護(hù)士第二受害者支持現(xiàn)狀及與醫(yī)院患者安全文化的關(guān)系研究

陳貴儒,孫慧敏,黃蓉蓉,丁曉敏,李潔莉,潘世華

經(jīng)歷患者安全事件后受到與事件相關(guān)創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員被稱為第二受害者[1]。關(guān)注并支持第二受害者是醫(yī)院管理者促進(jìn)患者安全的重要措施之一，對(duì)促進(jìn)第二受害者復(fù)蘇，提高臨床照護(hù)質(zhì)量，改善患者結(jié)局有積極的作用[2-4]。國(guó)外研究顯示，第二受害者痛苦和支持受到多因素影響，其中醫(yī)院患者安全文化被認(rèn)為是重要的影響因素[5-6]；良好的患者安全文化被認(rèn)為是一種環(huán)境催化劑，能增加對(duì)第二受害者的支持，減輕其創(chuàng)傷，從而成為重要的第二受害者保護(hù)屏障[7]。目前，我國(guó)醫(yī)院管理者對(duì)第二受害者的認(rèn)識(shí)尚不足，缺乏關(guān)心和支持第二受害者的意識(shí)[8]。護(hù)士是第二受害者高危人群，研究顯示，我國(guó)護(hù)士作為第二受害者，缺乏應(yīng)對(duì)事件不良影響的能力和對(duì)策，面臨嚴(yán)重的身心健康問題和職業(yè)痛苦，其中對(duì)被調(diào)查、被處理的擔(dān)心較突出，缺乏可靠的組織支持[9-11]。鑒此，本研究對(duì)護(hù)士第二受害者支持及醫(yī)院患者安全文化現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析兩者的關(guān)系，以探討符合我國(guó)文化背景的第二受害者支持路徑，為護(hù)理管理實(shí)踐及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年10月至2019年1月，采用方便抽樣法抽取我國(guó)湖北省、四川省、貴州省6所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士為研究對(duì)象進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，從事臨床護(hù)理或管理工作，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)歷不良事件，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。

1.2研究工具

1.2.1醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture) 此問卷由美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)組織開發(fā)[12]，主要用于醫(yī)院患者安全文化評(píng)估[13]。本研究采用肖瑤[14]修訂的版本，包括12個(gè)維度(科室監(jiān)管者的期望和促進(jìn)安全的行動(dòng)、組織學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)、同科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作等，共42個(gè)條目)和2個(gè)單獨(dú)變量(患者安全等級(jí)和不良事件報(bào)告的數(shù)量，共2個(gè)條目)。維度所屬條目均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從非常不同意或從不(1分)到非常同意或總是(5分)，總分42～210分，維度得分為所屬條目得分的平均值，得分越高表示對(duì)患者安全文化認(rèn)知水平越高。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.2.2第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表(Second Victim Experience and Support Tool) 該量表由Burlison等[15]研制，用于測(cè)量第二受害者痛苦及支持質(zhì)量，適用于直接提供患者照護(hù)的健康照顧者(醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等)。本研究采用作者前期漢化修訂的量表[16]，包含7個(gè)維度、2個(gè)結(jié)局變量，共計(jì)29個(gè)條目，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.892。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從非常不同意(1分)到非常同意(5分)，總分29～145分，得分越高說明第二受害者痛苦程度越高，得到的支持程度及質(zhì)量越低。本研究使用該量表4個(gè)維度測(cè)量第二受害者獲得的支持水平：同事支持(4個(gè)條目，如“和同事討論發(fā)生了什么使我感到解脫”，“我的同事并不關(guān)心這些事件帶給我的影響”等)，上級(jí)支持(4個(gè)條目，如“我的上級(jí)的回應(yīng)是公平的”，“我的上級(jí)責(zé)備了個(gè)人”等)，機(jī)構(gòu)支持(3個(gè)條目，如“我的機(jī)構(gòu)關(guān)心這些被卷入事件者幸福的意識(shí)還不強(qiáng)”等)和非工作相關(guān)支持(2個(gè)條目，如“來自于好朋友與家人的關(guān)愛使我能夠從這些事件中恢復(fù)過來”等)。支持總分為13～65分。

1.2.3研究對(duì)象一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)士的年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、職務(wù)、用工形式、科室、職業(yè)生涯經(jīng)歷不良事件次數(shù)等。

1.3預(yù)調(diào)查 通過便利抽樣法，選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象24人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出問卷填寫的時(shí)間為147～1 787 s。通過預(yù)調(diào)查，護(hù)士能理解量表?xiàng)l目、選項(xiàng)，并完成填表過程。

