柴胡加龍骨牡蠣湯臨床驗案舉隅

張長志 陳 榮

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨少陽病脈證并治》[1]第107 條：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本方由柴胡、半夏、黨參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、鉛丹、茯苓、黃芩、生姜、大棗12味中藥組成。王宏獻主任中醫(yī)師業(yè)醫(yī)30余載,是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。王老師精研中醫(yī)學,對經典條文常常信手拈來,但每日仍經不離手,并時常告誡我們要多看經典,讀原文,勤臨床。隨師出診時,王老師時常結合經典原文,邊診病、邊教導,每有醍醐灌頂之效。王老師善用經方治療各類疑難雜癥,臨證注重辨病辨證相結合,認為辨證論治是中醫(yī)學的精髓,而方證相應是中醫(yī)辨證論治的核心環(huán)節(jié)[2]。王老師認為柴胡加龍骨牡蠣湯證多由少陽樞機不利,三焦失暢,邪熱紛擾所致。少陽樞機不利,郁而化熱,邪熱上擾心胸,心主神明,心神受擾故見“胸滿煩驚、譫語”之癥；少陽樞機不利,三焦失暢,水液代謝失常則“小便不利”；邪熱紛擾,三陽受邪,氣機升降出人失常,可致“一身盡重,不可轉側”,故臨床中此類患者就診時多有諸多不適之癥,不僅讓患者感到非常的難過和痛苦,也讓許多年輕醫(yī)師抓不住主證,因此治療乏效。王老師認為該方具有很好的疏肝解郁、通調三焦及鎮(zhèn)驚安神的功效。因此,王老師不僅喜用此方且善用此方治療少陽樞機不利所致的情志失暢類病證,常常使初診痛苦不堪的患者復診時多能喜笑顏開。故臨證多用此方治療失眠、頭痛、兒童多動癥、更年期綜合征、帕金森病、癲癇等證,同時注重對患者進行心理疏導,常常能起到很好的療效。筆者有幸跟師學習,受益匪淺?，F略舉4則王老師臨床應用柴胡加龍骨牡蠣湯的驗案。

1 頭痛

患者,吳某,女,53歲。因“反復頭痛10余年”來診。患者約10年前開始反復出現頭部脹痛不適,伴有頭昏,尤以情緒不佳時好發(fā)加重,頭痛難忍,故發(fā)作時患者經?？诜疤┲Z、安乃近”治療,服藥后頭痛可有緩解,但頭痛癥狀反復發(fā)作。患者曾外院行頭顱MR檢查提示“雙側額葉多發(fā)腔梗灶”。并曾輾轉多處就診,經中西醫(yī)治療,療效不佳,讓患者非常痛苦?，F頭痛復作,伴胸悶心悸,疲乏無力,感睜眼費力,鼻熱口臭,納谷不香,夜寐不寧,二便尚調,舌尖紅苔黃膩,脈弦。四診合參,診為頭痛,證屬少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,川芎30 g,菊花6 g,僵蠶12 g,羌活12 g,獨活12 g,防風12 g,當歸12 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診時頭痛乏力等癥較前好轉,仍覺夜寐不寧,胸悶心悸時作,前方改姜半夏為30 g,并加用夏枯草15 g，蔓荊子12 g。繼服7劑,三診諸證明顯好轉,前方加炒白芍20 g,繼服14劑鞏固療效。

按：頭者,精明之府,為諸陽之會,頭竅失養(yǎng)或被外邪所擾均可致頭痛,故治療頭痛當審癥求因,正如《濟生方·頭痛論治》所言[3]：“夫頭者,上配于天,諸陽脈之所聚。凡頭痛者,血氣俱虛,風、寒、暑、濕之邪傷于陽經……治法當推其所由而調之,無不切中者矣?！北景富颊唠m頭痛日久,但兼有“胸悶心慌、疲乏無力,鼻熱口臭,納谷不香”等諸多不適。王老師認為該患者的諸多表現皆由少陽樞機不利所致。少陽郁而化熱,風火相煽,上擾清竅則見頭痛、頭昏等癥；郁熱上犯胸膈故有胸悶心慌、夜寐不寧、鼻熱口臭之癥；少陽被郁,三焦失暢,氣機升降出入失常則見肢體乏力,睜眼費力,納谷不香。所謂“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。故治療上選用具有疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神作用的柴胡加龍骨牡蠣湯加減,可謂方證相應,使少陽郁熱得除,則諸證自安。

