領(lǐng)導(dǎo)-成員交換關(guān)系在變革型領(lǐng)導(dǎo)與護(hù)理差錯(cuò)管理氛圍間的中介作用

于淼，王建輝，趙彩杰，劉學(xué)明，白鐵娟，李宇婷

醫(yī)療差錯(cuò)事件是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的主要原因，并對(duì)社會(huì)和個(gè)人造成沉重負(fù)擔(dān)。護(hù)士在患者臨床治療過程中參與最多，因此他們?cè)诎l(fā)現(xiàn)和報(bào)告差錯(cuò)方面發(fā)揮著重要作用[1-2]。當(dāng)工作過程中發(fā)生差錯(cuò)時(shí)，出于自我保護(hù)等原因，人們經(jīng)常選擇沉默[3]。護(hù)士發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)后能否積極主動(dòng)上報(bào), 關(guān)鍵在于科室是否積極倡導(dǎo)一種鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行分享、交流、學(xué)習(xí)差錯(cuò)的差錯(cuò)管理氛圍[4]。有研究顯示，領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的不同會(huì)導(dǎo)致不同的組織氛圍，進(jìn)而會(huì)形成不同的差錯(cuò)管理氛圍[5]。變革型領(lǐng)導(dǎo)善于鼓勵(lì)下屬探索并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，這讓下屬感受到支持和鼓勵(lì)的氛圍，有利于促進(jìn)差錯(cuò)管理氛圍的形成[6]。良好的差錯(cuò)管理氛圍，不但能鼓勵(lì)護(hù)士從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)，而且會(huì)在一定程度上減少差錯(cuò)發(fā)生及不良后果。有研究證實(shí)，變革型領(lǐng)導(dǎo)能引發(fā)高質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)-成員交換關(guān)系(Leader-Member Exchange，LMX)[7-8]?；陬I(lǐng)導(dǎo)-成員交換理論，變革型領(lǐng)導(dǎo)能與下屬建立良好的關(guān)系，滿足不同的需求，并激發(fā)形成良好的雙向關(guān)系，這些都會(huì)引發(fā)高質(zhì)量的LMX。高質(zhì)量的LMX會(huì)增加護(hù)士對(duì)管理者信任，促進(jìn)護(hù)士對(duì)于差錯(cuò)的學(xué)習(xí)意識(shí)和能力，進(jìn)而有利于科室差錯(cuò)管理氛圍的形成。由此推論，變革型領(lǐng)導(dǎo)可能會(huì)通過LMX對(duì)差錯(cuò)管理氛圍產(chǎn)生影響。本研究嘗試探討變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX和差錯(cuò)管理氛圍的關(guān)系，以期為形成積極的差錯(cuò)管理氛圍，改善患者安全提供實(shí)證支持。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年2月選取唐山市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的病區(qū)護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)；②從事護(hù)理工作≥6個(gè)月；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士；②因事假、產(chǎn)假、病假等不在崗。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1變革型領(lǐng)導(dǎo)量表 由李超平等[9]編制，包括德行垂范(8個(gè)條目)、愿景激勵(lì)(6個(gè)條目)、個(gè)性化關(guān)懷(6個(gè)條目)和領(lǐng)導(dǎo)魅力(6個(gè)條目)4個(gè)維度26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)。得分越高，說明護(hù)士所感知護(hù)士長(zhǎng)變革型領(lǐng)導(dǎo)的程度越高。本研究測(cè)得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.946。

1.2.1.2領(lǐng)導(dǎo)-成員交換關(guān)系量表 采用王輝等[10]結(jié)合中國國情修訂的量表，包括情感(4個(gè)條目)、忠誠(4個(gè)條目)、貢獻(xiàn)(4個(gè)條目)和專業(yè)尊敬(4個(gè)條目)4個(gè)維度16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)。由護(hù)士評(píng)價(jià)與護(hù)士長(zhǎng)之間的交換關(guān)系，得分越高，LMX質(zhì)量越好。本研究測(cè)得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.926。

