經(jīng)皮入路與經(jīng)肌間隙入路行胸腰椎骨折手術(shù)的療效對(duì)比

高振甫

（河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 平頂山467000）

胸腰椎骨折一旦發(fā)生應(yīng)早日采用手術(shù)固定治療。傳統(tǒng)后正中入路開(kāi)放手術(shù)需大面積剝離椎旁肌群，對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷較大，較易導(dǎo)致術(shù)后局部肌肉壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果并不理想[1]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定與經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定在胸腰椎骨折治療中被廣泛應(yīng)用。本研究探討經(jīng)皮入路與經(jīng)肌間隙入路行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年2 月～2018 年2月收治的需行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的70 例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；單節(jié)段骨折；雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀；知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；陳舊性骨折；伴脫位骨折。按照手術(shù)入路不同將70 例患者分為經(jīng)皮組和經(jīng)肌間隙組，各35 例。經(jīng)皮組男20 例，女15 例；年齡28～58 歲，平均（46.27±5.31）歲；骨折部位：L19 例，L28 例，T105 例，T117 例，T126 例；骨折類型（AO 分型）：A1 15 例，A2 14 例，A3 6 例。經(jīng)肌間隙組男22 例，女13 例；年齡28～59 歲，平均（46.36±5.27）歲；骨折部位：L110 例，L27 例，T106例，T116 例，T126 例；骨折類型（AO 分型）：A1 16例，A2 12 例，A3 7 例。兩組性別、年齡、骨折部位、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮組 采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。患者取俯臥位，通過(guò)墊高髂前上棘和胸部將腹部懸空，全麻后于X 線機(jī)透視下定位并標(biāo)記受傷椎體，以尖刀沿標(biāo)記線外側(cè)將皮膚、皮下組織以及深筋膜逐層切開(kāi)，將最長(zhǎng)肌間隙與多裂肌充分暴露后鈍性分離，顯露傷椎；X 線機(jī)透視下于椎弓根投影外緣處將穿刺針向內(nèi)傾斜穿入椎體內(nèi)，置入導(dǎo)引針，依次擴(kuò)張、攻絲，置入椎弓根螺釘，經(jīng)皮安裝合適長(zhǎng)度的固定棒，撐開(kāi)復(fù)位椎體，待X 線機(jī)透視下確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)滿意，縫合切口。術(shù)后隨訪1 年。

1.2.2 經(jīng)肌間隙組 采用經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。患者取俯臥位，通過(guò)墊高髂前上棘和胸部將腹部懸空，全麻后以傷椎為中心，于腰背部后正中作切口，將皮膚、皮下組織以及深筋膜逐層切開(kāi)，充分暴露胸腰背部筋膜；棘突兩側(cè)旁開(kāi)約2 cm 縱行切開(kāi)腰背部筋膜，鈍性分離肌間隙，使兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突充分顯露，拉開(kāi)兩側(cè)肌群，于上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中軸線交點(diǎn)穿刺、置釘、安裝固定棒，撐開(kāi)復(fù)位椎體，待X 線機(jī)透視下確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)滿意，于兩側(cè)切口內(nèi)置引流管，縫合切口。術(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)等手術(shù)情況及住院時(shí)間等術(shù)后情況。（2）兩組于術(shù)前、術(shù)后2 周及術(shù)后1 年采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)腰背部疼痛程度，總分10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。（3）對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后1 年傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較 經(jīng)肌間隙組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮組，術(shù)中透視次數(shù)少于經(jīng)皮組（P＜0.05）；經(jīng)皮組切口長(zhǎng)度短于經(jīng)肌間隙組，術(shù)中失血量少于經(jīng)肌間隙組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

住院時(shí)間（d）經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組組別 n 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）35 35 tP 7.81±1.12 10.92±1.16 11.40 0.00 95.28±20.16 82.31±18.57 2.80 0.01 75.14±8.69 90.32±8.63 7.33 0.00 15.67±3.34 3.87±1.24 19.59 0.00 6.98±2.54 7.06±2.50 0.13 0.89

2.2 兩組腰背部疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后2周及術(shù)后1 年疼痛評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腰背部疼痛評(píng)分比較（分

表2 兩組腰背部疼痛評(píng)分比較（分

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后1 年經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組35 35 tP 8.21±0.75 8.16±0.80 0.27 0.79 5.26±0.77 5.32±0.72 0.34 0.74 1.32±0.65 1.35±0.62 0.20 0.84

2.3 兩組傷椎椎體前緣高度、 后凸Cobb's 角比較兩組術(shù)前傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后2 周及術(shù)后1 年傷椎椎體前緣高度較術(shù)前顯著升高，后凸Cobb's 角較術(shù)前減?。≒＜0.05），但組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角比較

表3 兩組傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角比較

后凸Cobb's角（°）術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后1 年經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組組別 n 椎體前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后1 年35 35 tP 14.29±2.16 14.33±2.14 0.08 0.94 23.18±3.45 22.98±3.33 0.25 0.81 21.41±4.26 21.37±4.20 0.04 0.97 21.57±2.19 21.52±2.21 0.10 0.92 10.36±2.44 10.28±2.50 0.14 0.89 12.31±1.89 12.28±1.85 0.07 0.95

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)逐漸在胸腰椎骨折手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是其中最常用的兩種術(shù)式[2]。

經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是通過(guò)最長(zhǎng)肌及多裂肌之間的間隙入路，能夠?qū)⒆蹬约∪獾纳斫Y(jié)構(gòu)以及脊柱后方韌帶結(jié)構(gòu)完整保留，避免兩側(cè)椎旁肌神經(jīng)的損傷，相比傳統(tǒng)后側(cè)正中入路，其切口小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)則是于X 線機(jī)透視下直接經(jīng)皮經(jīng)椎旁間隙進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，相比經(jīng)肌間隙入路，其過(guò)程更加微創(chuàng)[4～5]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)肌間隙組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)皮組，術(shù)中透視次數(shù)少于經(jīng)皮組（P＜0.05）；經(jīng)皮組切口長(zhǎng)度短于經(jīng)肌間隙組，術(shù)中失血量少于經(jīng)肌間隙組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后2 周及術(shù)后1 年傷椎椎體前緣高度均較術(shù)前顯著升高，后凸Cobb's 角較術(shù)前減小，疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），但兩組術(shù)后傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb's 角及疼痛評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。提示微創(chuàng)經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、矯形效果佳的特點(diǎn)，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量方面存在一定差異。微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求相對(duì)較高，且手術(shù)器械復(fù)雜，操作步驟較多，術(shù)中透視次數(shù)更多，這些都相應(yīng)地增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；而經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有時(shí)難以準(zhǔn)確找到間隙位置而損傷肌肉、血管以致出血量的增加，微創(chuàng)經(jīng)皮入路經(jīng)穿刺孔置入擴(kuò)張?zhí)坠軙r(shí)，甚至能夠?qū)∪獬鲅c(diǎn)起到壓迫止血的作用，因此微創(chuàng)經(jīng)皮入路術(shù)中失血量更低。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折各有優(yōu)勢(shì)，均能夠獲得良好的治療效果，前者切口小、術(shù)中失血量少，但對(duì)術(shù)者技術(shù)、手術(shù)設(shè)備要求較高；后者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)方面更具優(yōu)勢(shì)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需使用特殊器械。在具體臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合考慮術(shù)者習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿，合理選擇手術(shù)入路方式。