)地區(qū)長期護理保險的給付對象沒有年齡限制。有年齡限制的試點地區(qū)有兩個：其中一個是上海，要求失能參保人員在60歲及以上，而且要求“第一類人員”(即職工醫(yī)保參保者)已辦理申領基本養(yǎng)老金手續(xù)；另一個則是青島，不過青島的年齡限制針對的是失智參保人員，失智參保人員必須已年滿60歲。第三，在失能失智等級上，絕大部分城市要求達到重度，部分城市涵蓋了中度，極少城市延伸到了輕度。具體而言，承德、上饒、荊門、安慶、成都、石河子、齊齊哈爾、廣州、寧波、重慶的給付條件為達到重度失能，青島、長春、南通、蘇州的給付條件為達到中、重度失能，上海則是輕、中、重度失能。在失智等級上，青島、上饒、成都的給付條件是達到重度，廣州則是達到中、重度。

在失能失智的鑒定上，各試點地區(qū)的鑒定依據(jù)呈現(xiàn)多樣化。絕大多數(shù)地區(qū)以《日常生活活動能力評定量表》作為標準，少部分城市則結(jié)合本地情況制定了地方化的評定依據(jù)。值得注意的是，即便是同樣采取《日常生活活動能力評定量表》的地區(qū)，對評判分數(shù)的選取也存在區(qū)別。鑒定為重度失能的，有的城市設為40分及以下，有的則沒有包括40分。鑒定為中度失能的，有的城市設為41分至60分，有的則設為41分至50分。各地對給付對象的設定及鑒定依據(jù)具體情況如表4所示。

表4 試點地區(qū)長期護理保險給付對象及鑒定依據(jù)

資料來源：根據(jù)15個試點地區(qū)長期護理保險制度試點方案整理所得。

(四)服務項目

15個試點地區(qū)中，有9個地區(qū)的試點方案對長期護理保險的服務項目進行了具體說明。如表5所示，盡管這9個地區(qū)的服務項目都涵蓋生活照料及醫(yī)療護理，但服務項目的數(shù)量存在較大差異。有的地區(qū)醫(yī)療護理服務項目的數(shù)量明顯多于生活照料服務項目的數(shù)量，說明該地區(qū)服務以醫(yī)療護理為主，如青島、石河子。此外，重慶和上饒雖然未在試點方案中明確具體服務項目，但提出了長期護理保險提供的是基本生活照料服務和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。

表5 試點地區(qū)長期護理保險服務項目數(shù)量單位：項

資料來源：王群,湯未,曹慧媛.我國長期護理保險試點方案服務項目的比較研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2018 (11):40-44.

(五)服務形式及待遇給付

在長期護理保險的服務形式上，絕大多數(shù)試點地區(qū)都有醫(yī)療機構(gòu)護理、養(yǎng)老機構(gòu)及護理機構(gòu)護理、居家護理這三種主要形式，其中青島的服務形式劃分較為細致，居家形式的護理除了居家醫(yī)療護理外，還包括社區(qū)巡護。少數(shù)地區(qū)沒有完全提供這三種服務形式，如長春、寧波沒有居家護理，石河子、齊齊哈爾則沒有醫(yī)療機構(gòu)護理。具體如表6所示。

在長期護理保險的待遇給付上，各試點地區(qū)呈現(xiàn)出以下四個特點。第一，按比例支付的地區(qū)多，定額支付的地區(qū)少。按比例支付的地區(qū)包括青島、長春、承德、荊門、上海、安慶、成都、石河子、齊齊哈爾、廣州。定額支付的地區(qū)僅有南通、上饒、蘇州、寧波、重慶。其中，按比例支付的地區(qū)幾乎都設置了支付限額。上海在居家護理的支付上雖無支付限額，但在服務次數(shù)和服務時間上進行了限定。第二，支付水平普遍不高。按比例支付的地區(qū)中，長期護理保險基金的支付比例較高，在70%～90%之間，但支付限額大多都較低。按定額支付的地區(qū)中，定額標準均不超過50元/人/天。第三，不同服務形式下的支付水平存在差異。除石河子和重慶外，其他地區(qū)長期護理保險基金的支付水平都因服務形式的不同而存在區(qū)別。大部分地區(qū)機構(gòu)護理的支付水平高于居家護理。居家護理的支付水平高于機構(gòu)護理的地區(qū)僅有荊門、上海、成都、蘇州、廣州。第四，現(xiàn)金給付的方式較少。大部分地區(qū)僅有機構(gòu)所提供的服務給付，沒有對親屬自行照顧的現(xiàn)金給付。僅有上饒、荊門、成都、石河子對由親屬提供的自主護理直接給予了現(xiàn)金補助。第五，待遇支付水平普遍未與失能等級掛鉤。如前所述，目前青島、長春、南通、蘇州的給付對象包括了中、重度失能參保人員，上海則包括了輕、中、重度失能參保人員。但在待遇給付時，僅有南通和蘇州根據(jù)失能程度的不同進行了區(qū)分，兩地區(qū)對重度失能的支付水平高于中度失能。值得注意的是，成都的支付對象雖然只涵蓋重度失能參保者，其重度失能被劃分為三個等級，支付水平根據(jù)不同的等級來設定。具體如表6所示。

