腎移植受者術(shù)后鍛煉意向及其影響因素調(diào)查

林曉鴻，胡閱，劉紅霞，靳清，王瑋，劉航

腎移植患者由于移植手術(shù)本身的創(chuàng)傷、移植后長期服用免疫抑制劑、術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)及并發(fā)癥等，常存在骨質(zhì)丟失[1]、血脂異常[2]、心血管疾病高發(fā)[3]、睡眠障礙和心理異常[4]等問題。運(yùn)動(dòng)鍛煉是腎移植受者術(shù)后非常重要的健康行為之一，國內(nèi)外研究顯示，腎移植受者在移植術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，有助于恢復(fù)心肺功能，降低血壓和體質(zhì)量，改善睡眠狀況，緩解不良情緒，提升生活質(zhì)量，恢復(fù)健康狀態(tài)[5-9]。但腎移植受者因?yàn)閾?dān)心在運(yùn)動(dòng)過程中損害到移植腎，往往存在一定的運(yùn)動(dòng)恐懼[10]。健康行為過程理論認(rèn)為，人的各種健康行為在進(jìn)入行動(dòng)階段之前還需經(jīng)歷2個(gè)階段，即決定前階段(形成行為意向)和決定后的行動(dòng)前階段(制定行為計(jì)劃)，而在決定前階段，個(gè)體感知到的風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果期待和知覺自我效能是影響行為意向形成的重要因素[11]。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的作用效果研究較多，但對(duì)鍛煉意向及其影響因素研究較少。本研究對(duì)腎移植受者的鍛煉意向進(jìn)行調(diào)查，旨在了解腎移植受者的鍛煉意向現(xiàn)狀及其影響因素，以期為醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行鍛煉教育，提供鍛煉支持，并最終改善其鍛煉行為和身體狀況提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2018年7～10月在北京朝陽醫(yī)院泌尿外科門診就診的腎移植術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲； ②第1次接受腎移植手術(shù)，術(shù)后時(shí)間在6個(gè)月以上；③移植腎有功能；④具有一定的讀寫能力和語言溝通能力；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受2種以上器官移植；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等；③存在肢體活動(dòng)障礙。本研究獲得學(xué)校和醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。

1.2方法

1.2.1測(cè)量工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 包括患者的社會(huì)人口學(xué)資料，如年齡、性別、身高、體質(zhì)量、居住地、工作狀態(tài)、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭月收入等；與疾病或治療相關(guān)的資料，如移植手術(shù)日期、移植前透析類型、移植器官來源、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2.1.2鍛煉意向量表 該量表由Duan[12]于2006年編制，量表共有4個(gè)條目，由研究對(duì)象自評(píng)實(shí)施各種鍛煉行為的可能性。每個(gè)條目按1～5分計(jì)分，1表示“完全不可能”，5表示“完全可能”，總分4～20分，得分越高，表示研究對(duì)象實(shí)施鍛煉行為的意向越強(qiáng)烈。段艷平等[13]使用該量表評(píng)估國內(nèi)大學(xué)生鍛煉意向時(shí)的Cronbach′s α系數(shù)為0.730。本研究此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.677。

1.2.1.3鍛煉自我效能量表 該量表由Renner等[14]編制，使用量表中的鍛煉行動(dòng)自我效能分量表測(cè)評(píng),共4個(gè)條目，評(píng)估研究對(duì)象在面對(duì)各種障礙時(shí)能立即開始規(guī)律鍛煉的自信心水平。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，1表示“完全不確信”，5表示“完全確信”，4個(gè)條目得分之和為分量表得分，得分越高表示個(gè)體對(duì)鍛煉行動(dòng)的自我效能感越高。該量表由沈夢(mèng)英[15]翻譯為中文版，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.865。本研究中該分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925。

1.2.1.4鍛煉社會(huì)支持量表 本研究采用Hankonen等[16]于2010年簡化的5個(gè)條目量表，每個(gè)條目采用1～5分計(jì)分法，1表示“一次也沒有”，5表示“總是”，條目得分之和為量表總分，得分越高表示個(gè)體感知到的家人朋友對(duì)自己鍛煉的支持程度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.850。本研究中此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.863。

1.2.2資料收集方法 收集資料前對(duì)2名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，向符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象解釋研究內(nèi)容和目的，待其同意參與本研究后發(fā)放知情同意書和問卷，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)其完成問卷填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問卷310份，回收有效問卷299份，有效回收率為96.5%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性統(tǒng)計(jì)使用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分率等描述，單因素分析使用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腎移植受者鍛煉意向得分 腎移植受者的鍛煉意向得分為4～20(15.32±2.87)分，條目均分為(3.83±0.72)分?；颊咤憻捯庀蜻x擇情況，見表1。

