基于目標(biāo)管理理念的護理不良事件規(guī)范化管理

王穎,郭曉貝,魯志卉，王蕾，尹世玉,汪暉

護理不良事件是指在護理過程中，因方法不當(dāng)給患者帶來的非計劃、非預(yù)期傷害，并嚴(yán)重威脅患者安全的護理意外事件，可延長患者住院時間，增加額外醫(yī)療費用，給家庭、醫(yī)院及社會造成嚴(yán)重影響[1-4]。有研究顯示，每年2.9%～33.2%的患者至少經(jīng)歷過1種不良事件，其中77%是可以預(yù)防的[2,5]。因此，有效防控護理不良事件的發(fā)生是護理管理者亟需解決的重要問題。目標(biāo)管理是指各層級員工參與目標(biāo)制定并明確個體職能責(zé)任，充分調(diào)動主觀能動性，通過在目標(biāo)實施過程中完成自我控制，主動履行職責(zé)，實時評價效果并反饋，以實現(xiàn)最佳結(jié)果的管理方法[6-8],其核心是形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的組織目標(biāo)及明確具體的個人目標(biāo)。為有效降低護理不良事件發(fā)生率，保障患者安全，我院于2018年1月起將目標(biāo)管理理念應(yīng)用于臨床護理不良事件的管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)與科研為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，共設(shè)床位5 613張，住院患者每日達6 500～6 800例。設(shè)置53個專科護理單元，175個護理病區(qū)。2018年入院患者276 899例，住院總占床日數(shù)為2 671 716床日。

1.2目標(biāo)管理方法

1.2.1成立目標(biāo)管理項目組 目標(biāo)管理項目組成員由護理部分管護理質(zhì)量安全的副主任4名、護理培訓(xùn)副主任1名、總護士長14名及護理骨干10名共計29名組成。成員職責(zé)：①回顧性分析醫(yī)院近3年護理不良事件，對護理不良事件分類、性質(zhì)、傷害級別、發(fā)生科室等進行數(shù)據(jù)分析和根本原因分析，尋找不良事件發(fā)生規(guī)律；②制定護理不良事件目標(biāo)管理總目標(biāo)值及科室目標(biāo)值，細化護理不良事件管理目標(biāo)計劃書，將目標(biāo)與實施計劃制作成甘特圖，下發(fā)至各科室；③修訂完善護理質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)，定期開展質(zhì)量督查，實施過程監(jiān)控及評價，及時發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題并提出改進建議；④制定護理安全培訓(xùn)計劃，開展不同層級護士理論及技能培訓(xùn)與考核評價；⑤參與并指導(dǎo)臨床護理查房及不良事件討論，發(fā)現(xiàn)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險，及時給予指導(dǎo)與干預(yù)，制定持續(xù)改進計劃。

1.2.2設(shè)定目標(biāo) 2017年發(fā)生護理不良事件260例次(2017年入院患者258 245例，住院總占床日數(shù)為2 491 971床日)，護理不良事件發(fā)生率為0.104‰(住院患者護理不良事件發(fā)生率= 住院患者護理不良事件發(fā)生例次/住院患者總床日數(shù)×1000‰)。目標(biāo)管理項目組對2017年護理不良事件進行回顧性分析，結(jié)合2018年我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理計劃，設(shè)定目標(biāo)為2018年住院患者護理不良事件發(fā)生率較2017年下降5%。

