斜視兒童生存質(zhì)量現(xiàn)況及其影響因素分析

徐燕，卞薇，王宗華，萬(wàn)君麗，譚明瓊

斜視是兒童常見(jiàn)眼病之一，患兒常表現(xiàn)為雙眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，可導(dǎo)致視覺(jué)功能障礙和外觀(guān)異常。斜視可引起兒童低自尊感、自卑、社交障礙等性格缺陷，從而嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療斜視兒童的主要方式，但術(shù)后部分患兒仍然存在如斜視度數(shù)殘留、視力低下、讀書(shū)困難等功能性問(wèn)題[2]。因此，關(guān)注斜視兒童生存質(zhì)量已成為國(guó)內(nèi)外眼科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。8～17歲斜視患兒處于身心發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，比其他年齡段更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁及社交恐懼等負(fù)面情緒，極大影響其社會(huì)集體活動(dòng)，因此更容易影響其生存質(zhì)量[3-5]。本研究采用課題組前期漢化的斜視兒童生存質(zhì)量量表(Child Intermittent Exotropia Questionnaire,Child-IXTQ)[6]對(duì)8～17歲斜視兒童的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，分析斜視兒童生存質(zhì)量現(xiàn)況及其主要影響因素，旨在為此類(lèi)患兒構(gòu)建生存質(zhì)量影響因素模型、制定個(gè)性化的精準(zhǔn)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年6～12月，采用便利抽樣法選取在我院眼科住院等待手術(shù)的斜視兒童作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①斜視診斷明確，年齡8～17歲，擬行手術(shù)治療；②眼部及顏面部無(wú)畸形；③意識(shí)清楚、智力正常，無(wú)精神類(lèi)疾病史；④家屬及患兒知情同意并自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙及精神異常；②合并有全身嚴(yán)重疾??；③語(yǔ)言溝通障礙；④殘余性斜視、再次手術(shù)。本研究納入113例斜視兒童，男45例，女68例；年齡8～17(13.19±3.52)歲。小學(xué)51例，初中30例，高中或職高32例；城市62例，農(nóng)村51例；內(nèi)斜視38例，外斜視75例；有復(fù)視19例，無(wú)復(fù)視94例；有弱視44例，無(wú)弱視69例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：包括患兒年齡、性別、文化程度、居住地區(qū)、性格類(lèi)型、斜視類(lèi)型、有無(wú)復(fù)試、有無(wú)弱視等。②斜視兒童生存質(zhì)量量表(Child-IXTQ)[6]：該量表包括視覺(jué)功能和心理社會(huì)2個(gè)維度共12個(gè)條目，采用 Lilert 5級(jí)評(píng)分法，總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少、從不分別計(jì)作0、25、50、75、100分，生存質(zhì)量總分為12個(gè)條目得分取平均分，分值越高，說(shuō)明斜視兒童生存質(zhì)量狀況越好。該量表具有較好的信度和效度，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.848,重測(cè)信度系數(shù)為0.728～0.913。③醫(yī)院焦慮抑郁量表：量表包括焦慮和抑郁2個(gè)因子各7個(gè)條目，每個(gè)條目的選項(xiàng)是0～3分，總分為各條目得分之和。焦慮和抑郁量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.879和0.806，重測(cè)信度系數(shù)為0.845和0.921[7]。④簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表：分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，不采用、偶爾采用、有時(shí)采用和經(jīng)常采用依次賦0、1、2、3分，最終結(jié)果是各維度平均分，分值高的項(xiàng)目說(shuō)明個(gè)體更傾向采取該種應(yīng)對(duì)方式。該量表的重測(cè)信度為0.554～0.613,Cronbach′s α系數(shù)為 0.737～0.811[8]。⑤社會(huì)支持評(píng)定量表:主要用于反映社會(huì)對(duì)個(gè)體的支持情況，量表共計(jì)10個(gè)條目，10個(gè)條目總分合計(jì)12～72分，分值越高，說(shuō)明社會(huì)支持水平越好，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.723，重測(cè)信度為0.921[9]。⑥正性負(fù)性情緒量表[10]：由20個(gè)反映情緒的形容詞條目組成，其中正性情緒10個(gè)條目、負(fù)性情緒10個(gè)條目，要求被試者根據(jù)最近1～2周的實(shí)際情況采用5級(jí)評(píng)分法，幾乎沒(méi)有、比較少、中等程度、比較多、極其多依次賦1～5分。正性情緒得分高說(shuō)明個(gè)體能呈現(xiàn)出精力旺盛、注意力集中、快樂(lè)的情緒狀態(tài)。負(fù)性情緒得分高表示個(gè)體主觀(guān)感覺(jué)痛苦或者困惑。此量表正性情緒量表和負(fù)性情緒量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.937、0.919，具有較好的信效度[11]。