1.2.1.3差錯(cuò)管理氛圍量表 選取van Dyck等[11]編制的差錯(cuò)管理氛圍量表，本研究借鑒Cigularov等[12]的研究方法，選取量表的正向差錯(cuò)管理氛圍，包括差錯(cuò)學(xué)習(xí)(4個(gè)條目)、差錯(cuò)處理能力(3個(gè)條目)、差錯(cuò)思考(5個(gè)條目)和差錯(cuò)溝通(4個(gè)條目)4個(gè)維度16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)。本研究測(cè)得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.924。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前征得4所醫(yī)院護(hù)理部同意。其中1所醫(yī)院采用紙質(zhì)版問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名調(diào)查員到各臨床科室發(fā)放并現(xiàn)場(chǎng)回收問卷。共收回問卷518份，符合填寫要求的為480份，有效回收率92.66%；另外3所醫(yī)院通過問卷星方式進(jìn)行調(diào)查，由醫(yī)院護(hù)理部專人負(fù)責(zé)將問卷星二維碼發(fā)送給護(hù)士，調(diào)查對(duì)象按照問卷要求在1周內(nèi)完成問卷填寫。共提交問卷420份，將答案不符合邏輯的問卷剔除，有效問卷397份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行Pearson相關(guān)性分析；采用AMOS21.0建構(gòu)路徑模型，用Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料 護(hù)士877人，男19人，女858人；年齡21～58(33.87±6.92)歲，其中21～歲262人，31～歲387人，41～58歲228人；大專及中專135人，本科708人，碩士以上34人；護(hù)士150人，護(hù)師363人，主管護(hù)師327人，副主任護(hù)師以上37人；工作年限0.5～38(11.26±8.00)年，<6年233人，6～年275人，11～年105人，16～年128人，21～38年136人；內(nèi)科333人，外科324人，婦產(chǎn)科88人，兒科21人，ICU 111人。

2.2護(hù)士感知的變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX、差錯(cuò)管理氛圍得分 見表1。

2.3護(hù)士感知的變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX與差錯(cuò)管理氛圍的相關(guān)性分析 變革型領(lǐng)導(dǎo)與差錯(cuò)管理氛圍、LMX呈正相關(guān)(r=0.457、0.386，均P=0.000)，LMX與差錯(cuò)管理氛圍呈正相關(guān)(r=0.397，P=0.000)。

2.4LMX在變革型領(lǐng)導(dǎo)與差錯(cuò)管理氛圍之間的中介作用 Pearson相關(guān)性分析顯示，3個(gè)變量?jī)蓛芍g存在顯著相關(guān)，由此可以使用結(jié)構(gòu)方程模型考察三者的中介作用。建立中介模型：變革型領(lǐng)導(dǎo)能夠正向預(yù)測(cè)LMX(β=0.45，P<0.01)；變革型領(lǐng)導(dǎo)對(duì)差錯(cuò)管理氛圍有正向影響(β=0.39，P<0.01)；LMX能夠正向預(yù)測(cè)差錯(cuò)管理氛圍(β=0.30，P<0.01)，即護(hù)士長(zhǎng)的變革型領(lǐng)導(dǎo)越好，LMX水平越高，進(jìn)而差錯(cuò)管理氛圍越積極。模型適配度結(jié)果顯示，χ2/df=2.467(<5)，近似誤差均方根(RMSAE)=0.041(<0.08)，擬合度指數(shù)(GFI)=0.976，調(diào)整后擬合指數(shù)(AGFI)=0.964，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.974，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.984(均>0.9)，表示模型擬合良好，為進(jìn)一步檢驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。

表1 護(hù)士感知的變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX和差錯(cuò)管理氛圍得分(n=877)

通過抽取2 000個(gè)樣本進(jìn)行估計(jì)，如果95%置信區(qū)間不包括0，表示中介效應(yīng)顯著[13]，結(jié)果見表2。表2結(jié)果顯示，總的間接效應(yīng)值為0.134，說明LMX在變革型領(lǐng)導(dǎo)和差錯(cuò)管理氛圍之間起部分中介作用(變革型領(lǐng)導(dǎo)對(duì)差錯(cuò)管理氛圍的直接效應(yīng)顯著)，間接效應(yīng)在總效應(yīng)所占的比例為0.134/(0.391+0.134)=0.2552，即變革型領(lǐng)導(dǎo)作用于差錯(cuò)管理氛圍的效應(yīng)有25.52%是通過LMX起作用。