2 失眠

患者,文某,男性,34歲。因“失眠2月”來診?；颊哂?個月前開始出現失眠,以入睡困難及早醒為主,醒后不能再次入寐,并逐漸出現胸悶心慌,性情急躁易怒,感口干口苦,胃納一般,二便尚調,舌紅苔薄黃,脈弦。四診合參,診為不寐,證屬少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,酸棗仁15 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診上述諸證已愈大半,再服14劑,鞏固治療。

按：失眠當屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”等范疇。中醫(yī)多認為陽不入陰則夜不能寐,正如《景岳全書·不寐》所言[4]：“不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽不交而神有不安其室耳?！蓖趵蠋熣J為隨著現代社會的飛速發(fā)展,無形中會給人們帶來各種壓力,而長期的壓力則會造成情志的不順暢,導致少陽樞機不利,肝氣郁結不舒,肝氣疏泄失常,使得肝不能藏魂,魂不歸肝則不寐。治法則當遵《丹溪心法·卷三·六郁·五十二》[5]所言：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！?王老師治療此種不寐病癥多從疏肝解郁,調暢氣機入手。方中小柴胡湯和解少陽,宣暢三焦；加桂枝通陽透達,行郁結之氣；大黃泄熱通腑；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神,與小柴胡湯合用共奏和解清熱,鎮(zhèn)驚安神之效[6]；茯苓既可淡滲利水,疏通三焦,又能寧心安神；加酸棗仁養(yǎng)心安神為用。諸藥共奏疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神之功。

3 小兒多動癥

患者,陳某,男性,6歲。因“不自主睜閉眼再發(fā)1周”來診?；颊呒s半年前因雙眼不自主睜閉眼,注意力不集中,來王老師門診就診,當時予“柴胡加龍骨牡蠣湯”7劑而愈,后一直未再來復診。約1周前患兒不自主睜閉眼再發(fā),夜間睡覺時磨牙,近兩日來受風后咳嗽少作,痰黃量少不易咳出,胃納一般,夜寐尚可,二便無殊。舌尖紅苔薄白,脈弦滑。四診合參,診為慢驚風病,證屬少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神為主,輔以清肺化痰。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩6 g,甘草6 g,姜半夏6 g,黨參9 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝9 g,茯苓12 g,制大黃5 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,桑葉12 g,菊花5 g,蟬蛻6 g,桔梗6 g,僵蠶9 g,木蝴蝶5 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診雙眼不自主睜閉眼及夜間磨牙有好轉,仍有咳嗽,前方加玄參9 g,繼服7劑。三診,上述諸證明顯好轉,前方去桔梗、木蝴蝶、玄參,加天麻9 g,繼服7劑而諸證皆消。

按：小兒多動癥又稱抽動-穢語綜合癥或多發(fā)性抽動癥,好發(fā)于兒童,臨床表現以突然的﹑不自主的﹑重復的肌肉抽動為主,如眨眼、皺眉、點頭、噘嘴、聳肩、踢腿、咳嗽、喊叫,甚至穢語罵人等。中醫(yī)古代文獻中無小兒多動癥病名,但多有相似癥狀的描述,如《幼科證治準繩·慢驚》中載有：“水生肝木,木為風化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風,漸生其癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時復動搖不已,名曰慢驚?！备鶕颊叩陌Y狀描述,王老師多將此類患兒歸為 “慢驚風”范疇。并認為該病的病位在肝,疾病的發(fā)生與少陽樞機不利、肝郁化火關系密切。王老師認為小兒臟腑柔弱、體質稚嫩,生長發(fā)育迅速,肝常有余,而陰津易不足,故患病易化熱化風,多表現出躁動不安癥狀。本證患兒以不自主睜閉眼為主要表現,猶如《小兒藥證直訣·肝有風甚》所言[7]：“風病或新或久,皆引肝風,風動而止于頭目,目屬肝，肝風入于目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不能任，故目連劄也?！币虼?王師應用具疏肝解郁、鎮(zhèn)驚安神之功的柴胡加龍骨牡蠣湯治療本病恰合時宜。酌加僵蠶、蟬蛻以熄風止痙；菊花、桑葉、桔梗、木蝴蝶等清肺化痰。預防調護上囑家長多關心包容患兒,使患兒身心得以放松,以防病情反復。