1.2.2調(diào)查方法 于入院當(dāng)日發(fā)放調(diào)查表。調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向斜視兒童及家屬講解調(diào)查的目的及填寫(xiě)注意事項(xiàng)，待患兒充分理解取得知情同意后獨(dú)立填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)收回，由調(diào)查人員檢查問(wèn)卷的完整性，對(duì)問(wèn)卷空缺項(xiàng)或模糊項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行口頭詢(xún)問(wèn)補(bǔ)充，確保問(wèn)卷的完整、真實(shí)。共發(fā)放問(wèn)卷116份，收回有效問(wèn)卷113份，有效回收率為97.41%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，行t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)性分析、多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1斜視兒童的生存質(zhì)量得分 斜視兒童生存質(zhì)量總分(61.32±16.31)分，心理社會(huì)維度得分(62.69±18.17)分，視覺(jué)功能維度得分(58.57±19.26)分，各維度得分均低于正常值(67分)[12]。

2.2斜視兒童生存質(zhì)量影響因素的單因素分析 見(jiàn)表1。

2.3斜視兒童社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、焦慮抑郁、正性情緒和負(fù)性情緒得分及與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

2.4影響斜視兒童生存質(zhì)量得分的多因素分析 以斜視兒童生存質(zhì)量總分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示焦慮(原值輸入)、斜視類(lèi)型(內(nèi)斜=1，外斜=2)、負(fù)性情緒及正性情緒(原值輸入)和性別(男=1，女=2)是斜視兒童生存質(zhì)量的主要影響因素，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1斜視兒童患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀 人類(lèi)約有90%以上的信息是通過(guò)視覺(jué)感受器傳輸給大腦，視覺(jué)障礙會(huì)對(duì)兒童生活、學(xué)習(xí)以及社會(huì)交往能力造成極大影響[13]。本次調(diào)查顯示，8～17歲斜視兒童生存質(zhì)量總分及各維度得分偏低，這與國(guó)外研究結(jié)果類(lèi)似[14-15]。主要原因?yàn)?功能方面，由于眼位不正、視覺(jué)功能受損、立體視缺失等視覺(jué)障礙，影響患兒的學(xué)習(xí)和生活；外觀(guān)形態(tài)方面，8～17歲患兒正處于發(fā)育期，容易因眼位不正而出現(xiàn)不同程度的發(fā)育畸形，如面部不對(duì)稱(chēng)、偏頭、代償頭位等，造成自我形象紊亂；社會(huì)心理方面，該年齡階段患兒主要以學(xué)校生活為主，更容易產(chǎn)生焦慮、自卑及社交恐懼等負(fù)面情緒，影響集體生活和社交活動(dòng)。由此可見(jiàn)，斜視兒童總體生存質(zhì)量不容樂(lè)觀(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從生理、心理、社會(huì)等多維度關(guān)注患兒斜視兒童，從而有效減輕斜視對(duì)患兒造成的負(fù)面影響。

表1 斜視兒童生存質(zhì)量影響因素的單因素分析 分，

表2 斜視兒童社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、焦慮抑郁、正性情緒和負(fù)性情緒得分及與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=113)

表3 斜視兒童生存質(zhì)量影響因素的多元線(xiàn)性逐步回歸分析結(jié)果(n=113)

注：R2=0.563，調(diào)整R2=0.542;F=27.547，P=0.000。

3.2斜視兒童生存質(zhì)量的影響因素

3.2.1性別、斜視類(lèi)型和弱視 本次調(diào)查顯示，性別、斜視類(lèi)型和有無(wú)弱視是兒童斜視生存質(zhì)量的影響因素(P<0.05，P<0.01)。女性斜視兒童總體生存質(zhì)量得分顯著低于男性斜視兒童(P<0.01)，與Sim等[16]研究結(jié)果一致。由于斜視影響顏面部的對(duì)稱(chēng)性，從而造成自我形象紊亂，而社會(huì)傳統(tǒng)習(xí)俗和觀(guān)念導(dǎo)致女孩比男孩更在意外在形象，且個(gè)性情感敏銳而脆弱，更容易出現(xiàn)自卑、緊張、沮喪等負(fù)面情緒，從而導(dǎo)致低水平的生存質(zhì)量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)并存有弱視的兒童生存質(zhì)量總分及各個(gè)維度得分顯著低于無(wú)弱視者，這與Koklanis等[17]研究結(jié)果類(lèi)似，原因可能是斜視伴弱視患兒不僅是矯正視力的降低，還存在對(duì)比敏感度降低、立體視覺(jué)的破壞等視覺(jué)功能障礙影響其日常生活、視物、學(xué)習(xí)等。但弱視未進(jìn)入回歸方程，原因分析可能與弱視能通過(guò)遮蓋治療逐漸提高兒童視功能有關(guān)[18]。內(nèi)斜視兒童生存質(zhì)量總分和各維度得分顯著低于外斜視兒童(均P<0.01)，分析可能是因?yàn)閮?nèi)斜對(duì)視功能和立體視破壞較外斜視大，術(shù)后恢復(fù)不如外斜視理想，且在外觀(guān)上更容易引起他人的誤解，從而更加限制其社會(huì)活動(dòng)[19]。因此，提示醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患兒心理狀態(tài)的關(guān)注，針對(duì)性實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。