表6 試點地區(qū)長期護理保險服務形式及待遇給付

(續(xù)表6)

試點地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理養(yǎng)老及護理機構(gòu)護理居家護理上海根據(jù)醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行85%(約定支付標準)90%(限定服務次數(shù)及時間)安慶60%(限額50元/人/天)50%(限額40元/人/天)分服務項目按標準支付(限額750元/人/月)成都70%(重度三級限額1676元/人/月、重度二級限額1341元/人/月、重度一級限額1005元/人/月)70%(重度三級限額1676元/人/月、重度二級限額1341元/人/月、重度一級限額1005元/人/月)上門護理:75%(重度三級限額1796元/人/月,重度二級限額1437元/人/月,重度一級限額1077元/人/月)自主護理:同上失智者與失能者待遇一樣石河子—70%(限額750元/人/月)上門護理:70%(限額750元/人/月)自主護理:25元/人/天蘇州重度失能:26元/人/天中度失能:20元/人/天重度失能:26元/人/天中度失能:20元/人/天重度失能:30元/人/天中度失能:25元/人/天齊齊哈爾—醫(yī)養(yǎng)護理服務機構(gòu):60%(限額30元/人/天)養(yǎng)老護理服務機構(gòu):55%(限額25元/人/天)50%(限額20元/人/天)廣州75%(基本生活照料限額90元/人/天,醫(yī)療護理限額1000元/人/月)75%(基本生活照料限額90元/人/天,醫(yī)療護理限額1000元/人/月)90%(基本生活照料限額103.5元/人/天,醫(yī)療護理限額1000元/人/月)失智者與失能者待遇一樣寧波40元/人/天40元/人/天—重慶50元/人/天50元/人/天50元/人/天

資料來源：根據(jù)15個試點地區(qū)長期護理保險試點方案整理所得。

說明：表格中的百分比數(shù)均為長期護理保險基金支付比例。

三、試點方案若干問題的深入思考

15個試點地區(qū)以《指導意見》為基礎，并結(jié)合自身實際情況積極探索，形成了試點方案。多樣化的試點方案雖然反映出地方特點，卻為將來在全國建立統(tǒng)一的長期護理保險制度帶來了挑戰(zhàn)。而隨著老齡危機不斷加劇，長期護理保險制度在全國推行勢在必行。因此，有必要對試點方案若干問題做深層次思考，探討長期護理保險制度的發(fā)展方向，從而更好地應對日益嚴重的老齡危機。

(一)參保對象的覆蓋

目前，大多數(shù)試點地區(qū)的參保對象僅為職工醫(yī)保參保者，少數(shù)試點地區(qū)的參保對象擴大至城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者以及農(nóng)村居民醫(yī)保參保者。其中，農(nóng)村居民醫(yī)保參保者可參加長期護理保險制度的試點地區(qū)僅有4個。在我國人口老齡化現(xiàn)象城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)實情況下，廣大農(nóng)村老年人迫切需要長期護理保險制度來化解失能風險。我國人口老齡化城鄉(xiāng)倒置的狀況將一直持續(xù)到2045年左右，屆時我國人口老齡化的重心將由農(nóng)村轉(zhuǎn)入城市[11]。與此同時，農(nóng)村老年人的失能率不僅高于城鎮(zhèn)，失能規(guī)模也大于城鎮(zhèn)[12]。因此，長期護理保險制度的參保對象不僅要從職工醫(yī)保參保者延伸至城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者，更要延伸至農(nóng)村居民醫(yī)保參保者。如此，可以達到多方面的制度效果：第一，長期護理保險制度的公平性得以更好地體現(xiàn)；第二，打通職工醫(yī)保參保者和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者的基金池，可以實現(xiàn)更大范圍的互助共濟[13]；第三，農(nóng)村更加嚴峻的老齡危機所帶來的系列社會問題可以更好地得以解決。