1.4資料收集 取得各醫(yī)院護(hù)理部知情同意后，研究者將網(wǎng)絡(luò)電子問卷(問卷星)鏈接發(fā)給護(hù)理部負(fù)責(zé)人，由護(hù)理部通過院內(nèi)微信群向各臨床科室護(hù)士發(fā)放，護(hù)士點(diǎn)擊鏈接填寫問卷。問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求填寫時(shí)間>150 s,1周內(nèi)完成并提交。問卷收回后進(jìn)行編號(hào)，雙人復(fù)核。共收回問卷4 333份，剔除問題問卷1 436份(45份答題時(shí)間少于150 s，5份疑為非護(hù)理人員，287份答案不符合邏輯或客觀事實(shí))，1 099份問卷無不良事件經(jīng)歷。有效問卷2 897份(護(hù)理人員報(bào)告職業(yè)生涯至少經(jīng)歷1次不良事件)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，行統(tǒng)計(jì)描述、Pearson相關(guān)性分析及多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料 2 897人中，女2 775人，男122人；年齡20～60(29.77±6.59)歲。工齡0.5～40年，中位工齡6年；婚姻狀況：已婚1 120人，未婚1 731人，其他46人；文化程度：大專及中專593人，本科以上2 304人；職稱：護(hù)士862人，護(hù)師1 479人，主管護(hù)師441人，副主任護(hù)師以上115人；職務(wù)：護(hù)士2 527人，護(hù)士長(zhǎng)助理/教學(xué)組長(zhǎng)172人，護(hù)士長(zhǎng)/副護(hù)士長(zhǎng)以上198人；用工形式：合同聘用制2 086人，人事代理制363人，正式編制448人；科室：內(nèi)科933人，外科779人，婦產(chǎn)科185人，兒科221人，門/急診209人，手術(shù)室/麻醉科147人，腫瘤科196人，重癥科182人，其他45人。

2.2護(hù)士第二受害者支持得分 第二受害者支持總分為(30.91±6.75)分，條目均分為(2.38±0.52)分。各維度得分分別為同事支持(2.41±0.62)分,上級(jí)支持(2.25±0.71)分,機(jī)構(gòu)支持(2.57±0.68)分，非工作相關(guān)支持(2.29±0.92)分。

2.3護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知得分及與第二受害者支持的相關(guān)性 見表1。

表1 護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知得分及與第二受害者支持的相關(guān)性(n=2897)

注：*P<0.01。

2.4護(hù)士第二受害者支持的多因素分析 以同事支持、上級(jí)支持、機(jī)構(gòu)支持、非工作相關(guān)支持分別作為因變量，以護(hù)士一般資料及患者安全文化認(rèn)知各維度得分作為自變量，為控制人口學(xué)變量等混雜因素的影響，分別通過3個(gè)步驟構(gòu)建多元線性回歸模型，第1步將人口學(xué)變量引入各回歸模型；第2步將人口學(xué)變量及患者安全文化各維度同時(shí)引入各回歸模型；第3步將第2步中標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)前6位的自變量(因患者安全文化有12個(gè)維度，考慮到對(duì)變化的解釋程度最優(yōu)，又不需要納入太多的自變量，第3步只選出重要的6個(gè)維度變量構(gòu)建模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型3對(duì)因變量變化的解釋程度與模型2的結(jié)果相近，說明未納入的自變量對(duì)總體變化的解釋作用不大)。結(jié)果見表2、表3。

表2 不同模型多元線性回歸方程擬合程度 R2

3 討論

3.1護(hù)士第二受害者支持現(xiàn)狀分析 研究結(jié)果顯示，護(hù)士第二受害者支持各維度得分高于美國(guó)學(xué)者報(bào)告的結(jié)果[15]，與韓國(guó)學(xué)者報(bào)告的結(jié)果[17]較接近。徐晶等[9]的研究顯示，第二受害者有典型的無助感、無力感，急需構(gòu)建第二受害者支持項(xiàng)目。金玉梅等[11]的研究顯示，護(hù)士作為第二受害者，經(jīng)歷身心不安的負(fù)性體驗(yàn)，艱難時(shí)刻缺乏有效應(yīng)對(duì)策略，擔(dān)心被調(diào)查和處理，僅得到個(gè)別同事的關(guān)心。說明我國(guó)護(hù)士的第二受害者支持水平相對(duì)較低，得到的正式和非正式的支持非常有限，需予以關(guān)注。目前，我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未形成正式的組織支持，來源于同事、上級(jí)、機(jī)構(gòu)、家