表1 腎移植受者鍛煉意向選擇情況(n=299) 例(%)

2.2不同特征腎移植受者鍛煉意向得分比較 299例腎移植受者年齡18～76(43.90±11.62)歲。移植術(shù)后時(shí)間6個(gè)月至26.92年，中位數(shù)為60個(gè)月，P25為25個(gè)月，P75為135個(gè)月，平均(7.34±6.32)年。不同特征腎移植受者鍛煉意向得分比較，見表2。

2.3腎移植受者鍛煉自我效能、鍛煉社會(huì)支持得分與鍛煉意向的相關(guān)分析 見表3。

2.4腎移植受者鍛煉意向的多元線性回歸分析 將腎移植受者的鍛煉意向得分作為因變量，將所有單因素分析的變量作為自變量(共15個(gè))，行多元逐步回歸分析，建立回歸方程模型。自變量進(jìn)入模型的方法選擇“逐步”，α入=0.05，α出=0.10?；貧w結(jié)果顯示，鍛煉自我效能(原值輸入)、移植術(shù)后并發(fā)癥(無=0，有=1)、移植術(shù)后時(shí)間(原值輸入)和鍛煉社會(huì)支持(原值輸入)4個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，共同解釋腎移植受者鍛煉意向總變異的16.0%。見表4。

3 討論

3.1腎移植受者術(shù)后鍛煉意向現(xiàn)狀 體育鍛煉是目前比較公認(rèn)的健康行為之一，其積極效果毋庸置疑，但腎移植受者較正常人對(duì)參與鍛煉有更多的擔(dān)憂，一方面腎移植受者害怕運(yùn)動(dòng)對(duì)移植腎造成傷害，另一方面，腎移植受者因原發(fā)病、手術(shù)、藥物不良反應(yīng)等諸多因素影響，身體狀況比正常人差，活動(dòng)耐量也有所下降[3]，運(yùn)動(dòng)帶來的疲乏無力感也可能使他們不愿參與運(yùn)動(dòng)。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，鍛煉雖然沒有明顯改善移植腎的功能，但在短期內(nèi)也并未發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)傷害[5,17]。相反，鍛煉可以有效改善動(dòng)脈血管硬化，改良心肌結(jié)構(gòu)，增加有氧運(yùn)動(dòng)能力和肌肉力量，提高腎移植受者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力[18-20]。本研究顯示，腎移植受者的鍛煉意向得分為(15.32±2.87)分，且81.61%的腎移植受者“打算積極參與鍛煉”，說明腎移植受者有較高的鍛煉意向，多數(shù)腎移植受者知曉移植術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極作用，愿意主動(dòng)參加鍛煉。

從鍛煉強(qiáng)度和類型來看，72.24%腎移植受者更偏向中等強(qiáng)度(每周至少3次，每次至少30 min，或每周累積至少1.5 h)的鍛煉活動(dòng)， 58.86%患者偏向增強(qiáng)肌肉力量和促進(jìn)體質(zhì)的鍛煉活動(dòng)， 47.83%患者偏向偶爾參與鍛煉(每月至少1次)。中等強(qiáng)度的鍛煉活動(dòng)是研究者和醫(yī)生比較常用且推薦的鍛煉強(qiáng)度[21-22]?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目包括有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、肢體靈活性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、跑步機(jī)及上肢肌肉拉力訓(xùn)練，此類有氧訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練比較適合腎移植受者。為確保運(yùn)動(dòng)安全，腎移植受者應(yīng)學(xué)會(huì)測(cè)量心率，并在醫(yī)生指導(dǎo)下明確每個(gè)階段的靶心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)以靶心率為準(zhǔn)，進(jìn)行個(gè)體化的鍛煉。

表2 不同特征腎移植受者鍛煉意向得分比較

表3 腎移植受者鍛煉自我效能、鍛煉社會(huì)支持得分及與鍛煉意向的相關(guān)性(n=299)

表4 腎移植受者鍛煉意向的多元線性回歸分析結(jié)果(n=299)

注：R2=0.171，調(diào)整R2=0.160；F=15.174，P=0.000。

3.2影響腎移植受者術(shù)后鍛煉意向的相關(guān)因素

3.2.1鍛煉自我效能 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己完成某項(xiàng)任務(wù)的能力的知覺。在行為的決定前階段，較高的行動(dòng)自我效能能促進(jìn)行為的開始，增強(qiáng)行為意向[11]。本研究顯示，腎移植受者的鍛煉自我效能是影響其鍛煉意向的主要因素，這與健康行動(dòng)過程理論相符。Zelle等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低自我效能感是阻礙腎移植受者進(jìn)行身體活動(dòng)的原因之一。同樣的結(jié)果在健康人群中也存在，張雙玲[23]在研究高校教職員工的鍛煉行為、行為意向和行動(dòng)計(jì)劃時(shí)，發(fā)現(xiàn)行動(dòng)自我效能對(duì)鍛煉意向的預(yù)測(cè)作用顯著。在面對(duì)各種困難時(shí)，擁有較高鍛煉自信心的腎移植受者鍛煉意向更強(qiáng)烈。