3.2.2焦慮 焦慮是個(gè)體在遇到危險(xiǎn)、困難和挑戰(zhàn)時(shí)出現(xiàn)的一種情緒反應(yīng)，其中包含緊張、恐慌、不安等情緒。有文獻(xiàn)報(bào)道，斜視兒童更容易產(chǎn)生焦慮心理問(wèn)題，且焦慮評(píng)分越高，生存質(zhì)量越低[20]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，斜視兒童焦慮評(píng)分與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，這與Lin等[21]的研究結(jié)果一致。其原因可能是視功能減退和外觀(guān)形態(tài)變化，使患兒擔(dān)心他人對(duì)自己有歧視和誤解，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。而焦慮與患兒斜視術(shù)后生存質(zhì)量的相關(guān)性，有待進(jìn)一步追蹤調(diào)查。

3.2.3正負(fù)性情緒 正性情緒是反映個(gè)體積極活躍及警覺(jué)的程度，負(fù)性情緒是心情低落的主觀(guān)體驗(yàn)，正性情緒的表達(dá)能促進(jìn)心理健康[22]，積極向上的情緒能減輕患者的心理壓力，改善心理情感的健康水平，負(fù)性情緒可能起到相反作用[5,23]。本次調(diào)查顯示，正性情緒與斜視兒童生存質(zhì)量總分呈正相關(guān)(P<0.01)，提示正性情緒能提高斜視兒童生存質(zhì)量；負(fù)性情緒與生存質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，提示負(fù)性情緒容易直接造成兒童生存質(zhì)量下降。分析主要原因?yàn)?～17歲斜視兒童以學(xué)校集體生活為主，容易受到來(lái)自他人的關(guān)注，從而出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒，如悲傷、憤怒、焦慮等，從而降低其生存質(zhì)量。因此，在實(shí)施臨床護(hù)理時(shí)，需重視評(píng)估患兒心理健康狀態(tài)，指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)正確疏導(dǎo)負(fù)性情緒，以提高斜視兒童生存質(zhì)量。

3.3建議 斜視對(duì)兒童的生存質(zhì)量有明顯影響，且性別、斜視類(lèi)型、焦慮、正負(fù)性情緒是生存質(zhì)量的重要影響因素。8～17歲處于身心發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，因此，針對(duì)此年齡階段的斜視兒童，在矯正眼位的同時(shí)，需重視兒童心理健康狀況，特別是內(nèi)斜視的女孩，家長(zhǎng)要重視兒童主觀(guān)訴求。治療決策一般主要由家長(zhǎng)決定，兒童的主觀(guān)訴求易被家長(zhǎng)忽略，進(jìn)行相關(guān)健康教育和社會(huì)心理干預(yù)時(shí)，應(yīng)從兒童及家長(zhǎng)兩個(gè)不同角度來(lái)綜合考慮，從而制定更科學(xué)而全面的干預(yù)措施。家長(zhǎng)對(duì)斜視疾病認(rèn)知存在偏倚，導(dǎo)致兒童錯(cuò)過(guò)視功能矯正的最佳時(shí)機(jī)，需加強(qiáng)對(duì)斜視疾病知識(shí)的科普和健康教育。12歲以?xún)?nèi)的兒童斜視治療是以改善視功能為主要目的，建議將其納入醫(yī)療保障體系范疇，以期提高兒童斜視治療依從性。

本研究存在一定的局限性：樣本來(lái)源為1所三甲醫(yī)院，樣本較為單一；研究納入對(duì)象均為住院等待手術(shù)的患兒，未包括斜視戴鏡治療的兒童，其結(jié)果存在一定局限性；此研究為橫斷面研究，兒童斜視術(shù)后生存質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化有待進(jìn)一步深入探索。本研究納入對(duì)象為8～17歲，未對(duì)年齡進(jìn)行亞組分析，將在未來(lái)研究中進(jìn)一步完善。