人或朋友的支持可能嚴(yán)重不足，并且受到多因素的影響。表1結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知總分與第二受害者支持總分呈負(fù)相關(guān)，說明護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知水平越高，經(jīng)歷患者安全事件后得到的支持水平和質(zhì)量越高。國(guó)外研究顯示，醫(yī)院患者安全文化影響護(hù)士的第二受害者體驗(yàn)，其中懲罰性文化是重要的主導(dǎo)因素，是組織支持不足的證據(jù)[7,18]。創(chuàng)建以第二受害者為核心的患者安全文化，有利于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者安全事件和事件相關(guān)創(chuàng)傷[4]，有利于第二受害者復(fù)蘇和積極成長(zhǎng)。因此，提高護(hù)士作為第二受害者對(duì)醫(yī)院患者安全文化的認(rèn)知水平是重要的第二受害者支持策略。我國(guó)醫(yī)院管理者和政策制定者對(duì)第二受害者支持問題尚缺乏重視，護(hù)士經(jīng)歷患者安全事件后缺乏法律和制度層面保護(hù)，缺乏正式的，及時(shí)、有效的組織支持。因此，管理者應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院患者安全文化建設(shè)，努力構(gòu)建以支持第二受害者為目標(biāo)的，開放性、支持性的醫(yī)院文化環(huán)境，確保員工得到有力的組織支持，以促進(jìn)患者安全。

3.2醫(yī)院安全文化認(rèn)知對(duì)第二受害者支持的影響

3.2.1同科室團(tuán)隊(duì)合作 研究結(jié)果顯示，同科室團(tuán)隊(duì)合作是第二受害者同事支持、上級(jí)支持、機(jī)構(gòu)支持、非工作相關(guān)支持的共同影響因素(均P<0.01)，提示科室同事之間良好的支持、尊重和合作氛圍，對(duì)提高第二受害者的支持體驗(yàn)有積極的作用。然而，我國(guó)尚未形成正式的同事支持氛圍，護(hù)士作為第二受害者，難以主動(dòng)尋求支持，可能與護(hù)士經(jīng)歷不良事件后受到同事歧視，事件相關(guān)信息不良傳播，護(hù)士更希望保守秘密等因素有關(guān)。并且，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未向護(hù)士提供獲取支持性資源的正式途徑；同時(shí)，醫(yī)院同事或員工缺乏支持第二受害者相關(guān)技術(shù)和能力，尚不具備形成同事支持的條件。國(guó)外研究顯示，同事支持是最有效的第二受害者支持資源之一，是第二受害者最希望獲得的支持形式；同事支持具有良好的及時(shí)性、同理心、信任基礎(chǔ)，能夠在不良事件發(fā)生后，迅速識(shí)別第二受害者支持需求并提供最基本的支持[2,4]，能夠幫助第二受害者克服“沉默”和“秘密”的障礙[19]。因此，以科室為基礎(chǔ)建立以同事支持為核心的第二受害者支持模式，逐步對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行第二受害者支持技術(shù)培訓(xùn)，形成基于尊重-合作-支持的工作環(huán)境，對(duì)改善我國(guó)護(hù)士的第二受害者支持體驗(yàn)非常重要。

表3 影響護(hù)士第二受害者支持的多元線性回歸分析(n=2897)

注：同事支持，調(diào)整R2=0.306;F=214.094，P=0.000。上級(jí)支持,調(diào)整R2=0.360；F=272.443，P=0.000。機(jī)構(gòu)支持,調(diào)整R2=0.270；F=179.912，P=0.000。非工作相關(guān)支持,調(diào)整R2=0.090；F=48.922，P=0.000。

3.2.2不良事件報(bào)告頻率 研究結(jié)果顯示，不良事件報(bào)告頻率是第二受害者同事支持、上級(jí)支持、機(jī)構(gòu)支持、非工作相關(guān)支持的共同影響因素(均P<0.01)，提示報(bào)告不良事件次數(shù)越多，護(hù)士獲得的第二受害者支持水平越高，可能與護(hù)士報(bào)告不良事件后，得到學(xué)習(xí)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)，及時(shí)應(yīng)對(duì)事件的不良后果，緩解了對(duì)患者的負(fù)罪感等因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件，能夠避免第二受害者在“沉默”中受到傷害，并且使第二受害者在主動(dòng)參與患者安全持續(xù)改進(jìn)的過程中獲得支持[20]。因此，提高不良事件報(bào)告頻率是重要的第二受害者支持策略，醫(yī)院管理者應(yīng)鼓勵(lì)臨床護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件，并且簡(jiǎn)化事件報(bào)告相關(guān)流程，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)參與醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，向第二受害者提供公開、正式的組織支持。但是，本研究結(jié)果僅審查了不良事件上報(bào)的3種情況(錯(cuò)誤在對(duì)患者造成影響之前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并糾正，錯(cuò)誤發(fā)生但對(duì)患者沒有潛在的危害，錯(cuò)誤發(fā)生可能對(duì)患者有潛在傷害但實(shí)際沒有)，與我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的不良事件分級(jí)定性標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際不良事件報(bào)告現(xiàn)狀有一定的差異，可能使研究結(jié)果有一定局限性。

