中高危非肌層浸潤性膀胱癌患者膀胱鏡復診依從性調查

鄭丹萍，梁艷彩，翟文佳，崔健，郭娜

非肌層浸潤性膀胱癌(Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer,NMIBC)是膀胱癌最常見類型，占膀胱癌病例的70%～80%[1]。由于膀胱癌具有多中心、易復發(fā)、易侵襲等生物學特性，有10%～67%的NMIBC患者在尿道膀胱腫瘤電切術后12個月內復發(fā)，5年內仍有24%～84%的患者復發(fā)[2-3]，而反復復發(fā)可致10%～30%的NMIBC進展為肌層浸潤性腫瘤，嚴重影響患者生存率[4]。中高級別的NMIBC復發(fā)及惡化風險更高，統(tǒng)計顯示近75%的高級別NMIBC在診斷后10年內出現(xiàn)復發(fā)、進展或死亡[4]。由于膀胱癌的易復發(fā)性及復發(fā)帶來一系列治療，使膀胱癌患者普遍存在癌癥復發(fā)/進展恐懼(Fear of Cancer Recurrence，F(xiàn)CR)，調查顯示膀胱癌患者因FCR致心理功能失調率為7%～29.2%[5-6]。膀胱鏡檢查作為膀胱癌術后復查的主要手段，可早期診斷復發(fā)，以顯著改善患者存活率及生存質量。2018年NMIBC治療與監(jiān)測循證臨床實踐指南明確指出，中高危膀胱癌患者需規(guī)律行膀胱鏡檢查并規(guī)范了檢查頻率[7]，但由于膀胱鏡檢查為侵入性檢查，會引起患者不適甚至無法耐受而拒絕檢查。本研究對中高危NMIBC患者進行膀胱鏡復診依從性調查，并探討其影響因素，為實施針對性護理干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 便利抽取2018年7～12月在我院膀胱癌復查門診就診并預約行膀胱鏡檢的患者為調查對象。入選標準：①年齡≥18歲；②初始病理檢查診斷為NMIBC，且根據(jù)《2018年EAU非肌層浸潤性膀胱癌指南》[7]確診為中高危膀胱癌；③尿道膀胱腫瘤電切術后維持膀胱灌注治療6～12個月；④已在我院完成2次以上膀胱鏡檢復查；⑤在我院有完善的隨診數(shù)據(jù)。排除標準：①已出現(xiàn)肌層浸潤的膀胱癌；②淋巴結及遠處轉移；③對病情不知情；④存在嚴重心臟病等基礎疾病無法耐受膀胱鏡檢查。根據(jù)多元回歸分析樣本量可取自變量的10～20倍，本研究中涉及變量14個，估計所需樣本量為140～280例，研究選取260例患者為調查對象。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料 問卷內容包括患者性別、年齡、文化程度、病程、腫瘤病理類型、腫瘤大小、復診情況等。通過詢問患者及查詢電子病案等方式，采集患者一般信息及臨床資料。詢問患者是否按醫(yī)生要求復診，記錄患者行膀胱鏡復查次數(shù)，同時統(tǒng)計患者理論需行膀胱鏡檢次數(shù)與實際膀胱鏡實施次數(shù)，理論復診次數(shù)按照指南[7]要求估計。復診依從性=實際次數(shù)/理論次數(shù)，若其值≤80%則定義為復診依從性差，若患者出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)后采用新的復診頻率，統(tǒng)計時合計總的理論復診次數(shù)及實際復診次數(shù)[8]。

1.2.1.2疾病進展恐懼簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)[9]該量表包括生理健康維度(條目1、2、3、5、9、10)和社會/家庭維度(條目4、6、7、8、11、12)2個維度共12個條目。采用Likert 5級評分法，從“從不”到“經?！币来钨x1～5分。由患者自評，總分12～60分，分數(shù)越高表示患者對于疾病復發(fā)進展的恐懼程度越高，得分≥34分提示已出現(xiàn)FCR相關心理功能失調，需要給予臨床干預。中文版FoP-Q-SF由吳奇云等[10]漢化，Cronbach′s α系數(shù)為0.883。

1.2.1.3膀胱鏡檢查疼痛評分 應用10級視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)評價既往膀胱鏡檢查過程的疼痛情況，疼痛視覺模擬評分≥4分定義為中重度疼痛。