4 顫病

患者,劉某,女性,60歲。因“肢體不自主顫抖2年”來診。患者約2年前開始出現雙手不自主顫抖,右側明顯,伴有右下肢活動不利,行走及身體轉動不靈,曾國內外多處就醫(yī),經中西醫(yī)治療后癥狀稍有改善,但療效不盡如人意,令患者非常痛苦?？滔禄颊呱眢w轉動不靈明顯,仍有肢體不自主顫抖不適,胸脅脹滿,心煩失眠,急躁易怒,擔心害怕,覺疲乏無力,并時覺頭頂似有冷水澆灌,納欠佳,便秘,舌尖紅苔薄白,脈弦。四診合參,診為顫病,少陽郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,生大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,麻黃6 g。水煎服,一日2次,連服14劑。服藥后上癥大好,雖寐仍欠佳,但患者甚為滿意,前方改龍骨(先煎)30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,珍珠母(先煎)30 g,改麻黃5 g,加葛根30 g。繼服14劑基本控制病情,其后仍有間斷服藥治療。

按：《素問·上古天真論》[8]言：“女子七八,肝氣衰,筋不能動”。王老師認為本病患者花甲之年,肝血漸虧,肝血不能濡養(yǎng)肢體關節(jié),故見肢體顫動,轉側不靈等癥。肝之陰津不足則肝之疏泄功能失常,肝氣郁結,樞機不利,三焦運行不暢,則氣機運轉不靈。該患者久病致氣郁血瘀,陽氣郁結于心胸則見心煩急躁易怒之癥,而陽氣不能通于上則又覺頭頂似有冷水澆灌。如此即熱又寒之證,讓患者感到萬分不適,情緒焦慮抑郁,因此患者可有諸多不適之癥。臨證治療此類病證,顯然不能運用見寒治寒,見熱治熱的方法,治療上唯有審癥求因,追根溯源,方能見效。王師認為該患者的諸多不適之證,如“胸脅脹滿,心煩失眠,急躁易怒,擔心害怕,雙手不自主顫抖,身體轉動不靈等”與柴胡加龍骨牡蠣湯的主治證頗為相似。因此,王師從調理少陽樞機入手再次選而柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,由于方證合拍,具有疏肝解郁、通調三焦和鎮(zhèn)驚安神之效,故收到了很好的臨床療效。

5 結語

早在《黃帝內經》中就明確提出了“少陽為樞”的觀點,認為少陽居半表半里,是氣機升降出入的樞紐。氣機的內外溝通便是借助于這個通道[9]。王老師認為柴胡加龍骨牡蠣湯是從小柴胡湯中演變而來,是調和少陽樞機、疏肝解郁、通調三焦及鎮(zhèn)驚安神的典型方劑。臨床運用本方治療少陽樞機不利所致的病證往往有特效。當代經方家黃煌教授[10]曾稱此方為“古代的精神神經心理病用方,傳統的安神定驚解郁方,具有抗抑郁、改善焦慮情緒、鎮(zhèn)靜、安眠、抗癲癇等作用”。王老師在運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療疾病時,首重問診,同時也注重舌診和脈診。臨證多以胸悶心煩,急躁易怒,憂愁多慮,疲乏易累,失眠身重,舌紅或黯紅,苔薄白或薄黃,脈弦為辨證要點。在診治疾病的過程中緊扣本方適應病癥,辨病與辨證相結合,使異病也能同治。有是證即用是方,在抓主癥的同時兼顧次要癥狀,隨癥加減,斟酌藥量,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,常能取得滿意療效。