新型冠狀病毒感染疫情下急性腦卒中診療建議

深圳市醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會

執(zhí)筆單位：深圳市人民醫(yī)院、暨南大學第二臨床醫(yī)學院、南方科技大學第一附屬醫(yī)院神經內科(廣東深圳 518020)執(zhí)筆人：何奕濤，郭毅△參編單位及編者(詳見本文末)

新型冠狀病毒雖然主要侵襲肺部，但其致病機制與腦卒中及其常見危險因素存在較多關聯(lián)，容易合并存在；同時其早期臨床表現并不典型，存在與急性腦卒中可能重疊的一些非特異性癥狀，且有可能為無癥狀感染者，容易被忽視，也增加了從事急性腦卒中診療工作的醫(yī)護人員感染的風險。急性腦卒中是神經科最常見疾病，深圳市醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會從本專業(yè)角度出發(fā)，總結現有指南、臨床依據以及在本次疫情防控至今急性腦卒中診療方面的相關經驗，對新型冠狀病毒感染疫情下急性腦卒中的診療作出相應的分析和建議，以期協(xié)助神經科醫(yī)生在疫情下做好對新型冠狀病毒感染的防控和急性腦卒中的診治。

1 新型冠狀病毒感染的臨床特點

1.1 流行病學 新型冠狀病毒屬于冠狀病毒β屬，其基因特征與2003年的SARS相關冠狀病毒和2012年MERS相關冠狀病毒有明顯區(qū)別。新型冠狀病毒傳染性強，潛伏期一般為1～14 d，部分患者早期臨床表現不典型，甚至無癥狀[1]。人群對新型冠狀病毒普遍易感，新型冠狀病毒感染者(包括無癥狀者)為主要傳染源；新型冠狀病毒傳播途徑以飛沫及接觸傳播為主，也存在封閉環(huán)境氣溶膠傳播及糞便和尿液污染造成的氣溶膠或接觸傳播的可能[1-2]。

1.2 臨床表現及客觀檢查 新型冠狀病毒感染確診及疑似病例的診斷標準可以參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]。新型冠狀病毒感染以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現，可伴鼻塞、流涕、肌痛、咽痛、腹瀉等癥狀，可在發(fā)病1周左右出現呼吸困難，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的呼吸性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭，重癥患者可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱[1]。發(fā)病早期外周血白細胞計數正?；驕p少，淋巴細胞計數減少；可出現肝酶、心肌酶、肌紅蛋白及肌鈣蛋白升高；多數患者降鈣素原正常，但血C反應蛋白升高、血沉增快；重癥患者炎癥因子水平升高、栓溶二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少；鼻咽拭子、痰液及其他下呼吸道分泌物、血液和糞便中可檢測出新型冠狀病毒核酸，部分患者需多次核酸檢測才有陽性發(fā)現[1]。早期影像學可呈多發(fā)肺部小斑片影或間質改變，以肺外帶明顯，進而可發(fā)展為雙肺多發(fā)的磨玻璃影、浸潤性改變，嚴重者發(fā)生肺實變，而胸腔積液少見[1]。

2 新型冠狀病毒感染與急性腦卒中的可能關聯(lián)

2.1 非特異性癥狀 除了發(fā)熱、咳嗽等癥狀外，新型冠狀病毒感染容易出現一些非特異性癥狀，頭痛、行走不穩(wěn)、全身乏力、精神異常、肢體肌肉疼痛等[3-4]，這些非特異性癥狀也是腦卒中的常見癥狀。如出現上述癥狀，需及時就醫(yī)。

2.2 新型冠狀病毒的表達、復制與血管緊張素轉化酶2(ACE2)有關 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物可能加速新型冠狀病毒復制或者進入細胞作用，可能會導致血壓增高并間接增加發(fā)生缺血性卒中的風險[5]。

2.3 新型冠狀病毒衍生的其他功能障礙 新型冠狀病毒感染可導致出凝血功能障礙[1]，可能增加發(fā)生缺血性或出血性卒中的風險。

2.4 高危人群 合并高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性基礎病或老年人是新型冠狀病毒感染的高危人群，死亡風險也會相應增高。而腦卒中患者常見合并高齡、高血壓病、糖尿病、冠心病，故腦卒中患者也是新型冠狀病毒感染及重癥風險的高危人群[4]。