3.2.2移植術(shù)后并發(fā)癥 腎移植術(shù)后各種類型的并發(fā)癥常困擾著腎移植受者。本研究單因素分析和回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后有并發(fā)癥的腎移植受者比沒有并發(fā)癥的受者有更強(qiáng)的鍛煉意向。這可能是因?yàn)殄憻拰?duì)某些并發(fā)癥能起到治療或控制作用，因此有并發(fā)癥的受者往往有更強(qiáng)的鍛煉意愿。一方面，鍛煉有助于減輕體質(zhì)量，而體質(zhì)量與免疫抑制劑的用量有關(guān)，當(dāng)體質(zhì)量下降明顯時(shí)，免疫抑制劑的用量會(huì)相應(yīng)減少，從而間接減少藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另一方面，鍛煉可以降低血壓、血脂和血糖水平，從而減少心腦血管疾病等的發(fā)生[24]。

3.2.3移植術(shù)后時(shí)間 本研究中移植術(shù)后時(shí)間單因素分析顯示，移植術(shù)后時(shí)間<5年和≥5年的腎移植受者其鍛煉意向無顯著差異，但術(shù)后時(shí)間進(jìn)入多元回歸方程，可能是因?yàn)榛貧w分析中移植術(shù)后時(shí)間是按原值輸入，而單因素分析時(shí)是按時(shí)長是否大于5年進(jìn)行分組比較。選擇5年作為分界，是因?yàn)榕R床上移植受者的術(shù)后5年存活率是一個(gè)重要指標(biāo)，但影響腎移植受者鍛煉意向的時(shí)間轉(zhuǎn)折點(diǎn)卻未必是5年，具體在哪個(gè)時(shí)間段腎移植受者的鍛煉意向會(huì)發(fā)生較大改變，需要后續(xù)研究繼續(xù)探索。表4結(jié)果顯示，腎移植受者的鍛煉意向隨移植術(shù)后時(shí)間的延長呈逐漸減弱趨勢(shì)。這可能是因?yàn)樵谝浦残g(shù)后早期，腎移植受者剛剛經(jīng)歷重獲新生，特別渴望能長久保持身體健康，因此有比較強(qiáng)烈的鍛煉意愿。而隨著時(shí)間的延長，身體功能逐漸好轉(zhuǎn)，渴求恢復(fù)健康的迫切感逐漸減弱，鍛煉意愿也隨之下降。腎移植受者隨移植術(shù)后時(shí)間的延長，鍛煉意向呈下降趨勢(shì)，這可能是因?yàn)橐浦残g(shù)后早期腎移植受者尚處于行動(dòng)的決定前階段，此階段行為尚未發(fā)生，行為意向的作用明顯，而移植后期腎移植受者已由決定前階段進(jìn)入行動(dòng)階段，此階段行為已產(chǎn)生，行為意向的作用較小。

3.2.4鍛煉社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，當(dāng)腎移植受者感知到的來自家人或朋友對(duì)自己鍛煉方面的支持越高時(shí)，他們的鍛煉意向就會(huì)越高。這可能是因?yàn)楫?dāng)家人或朋友鼓勵(lì)、提醒甚至和自己一起進(jìn)行鍛煉時(shí)，人們會(huì)對(duì)參與鍛煉有更積極的認(rèn)同，從而增加他們?cè)谡J(rèn)知和行為上積極參與的可能性。

4 小結(jié)

腎移植受者術(shù)后積極參與鍛煉，有助于恢復(fù)心肺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者有較高的鍛煉意向，愿意參與中等強(qiáng)度、增強(qiáng)肌肉和促進(jìn)體質(zhì)的鍛煉活動(dòng)。腎移植受者鍛煉自我效能感越高、鍛煉社會(huì)支持越高時(shí)，鍛煉意向也會(huì)更高；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、移植術(shù)后時(shí)間會(huì)影響腎移植受者鍛煉意向。提示腎移植受者家屬和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供更多的鍛煉支持，多鼓勵(lì)他們，讓他們對(duì)鍛煉更有信心。本研究中，鍛煉自我效能、移植術(shù)后并發(fā)癥、移植術(shù)后時(shí)間和鍛煉社會(huì)支持只解釋鍛煉意向總變異的16.0%，提示還有很多其他變量未發(fā)現(xiàn)，需要后續(xù)研究繼續(xù)探究。本研究屬于單中心橫斷面調(diào)查，在研究結(jié)果的推廣方面存在一定局限性。