表2 LMX在變革型領(lǐng)導(dǎo)和差錯(cuò)管理氛圍間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1護(hù)士感知的變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX、差錯(cuò)管理氛圍現(xiàn)狀分析 本研究顯示，護(hù)士感知的變革型領(lǐng)導(dǎo)處于中等偏上水平，與王亞亞等[14]的研究結(jié)果相似。說明護(hù)士長(zhǎng)更多地表現(xiàn)出變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，但仍有提升的空間。得分率最高的維度是個(gè)性化關(guān)懷，這說明護(hù)士對(duì)其科室的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)下屬的關(guān)心具有較強(qiáng)的認(rèn)同感，在工作中關(guān)注護(hù)士的需求，能根據(jù)不同護(hù)士的特點(diǎn)和需要進(jìn)行個(gè)性化培養(yǎng)；得分率最低的維度是愿景激勵(lì)，這提示護(hù)士長(zhǎng)在管理過程中，應(yīng)注重樹立共同奮斗目標(biāo)，將領(lǐng)導(dǎo)者和下屬的目標(biāo)統(tǒng)一到團(tuán)隊(duì)目標(biāo)中，為實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)而努力。本研究顯示，護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士之間的LMX處于中等水平，得分率最高的維度是專業(yè)尊敬，這可能是由于護(hù)士長(zhǎng)往往從臨床工作優(yōu)秀的護(hù)士中選拔，他們的業(yè)務(wù)素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)較高；得分率最低的維度是貢獻(xiàn)，這說明目前護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士之間的LMX質(zhì)量不甚理想，護(hù)士認(rèn)為護(hù)士長(zhǎng)額外付出努力的意愿相對(duì)較低，提示護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)注重與下屬的關(guān)系，通過改善自身領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，提高個(gè)人魅力等方式，與護(hù)士建立高質(zhì)量的LMX。本研究顯示，護(hù)士感知的差錯(cuò)管理氛圍處于中等偏上水平，與相關(guān)研究結(jié)果相似[15-16]。這可能與我國國家層面推行注重以人為本的系統(tǒng)管理、管理方式方法改進(jìn)以及差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的建立與完善有關(guān)。近年來，國家出臺(tái)的政策文件多次提及以醫(yī)療質(zhì)量安全事故信息報(bào)告系統(tǒng)為切入點(diǎn)，科學(xué)管理醫(yī)療差錯(cuò)，從而有效地改善了臨床差錯(cuò)管理氛圍。

3.2LMX在變革型領(lǐng)導(dǎo)和差錯(cuò)管理氛圍之間起部分中介作用 變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX與差錯(cuò)管理氛圍三者間呈兩兩顯著正相關(guān)，符合中介效應(yīng)檢驗(yàn)的基本條件。本研究結(jié)果顯示，變革型領(lǐng)導(dǎo)正向影響差錯(cuò)管理氛圍，LMX在變革型領(lǐng)導(dǎo)與差錯(cuò)管理氛圍的關(guān)系中發(fā)揮中介作用，其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的25.52%，即變革型領(lǐng)導(dǎo)可以通過提升彼此間LMX，促進(jìn)差錯(cuò)管理氛圍的改善。變革型領(lǐng)導(dǎo)是護(hù)士長(zhǎng)通過讓護(hù)士意識(shí)到所承擔(dān)任務(wù)的重要意義，激發(fā)下屬的高層次需要，建立互相信任的關(guān)系，有利于護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士建立良好的社會(huì)和情感聯(lián)系，并引發(fā)高質(zhì)量的LMX。而LMX質(zhì)量的好壞顯著影響護(hù)士對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的信任，如果護(hù)士缺乏對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的信任則會(huì)顯著阻礙護(hù)士對(duì)于差錯(cuò)的學(xué)習(xí)意識(shí)和能力[17]，進(jìn)而影響差錯(cuò)管理氛圍的形成。這提示我國醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)在日常管理實(shí)踐中，要重視自身領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對(duì)上下級(jí)關(guān)系的塑造作用和對(duì)差錯(cuò)管理氛圍的影響。

綜上所述，護(hù)士感知的變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX與差錯(cuò)管理氛圍均處于中等水平，LMX在變革型領(lǐng)導(dǎo)和差錯(cuò)管理氛圍間起部分中介作用，變革型領(lǐng)導(dǎo)可通過LMX影響差錯(cuò)管理氛圍。應(yīng)從積極心理學(xué)的角度，重視護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的塑造，改善護(hù)士與護(hù)士長(zhǎng)的關(guān)系，為護(hù)士營造良好的差錯(cuò)管理氛圍，以提高患者安全。本研究樣本均來源于同一地區(qū)三甲醫(yī)院，不能全面反映臨床護(hù)士的情況。今后可針對(duì)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院變革型領(lǐng)導(dǎo)、LMX、差錯(cuò)管理氛圍情況進(jìn)行研究，從而在組織層面制定相應(yīng)的管理策略，營造積極的差錯(cuò)管理氛圍，保證患者安全。