1.2.2調查方法 研究者對復診并預約行膀胱鏡檢的患者，在門診就診等候期間進行調查，調查前充分告知患者研究目的及意義，其知情同意后，由患者填寫疾病進展恐懼簡化量表，同時測評既往膀胱鏡檢的疼痛評分。本次研究發(fā)放問卷260份，均當場回收，其中有效問卷247份，有效回收率95.0%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行描述性分析、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1膀胱癌患者一般臨床資料 247例患者中，男208例,女39例；年齡40～82(64.8±10.9)歲?；橐鰻顩r：已婚226例，單身(離婚、未婚、喪偶等)21例。文化程度：高中以下151例，大學以上96例。居住地：外地155例，本市92例。經濟負擔：能承受支出69例，勉強承受128例，承受困難50例。病程7～55個月，中位病程為15個月。疾病風險級別：中危142例，高危105例。腫瘤復發(fā)95例。膀胱灌注治療：連續(xù)灌注154例，間斷中斷灌注93例。

2.2膀胱癌患者膀胱鏡復診情況及疼痛評分 膀胱癌患者膀胱鏡復診2～14次，中位數(shù)6次，其中189例(76.5%)患者膀胱鏡復診依從性好，58例(23.5%)患者依從性差。膀胱鏡檢查時的疼痛評分2～6(3.23±0.91)分，疼痛評分<4分121例(49.0%)，≥4分126例(51.0%)。

2.3膀胱癌患者復發(fā)恐懼評分 患者癌癥復發(fā)恐懼總得分為16～40(28.57±5.28)分，生理健康維度得分9～26(16.88±3.17)分，社會/家庭維度得分為6～20(11.68±2.82)分。有51例(20.6%)出現(xiàn)FCR相關心理功能失調。

2.4不同特征患者膀胱鏡復診依從性比較 不同性別、年齡、文化程度、疾病風險級別、是否腫瘤復發(fā)患者膀胱鏡復診依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 不同特征患者膀胱鏡復診依從性比較差異有統(tǒng)計學意義的項目 例(%)

2.5影響膀胱癌患者膀胱鏡復診依從性的多因素分析 將膀胱癌患者膀胱鏡復診依從性作為因變量(依從性好=0，差=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，進入回歸方程的變量有疼痛(<4分=0，≥4分=1)、FCR相關心理功能失調(總分<34分=0，≥34分=1)、病程(病程7～個月=1，13～55個月=2)、婚姻狀況(單身=1，已婚=2)、經濟負擔(以承受支出困難為對照設置啞變量)，結果見表2。

表2 膀胱癌患者膀胱鏡復診依從性的Logistic回歸分析結果(n=247)

3 討論

3.1中高危NMIBC患者膀胱鏡復診依從性分析 膀胱鏡檢查是NMIBC患者隨訪的標準方法，并且其頻率影響個體的復發(fā)/進展風險[7]。細胞學可作為中高?；颊甙螂诅R檢查的輔助手段，但目前可用的尿標記物或影像檢查等方法都不能取代膀胱鏡檢查結果。多項研究表明，盡管制定了完善的指導方針，但患者膀胱鏡復診依從性仍然偏低，NMIBC患者規(guī)律膀胱鏡復診率僅為55%～82%[8,11-14]。而NMIBC患者不遵守隨訪膀胱鏡檢查可使癌癥進展風險增加2倍以上[14]。本研究顯示，76.5%的中高危NMIBC患者對膀胱鏡復診依從性好，仍有23.5%的患者依從性不佳，相關結果存在差異的原因可能與各研究采用的依從性評價標準及納入人群不一致有關。對于中高危NMIBC患者在術后2年內要求每3個月復查1次膀胱鏡[7]，依從性不良易使患者錯過早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)及治療的最佳時間。

3.2中高危NMIBC復診依從性影響因素

膀胱鏡復診依從性差的可能原因涉及患者、醫(yī)生及醫(yī)療服務的獲得等因素[11,15-16]，此3類因素往往通過醫(yī)療服務的過程得以體現(xiàn)。本研究根據(jù)醫(yī)療服務涉及的3A理論，即可接受性(Acceptability)、可負擔性(Affordability)和可用性(Availability)[17]來分析膀胱鏡復診依從性的影響因素。

3.2.1可接受性(社會/文化障礙) 可接受性是3A理論最核心的要素，包括患者信念、感受、期望等?；颊邔τ诩膊〉男拍?、恐懼感直接影響其醫(yī)療決策。本研究發(fā)現(xiàn)，存在FCR相關心理功能失調的患者膀胱鏡復診依從性較差。恐懼疾病進展是癌癥患者復雜情緒反應的一種，長期和 (或)過度的恐懼會降低癌癥患者疾病治療依從性，影響其生命質量和社會功能，增加醫(yī)療費用[17]。本研究顯示，疼痛評分≥4分者膀胱鏡復診依從性顯著低于<4分者，不良的檢查體驗加重患者心理負擔，成為患者膀胱鏡復診依從性差的危險因素?；颊咴卺t(yī)生預約或定期檢查前感到更緊張，同時其也更害怕治療帶來的疼痛，而這些侵入性思維也使患者更能體會身體的不適感[18]。有研究顯示，膀胱鏡檢查不良感受是患者對指南推薦的監(jiān)測方案依從性低的重要原因[12]。這也解釋了為何在其他癌癥患者中復發(fā)恐懼嚴重的患者往往表現(xiàn)為頻繁就醫(yī)[19]，而在膀胱癌患者中卻呈現(xiàn)復診依從性差的原因。