3.2.3不同層級(jí)的組織支持影響因素不同 研究結(jié)果顯示，第二受害者不同層級(jí)組織支持(同事支持、上級(jí)支持、機(jī)構(gòu)支持)還分別受到獨(dú)特因素影響。①同事支持還受到科室監(jiān)管者的期望和促進(jìn)安全的行動(dòng)、差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)等因素的影響，可能與科室管理者重視不良事件的上報(bào)、分析、責(zé)任認(rèn)定等的管理風(fēng)格，導(dǎo)致科室員工對(duì)被卷入護(hù)士的支持不足有關(guān)。②上級(jí)支持還受到科室監(jiān)管者的期望和促進(jìn)安全的行動(dòng)、組織學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)、開放性溝通等因素的影響，可能與護(hù)士在事件發(fā)生后感受到來源于上級(jí)的不公平或不恰當(dāng)?shù)膶?duì)待和針對(duì)個(gè)人的責(zé)備等因素有關(guān)[15]，提示管理者需要轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，構(gòu)建開放、透明、公正的，非懲罰性的組織文化。③機(jī)構(gòu)支持還受到開放性溝通、不同科室間合作等因素的影響，可能與醫(yī)院不良事件溝通管理制度不完善，缺乏良好的跨科室合作機(jī)制等因素有關(guān)，提示醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)向第二受害者提供與權(quán)威專家進(jìn)行開放性溝通交流的平臺(tái)[2]；管理者應(yīng)當(dāng)逐步建立并規(guī)范醫(yī)院跨科室合作機(jī)制，為臨床護(hù)士提供有力的制度保障。④從表3可以看出，醫(yī)院患者安全文化可解釋護(hù)士第二受害者非工作相關(guān)支持總變異的9.00%(調(diào)整R2=0.090)，模型和數(shù)據(jù)擬合程度并不理想，可能與第二受害者非工作相關(guān)支持主要來源于朋友和家人有關(guān)，而這些“家人和朋友”可能只是醫(yī)院文化的間接接觸者；醫(yī)院患者安全文化通過影響這些“家人和朋友”，從而影響第二受害者的非工作相關(guān)支持體驗(yàn)可能是不足的。然而，有研究顯示，向家人和朋友尋求支持可能是第二受害者尋求幫助的主要措施[21]。本研究同時(shí)納入多種因素，患者安全文化相應(yīng)維度對(duì)非工作相關(guān)支持的影響仍存在，因此，應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的家人介入患者安全事件，經(jīng)歷家庭功能中斷和恐懼危機(jī)、被忽視和拋棄感等[22]，可能導(dǎo)致家庭支持不足。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的家庭角色、家庭責(zé)任程度、地域和性別等因素可能影響其對(duì)非工作相關(guān)支持的體驗(yàn)[23]。此外，可能存在其他重要的影響因素。因此，需開展更深入的相關(guān)研究，探討第二受害者對(duì)家人和朋友的支持的需求和看法。

4 小結(jié)

護(hù)士作為第二受害者得到的支持水平較低，對(duì)醫(yī)院患者安全文化認(rèn)知可影響護(hù)士第二受害者支持水平，亟需予以關(guān)注。醫(yī)院管理者需提高患者安全文化影響第二受害者支持的認(rèn)識(shí)，重視科室團(tuán)隊(duì)合作建設(shè)，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，逐步構(gòu)建基于同事-上級(jí)-機(jī)構(gòu)的多層次、正式的組織支持體系，建立關(guān)心第二受害者幸福的支持性患者安全文化，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。本研究?jī)H納入我國(guó)中西部6所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，調(diào)查沒有進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，并且我國(guó)尚未形成正式的第二受害者支持氛圍，護(hù)士作為第二受害者的支持需求尚缺乏定性的研究證據(jù)，因此研究結(jié)果只能一定程度上解釋第二受害者支持的影響因素，具有一定的局限性。