1.2.3建立風(fēng)險評估預(yù)警平臺并實施目標(biāo)導(dǎo)向性監(jiān)控 建立護理風(fēng)險評估預(yù)警平臺，對跌倒、壓瘡、管道滑脫、深靜脈血栓等高風(fēng)險患者進行風(fēng)險評估，評估數(shù)據(jù)實時傳送至護理管理后臺。對護理風(fēng)險實行三級預(yù)警，高度風(fēng)險、中度風(fēng)險及低度風(fēng)險患者分別用紅色、黃色和綠色標(biāo)注。通過三級預(yù)警系統(tǒng)提示，實時監(jiān)測不同類別護理高風(fēng)險人群科室分布、人數(shù)變化趨勢、病情動態(tài)變化等信息，監(jiān)控重點環(huán)節(jié)、重點患者、重點科室、重點時間段，實施目標(biāo)導(dǎo)向性質(zhì)量過程控制，做到管理前移，降低各類護理風(fēng)險事件的發(fā)生。病區(qū)、?？?、護理部三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)均可實時查看全院風(fēng)險評估動態(tài)，開展有針對性的質(zhì)量追蹤督查。

1.2.4開展“護理安全月”主題活動 全面梳理護理管理制度與流程，制定《患者安全規(guī)范化指引》12篇，每月設(shè)定1個護理安全主題，內(nèi)容涉及預(yù)防跌倒、預(yù)防管路滑脫、用藥安全、輸血安全、病情觀察、核心制度落實、PICC/CVC/留置針/管道使用安全、儀器設(shè)備使用安全、預(yù)防自殺及走失等意外風(fēng)險、預(yù)防壓瘡等。通過晨會誦讀患者安全指引的具體內(nèi)容，針對每月安全主題制作和發(fā)放相關(guān)指引的宣教手冊，護士站白板、交班本、排班表等處標(biāo)注安全月主題，使護理人員知曉并積極參與安全月主題活動；依據(jù)安全月主題內(nèi)容，醫(yī)院OA辦公平臺開展全院職工人人參與的護理安全相關(guān)知識線上培訓(xùn)。護理部、總護士長和護士長通過日晚間查房、節(jié)假日督導(dǎo)等方式，從細節(jié)入手，督查患者安全規(guī)范化指引的執(zhí)行落實情況；各專科結(jié)合專科特色，圍繞安全月主題開展相關(guān)護理安全活動，如外科開展管道護理工作坊、腫瘤科開展預(yù)防跌倒護患座談會、內(nèi)科進行給藥安全辯論賽等，營造全員參與護理安全管理的工作氛圍，全面提升臨床護士的安全意識，提高其風(fēng)險評估及風(fēng)險防范能力。

1.2.5實施分層系統(tǒng)培訓(xùn) 從臨床科室中擇優(yōu)篩選護理骨干擔(dān)任教學(xué)督導(dǎo)，協(xié)助護士長完成病區(qū)各級護理人員的專業(yè)理論與技能培訓(xùn)。對不同層級護士進行培訓(xùn)需求調(diào)查，并制定詳細的分層培訓(xùn)計劃。理論知識通過護士在線自學(xué)完成，課堂教學(xué)主要供護士討論問題、小組活動和知識轉(zhuǎn)化。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)目標(biāo)的不同，分別運用PBL教學(xué)法、同伴學(xué)習(xí)法、體驗式教學(xué)、情景模擬法、案例教學(xué)、現(xiàn)場觀察法等方法開展課堂活動。各?？浦贫ā爸芾碚摗睂W(xué)習(xí)計劃，每周1個主題，內(nèi)容涵蓋本專科常見病理論及護理、罕見病護理、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、新藥特藥等，將內(nèi)容分解成小知識點，每天利用晨會交接班10～15 min進行集中學(xué)習(xí)。啟用標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)，采用客觀結(jié)構(gòu)化考核(OCSE)綜合評價護理人員的綜合素質(zhì)。