本次研究顯示，病程≥13個月是患者膀胱鏡復診依從性的危險因素。膀胱鏡檢查是一種侵入性操作，患者多次行膀胱鏡檢查并不能產生對疼痛等癥狀的耐受性，反而易增加疼痛敏感性及復診的恐懼心理[20]，故患者膀胱鏡復診依從性更低。本研究還發(fā)現(xiàn)已婚是NIMBC患者膀胱鏡復診依從性的保護性因素，配偶可能通過提高患者的信念及期望等來影響治療決策，其提供的支持可提高乳腺癌患者的耐受性、生命的期望值和希望水平，甚至改變患者的應對方式和行為，降低疾病復發(fā)恐懼水平[21]。同時癌癥患者的配偶在患者決定治療選擇方面也發(fā)揮積極作用，為患者提供情感支持，而且此作用并不能由朋友或其他家庭成員的良好支持得以彌補或替代。

對于膀胱鏡檢查患者需要綜合考慮其疾病復發(fā)恐懼水平、治療感受及周圍的支持系統(tǒng)等；關注患者疾病各階段復診依從性差的原因，充分利用可及的正性資源，降低患者疾病復發(fā)及進展恐懼，提高患者膀胱鏡復診依從性。

3.2.2可負擔性 是指與醫(yī)療保健服務相關的直接和間接成本。據(jù)文獻報道，47%～49%的癌癥幸存者經歷過各種形式的經濟困境，而經濟困境使患者治療依從性降低，藥物不依從性或拒絕治療[22]。本研究顯示，經濟負擔是患者膀胱鏡復診依從性差的獨立危險因素(P<0.05)。既往研究較多采用經濟收入來反映醫(yī)療負擔的可承受水平[6,23-24]。盡管經濟收入指標相對客觀，但由于我國醫(yī)療保障制度的特點及家庭經濟支出分配的差異，經濟收入并不能客觀反映患者的醫(yī)療支出承受水平，如退休老年患者，雖經濟收入不高，但醫(yī)療保險比較完善，其完全可以負擔這些費用。本研究中超過70%患者存在醫(yī)療支出負擔。因此，醫(yī)務人員在關注患者疾病的同時，要充分理解患者承受的經濟壓力，理解患者擔心癌癥復發(fā)加重家庭的經濟負擔而選擇拒絕或延遲就診的無奈，基于患者的心理特點，充分告知患者控制疾病復發(fā)及進展對降低疾病負擔的重要意義，促使患者主動接受復診，提高復診依從性。

3.2.3可用性(結構性障礙) 指的是設施的位置以及衛(wèi)生保健設施為有需要的人口提供的能力。單因素分析顯示，居住地是患者膀胱鏡復診依從性的影響因素，但多因素分析中差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究僅將居住地分為本市與外埠，而隨著交通快捷發(fā)展，郊區(qū)與部分外埠患者就診的便利性增加，交通時間成本等的差異變弱，另一方面由于近年來互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展，患者可在網上預約掛號甚至實現(xiàn)與醫(yī)生的遠程互動，就診更加便捷，削弱了地域的障礙，醫(yī)療服務的“長度”得到延伸。因此，為了更客觀評價居住地對于患者復診依從性的影響，建議今后的研究采用交通時間等直觀指標，同時增加互聯(lián)網醫(yī)療資源應用的情況，以更客觀地分析醫(yī)療資源的可及性對于患者膀胱鏡復診依從性的影響。

4 小結

中高危NIMBC患者普遍存在著癌癥復發(fā)恐懼且膀胱鏡復診依從性不高，F(xiàn)CR相關心理功能失調是影響患者膀胱鏡復診依從性的高危因素，患者復診依從性還受婚姻狀況、經濟水平、膀胱鏡檢查疼痛評分等因素的影響，醫(yī)務人員需重視影響患者復診依從性的因素，采取干預措施以減輕患者疾病復發(fā)恐懼水平，提高患者復診依從性，實現(xiàn)NIMBC患者低復發(fā)率。由于本研究為單中心研究，采用便利抽樣，對疼痛的測評采取回憶法，存在一定的選擇及回憶偏倚，同時本研究為橫斷面研究，無法反映患者疾病復發(fā)恐懼水平與復診依從性隨時間的變化以及疾病進展的直觀影響。目前沒有對膀胱癌患者復診依從性的統(tǒng)一定義，建議今后能建立NIMBC患者依從性的統(tǒng)一界定標準，以更客觀反映NIMBC患者的復診依從性，利于臨床針對性干預的實施。