(二)給付對象的界定

從15個試點地區(qū)的實踐來看，長期護理保險給付對象的界定存在較大差異。給付對象的確定不僅關乎制度的公平性，也影響制度的承受能力。因此，在確定給付對象時需要厘清三個主要問題。第一，僅針對老年參保者還是擴大至所有參保者？第二，僅針對失能者還是也包括失智者？第三，僅針對重度失能失智者還是放寬至中度失能失智者？本文認為，現(xiàn)階段我國長期護理保險制度的給付對象應為重度失能失智老年參保者。其主要原因有三點：首先，我國老齡危機日益嚴峻，優(yōu)先把滿足條件的老年人納入保障范圍是當務之急；其次，失智老年人正成為失能和半失能群體的主要來源，而這類“特殊”老年人的長期照護服務安排和規(guī)劃卻常常被忽視[14]；再次，現(xiàn)階段僅將重度失能失智老年人作為給付對象有利于制度的可持續(xù)性。我國現(xiàn)有失能失智老人超過4000萬，若將所有失能失智老年人都作為給付對象，長期護理保險制度財務承受能力將受到影響。如果僅將3%的完全失能失智即重度失能失智老年人作為給付對象，不僅制度目標容易實現(xiàn)，而且制度的可持續(xù)性容易得到保障[15]。整體而言，僅將重度失能失智老年人作為給付對象可能會有損制度的公平性。但在制度建立的初期，此法有利于實現(xiàn)制度目標及財務的可持續(xù)性。等到制度成熟穩(wěn)定后，可將給付對象向其他失能失智等級及其他年齡段延伸。

(三)籌資主體的確定

在長期護理保險的資金籌集上，首先要確定籌資主體?；I資主體確定后，才能合理確定各方的籌資責任及分擔比例。在各試點方案中，一種情況是沒有將個人、單位、政府等作為籌資主體，基金完全依賴于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥；另一種情況是將個人、單位、政府等作為籌資主體，但此種情況各地具體做法不一致。有的將個人作為籌資主體，有的將個人和政府作為籌資主體，有的將個人和單位作為籌資主體，有的將個人、單位及政府作為籌資主體。而且，大多數(shù)地區(qū)的個人、單位也沒有真正繳費，其需繳納的費用仍主要來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金、醫(yī)保個人賬戶等劃轉(zhuǎn)。由此可見，籌資主體僅是做到了形式上的多元化，資金來源仍單一化。這樣的籌資方式雖然能調(diào)動單位、個人的參保積極性，并有利于該制度順利建立，但是，從長遠來看，單一的籌資渠道難以保證該制度的可持續(xù)性。在老齡危機不斷加劇的背景下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃轉(zhuǎn)模式將面臨巨大挑戰(zhàn)，同時也存在著合法性問題[16]。此外，《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中明確提出要在2020前完成取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶，并逐漸建立門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保個人賬戶短期取消雖有難度，但也是大勢所趨。所以，長期護理保險個人繳費采用從個人賬戶劃轉(zhuǎn)的方式不是長久之計。未來長期護理保險制度在籌資上必須明確其籌資主體，即個人、單位及政府。在此基礎上，應合理規(guī)劃各方的責任分擔比例，真正建立起多元化籌資機制，保證長期護理保險制度可持續(xù)運行。

(四)保障內(nèi)容的提供

1.服務項目方面

《指導意見》中提出，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理問題。各試點地區(qū)在長期護理保險服務項目的設置上，大部分以提供生活照料為主，部分以醫(yī)療護理為主，極個別兩者兼顧。此外，還有一些試點地區(qū)未做詳細說明。就目前而言，我國長期護理保險的服務項目應以生活照料為主。主要原因有以下兩點：第一，在制度建立初期，許多地區(qū)不具備同時兼顧提供生活照料和醫(yī)療護理的條件；第二，醫(yī)療護理項目實際需求認可度相對較低，且在居家上門服務中難以被操作[17]。隨著基金財力水平的提高以及服務提供主體的完善，可逐漸將醫(yī)療護理服務項目納入保障范圍。