1.2.6開展多元整合型督查并持續(xù)改進質(zhì)量 對護理質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)、督查專家、督查對象、督查方法、督查結(jié)果、督查改進等進行多元整合，系統(tǒng)整理2017年(實施前)部分護理質(zhì)量指標(biāo)，構(gòu)建14項護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，內(nèi)容涵蓋患者安全7項(預(yù)防跌倒、預(yù)防壓瘡、預(yù)防管路滑脫、給藥安全、輸血安全、圍手術(shù)期安全、健康教育)、護理管理4項(物品、器械、藥品、急救設(shè)備管理)、綜合評價3項(患者滿意度，護士、護士長績效評價)。由護士長、護理骨干及研究生組成梯隊化的以老帶新護理質(zhì)量督查小組，依據(jù)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等?？铺攸c，以?？贫讲闉閷?dǎo)向，每季度開展質(zhì)量檢查，減少因各?？谱o理特點不一而致工作流程和環(huán)境布局的差異，便于全面剖析各?？茊栴}的異同點。同時，督查小組采取結(jié)構(gòu)化點查方式，運用追蹤法在各病區(qū)隨機選取3例病情危重患者，對其進行整體護理質(zhì)量督查。督查結(jié)束后，信息系統(tǒng)及時整合并分析督查結(jié)果，“點面結(jié)合”即時反饋。針對所查病區(qū)存在的具體問題，進行“點”對“點”實時反饋，并依托信息數(shù)據(jù)平臺，開展現(xiàn)場反饋(點)與數(shù)據(jù)反饋(面)多維度的數(shù)據(jù)整合分析，實時獲取病區(qū)、?？?、風(fēng)險科室的得分排序及存在問題。最后，督查小組成員逐條分析各問題的主要原因并給予具體指導(dǎo)建議，制定切實可行的安全管理策略，并告知科室護士長予以落實，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.3評價方法 護理部每季度應(yīng)用iPAD對全院175個護理病區(qū)進行護理安全督查，各個病區(qū)隨機抽查住院時間≥3 d的患者2～3例，根據(jù)敏感指標(biāo)質(zhì)量追蹤表[包括跌倒預(yù)防(19個條目)、壓瘡預(yù)防(18個條目)、管路滑脫預(yù)防(25個條目)、輸血安全(17個條目)、給藥安全(24個條目)]進行督查，統(tǒng)計分析各項敏感指標(biāo)的落實率[護理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實率(%)=(指標(biāo)落實的項目數(shù)×督查患者數(shù))/(指標(biāo)項目總數(shù)×督查患者總數(shù))]，2017年抽查1 656例患者，2018年抽查1 702例患者。統(tǒng)計2017年(目標(biāo)管理前)及2018年(目標(biāo)管理后)住院患者護理不良事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入并核對，運用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率描述，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12017年與2018年護理不良事件發(fā)生率比較 見表1。

表12017年與2018年護理不良事件發(fā)生率比較

時間 住院患者 總占床日 給藥錯誤 (例)跌倒/墜床(例)院內(nèi)壓瘡?(例)管路滑脫(例)輸血錯誤(例)輸液外滲(例)標(biāo)本錯誤(例)其他(例)總計 (例) 發(fā)生率(‰)2017年 2491971 695714421301136260 0.1042018年 2671716 324373207132154 0.058

注：*3期以上壓瘡。

2.22017年與2018年護理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實率比較 見表2。

表2 2017年與2018年護理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實率比較 %

3 討論

3.1基于目標(biāo)管理理念的規(guī)范化管理有利于降低住院患者不良事件發(fā)生率 目標(biāo)管理是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)形成的一套以目標(biāo)為導(dǎo)向、以人為中心的激勵式、參與式的管理方法，具體包括明確目標(biāo)、計劃制定、效果評價等內(nèi)容[6,9]。本研究基于目標(biāo)的導(dǎo)向作用，回顧性分析護理不良事件，制定系統(tǒng)全面的防范管理措施，細化各層級護士職權(quán)范圍，通過各司其職、相互支持，并嚴(yán)格控制各環(huán)節(jié)風(fēng)險因素，最終實現(xiàn)護理不良事件的有效防控[10-11]。本研究結(jié)果顯示，2018年發(fā)生護理不良事件154例，較2017年減少106例，同比下降40.77%，達成設(shè)定目標(biāo)。目標(biāo)管理項目組通過歸納護理不良事件影響因素及發(fā)生規(guī)律，從中總結(jié)汲取教訓(xùn)并制定有效的改進策略；通過建立護理風(fēng)險評估預(yù)警平臺，幫助護理管理者明確高風(fēng)險科室及人群的分布，為開展針對重點科室、重點人群的目標(biāo)導(dǎo)向性多元整合型督查提供了科學(xué)依據(jù)。同時，通過安全月活動的開展，營造全員參與護理安全管理的良好氛圍，全面提升了護士的安全意識；自下而上、人人參與的目標(biāo)管理理念，從思想上幫助各級人員明確了清晰的個人目標(biāo)，主動將管理前移，實行前饋控制，做好過程監(jiān)控，將各類護理風(fēng)險事件杜絕在萌芽狀態(tài)，并實施有效的指導(dǎo)與改進，取得了良好的預(yù)期效果。