2.待遇水平方面

長期護理保險的待遇水平高低對失能風險的化解程度有重要影響，進而影響到該制度的社會認可度。在多元化、可持續(xù)性的籌資機制尚未形成的情況下，長期護理保險制度待遇水平必將受限。所以，目前各試點地區(qū)的支付水平普遍不高，保障水平有限。但如前所述，在長期護理保險制度建立初期，給付對象可僅界定為重度失能失智老年人。如此，由于給付對象范圍縮小，待遇水平會有提升空間，但不會加大制度財務上的承受壓力。相反，如果給付對象范圍太廣，但給付水平太低，則保障效果不好，反而會影響社會公眾的獲得感[18]。此外，目前長期護理保險的待遇水平較少體現(xiàn)對居家護理的支持，只有少數(shù)試點地區(qū)居家護理的支付水平高于機構(gòu)護理。給予選擇居家護理的對象更高的待遇水平，不僅能更好地滿足失能失智老人居家養(yǎng)老的心愿，也能在一定程度上減輕長期護理的成本。當然，如此實行的前提是居家護理的服務水平能夠得到保障，其與居家護理待遇水平的提高共同作用于護理服務形式的選擇及服務滿意度。

3.給付形式方面

在長期護理保險的給付形式上，“是否可以有現(xiàn)金給付”是應明確的一個內(nèi)容。目前，只有少數(shù)試點地區(qū)兼有服務給付和現(xiàn)金給付，大部分試點地區(qū)只有服務給付。其中，上饒、荊門、成都、石河子對由親屬提供的自主護理直接給予了現(xiàn)金給付。對于重度失能失智老人，如果他們不愿意去機構(gòu)接受護理服務，就會成為居家護理的服務對象。由于他們往往需要24小時不間斷的專人陪護，因此其居家護理應落實一位非正式照護者，如家人、親屬、朋友等[19]。而家人往往又是非正式照護者的主要來源，對其提供現(xiàn)金給付不僅能促進家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮，也能降低護理成本。但是，現(xiàn)金給付也產(chǎn)生一些問題。一是非正式照護的專業(yè)性不足，二是對非正式照護者是否盡到相應責任的監(jiān)督管理有難度。對于第一個問題，需要專業(yè)人員提供必要的支持。非正式照護者經(jīng)過一定的培訓及指導后，有能力更好地提供生活照料服務。但是，由于醫(yī)療護理服務專業(yè)性技術性較強，非正式照護者往往難以勝任，因而需要正式照護者與非正式照護者相互協(xié)作[20]。對于第二個問題，則需要相關的法律法規(guī)去規(guī)范非正式照護者的行為。若以上兩個問題得到解決，則長期護理保險制度的給付形式可兼用服務與現(xiàn)金。

四、結(jié)語

保障失能老年人的生活質(zhì)量不僅是“老有所養(yǎng)”的基本內(nèi)容，也是實施健康中國戰(zhàn)略的客觀要求。長期護理保險制度的構(gòu)建為失能老年人提供護理供給和經(jīng)濟支持，從而化解其失能風險，滿足其養(yǎng)老需求，促進其養(yǎng)老保障獲得感的提升。然而，由于我國長期護理保險制度處于探索和初建階段，服務質(zhì)量和服務內(nèi)容的可及可得性與基金的可持續(xù)性之間存在一定的矛盾，所以在參保對象、給付對象、籌資主體、保障內(nèi)容等方面應結(jié)合現(xiàn)實背景而設定?；谖覈丝诶淆g化現(xiàn)象城鄉(xiāng)倒置的情況，長期護理保險的參保對象應延伸至農(nóng)村；考慮到我國日益嚴峻的老齡失能風險及制度的可持續(xù)性，長期護理保險的給付對象在現(xiàn)階段應為重度失能失智老年參保者，且籌資主體要做到真正多元化；基于基金財力水平及服務提供主體的限制，長期護理保險的服務項目應以生活照料為主；基于我國家庭養(yǎng)老在生活照料、精神慰藉方面具有無法替代的優(yōu)勢，長期護理保險的待遇水平應體現(xiàn)出對居家護理的支持，且給付形式可引入現(xiàn)金給付。未來隨著信息技術的不斷發(fā)展，將智慧養(yǎng)老與家庭護理相結(jié)合是解決專業(yè)性欠缺和降低護理成本的有效途徑。此外，還需要積極推進減少失能風險的措施，一方面要更進一步營造積極老齡化的氛圍，另一方面要加強適老基礎設施的建設和強化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效用。