3.2基于目標(biāo)管理理念的規(guī)范化管理可提升護士參與護理管理的積極性 目標(biāo)管理是一種參與式、民主、集組織目標(biāo)與個體目標(biāo)于一體的有效管理方法，主張組織中所有人，均應(yīng)為同一目標(biāo)付諸努力，從而獲得最佳效果[12-13]。目標(biāo)管理主張各層級護士均參與到安全管理過程，可使護理管理者及護士關(guān)注到工作中的各個細節(jié)，深入了解管理過程中存在的問題，并及時反饋予以調(diào)整。表2結(jié)果顯示，目標(biāo)管理實施后給藥安全、預(yù)防跌倒、預(yù)防壓瘡等護理質(zhì)量敏感指標(biāo)落實率較實施前顯著提升(P<0.05，P<0.01)。目標(biāo)管理通過對各層級護士的培訓(xùn)及其實際參與目標(biāo)制定，使每位護士能清楚明確組織目標(biāo)與個人目標(biāo)，指導(dǎo)采取正確行為，履行相關(guān)責(zé)任，發(fā)揮正向激勵作用，提高其主觀能動性。通過目標(biāo)管理，護理管理者和護士共同確定一定時期內(nèi)的總目標(biāo)，再細化至每個科室與個人的分目標(biāo)，強化各科護士主動參與護理安全管理的意識及重視程度，提升其主動執(zhí)行力，使各層級人員在自主、自治和自覺的基礎(chǔ)上按照目標(biāo)內(nèi)容進行自我管理，按時保質(zhì)地完成目標(biāo)，使各項護理質(zhì)量得到提高[14-15]。通過制定并落實《患者安全規(guī)范化指引》，全面梳理臨床工作中涉及患者安全的操作與技能，從管理制度、工作流程、操作要求、護理規(guī)范進行統(tǒng)一與細化，并依據(jù)規(guī)范對各層級護士進行分層培訓(xùn)和考核評價，提升護理人員崗位勝任力及綜合素養(yǎng)，有利于護理工作的有效落實。說明基于目標(biāo)管理理念對臨床護理不良事件進行規(guī)范化管理，可提升護士護理管理意識，積極參與護理安全管理，以保障患者安全。

4 小結(jié)

基于目標(biāo)管理理念對臨床護理不良事件進行規(guī)范化管理，建立并完善護理安全組織架構(gòu)；利用護理風(fēng)險預(yù)警平臺，實現(xiàn)預(yù)警評估、目標(biāo)導(dǎo)向、實時追蹤、質(zhì)量督查與持續(xù)改進；結(jié)合開展“護理安全月”主題活動，營造良好的護理安全文化氛圍；對各層級護理人員實施分層系統(tǒng)培訓(xùn)，提升其綜合素養(yǎng)；多元整合型護理督查實現(xiàn)了護理質(zhì)量全程、動態(tài)、閉環(huán)管理，提升了醫(yī)院安全管理水平，有效降低了臨床護理不良事件發(fā)生率，保障患者安全。