2.5 炎癥狀態(tài)與卒中 目前臨床及病理均已證實新型冠狀病毒感染患者存在明顯的炎癥狀態(tài)[1，6]，炎癥因子的釋放可以直接影響既往頸動脈及顱內動脈粥樣硬化性斑塊的穩(wěn)定性，可能增加急性缺血性卒中的風險。

2.6 其他可能發(fā)生的風險 目前的尸檢病理提示，新型冠狀病毒感染可導致血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成，故存在直接誘發(fā)缺血性卒中的風險[1]。

新型冠狀病毒感染作為急性呼吸道傳染病感染，尤其是重癥感染患者容易合并恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒及失眠[7]，臨床觀察新型冠狀病毒感染者合并負性情緒狀態(tài)及失眠尤為明顯，而負性情緒狀態(tài)及失眠也是缺血性卒中發(fā)生及加重的重要危險因素[8]。

綜合上述，新型冠狀病毒感染與急性腦卒中存在諸多關聯(lián)，容易合并存在，且部分新型冠狀病毒感染潛伏期長，早期癥狀不典型，在診療過程中需加強識別及篩查，及時處理。

3 急性腦卒中合并疑似或確診新型冠狀病毒感染時的處理建議

3.1 接診 初診醫(yī)生或護士首先需做好防護，佩戴口罩及眼罩；在接診疑似腦卒中患者時除詢問神經系統(tǒng)癥狀外，需格外留意詢問患者有無新型冠狀病毒相關流行病學史及發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀等。

3.2 完善相關檢查 急性腦卒中患者擬收治入院前需完善頭顱CT、肺部CT、新型冠狀病毒核酸、血常規(guī)、超敏C反應蛋白、血沉、肝酶、心肌酶、腎功能、D-二聚體、凝血四項等檢查，排查新型冠狀病毒感染的可能。

3.3 非綠色通道就診患者的處理 對于非綠色通道擬收入院治療的急性腦卒中患者，需排除流行病學史及發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，且血液化驗及肺部CT不支持存在疑似新型冠狀病毒感染可能，同時行新型冠狀病毒核酸檢測為陰性后方可收住神經內科病房治療。住院患者及陪護均需佩戴口罩，嚴格控制陪護人數，建議單人陪護并憑證進入病房，每天登記及監(jiān)測體溫。

3.4 綠色通道就診患者的處理 對于綠色通道患者，如存在流行病學史，和(或)發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，和(或)血液化驗或肺部CT支持存在疑似新型冠狀病毒感染可能，建議在醫(yī)院隔離病房由隔離病房醫(yī)護連同神經內科會診醫(yī)生在三級防護情況對患者行急診處理，緊密追蹤核酸檢測結果，如病毒核酸檢測確診新型冠狀病毒感染或通過其他方式確診者需及時轉診定點醫(yī)院，如連續(xù)2次間隔24 h以上病毒核酸檢測陰性且經本院呼吸或感染專家會診排除新型冠狀病毒感染的患者，可轉神經內科普通病房；對于綠色通道患者，如無流行病學史及發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，并且血液化驗及肺部CT不支持存在疑似新型冠狀病毒感染可能，但病毒核酸檢測結果未回復時，建議可在神經內科專用隔離病房由神經內科醫(yī)護在至少二級防護情況對患者行急診處理，緊密追蹤核酸檢測結果，如病毒核酸檢測陰性轉神經內科普通病房治療，如核酸檢測確診新型冠狀病毒感染需及時轉診定點醫(yī)院。

3.5 疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者的處理 在明確診斷及不影響治療開展及病情判斷的前提下，原則上應盡量只在隔離病房內完成相關必要的血管評估檢查，避免進一步交叉感染的風險。

3.6 其他合并癥或基礎疾病的處理

3.6.1 監(jiān)測血壓 對于存在高血壓病患者，鑒于血ACEI類降壓藥在抑制血管緊張素轉化酶同時，會使ACE2反射性增加，可能存在加快新型冠狀病毒復制的風險，建議合并高血壓病患者禁用ACEI類降壓藥，推薦一線使用鈣離子拮抗劑。

3.6.2 監(jiān)測血糖 糖尿病患者血糖過高會抑制白細胞的吞噬作用，降低防御感染的能力，且高糖的環(huán)境是細菌、病毒良好的培養(yǎng)基。因此，糖尿病患者更容易成為新型冠狀病毒的宿主，所以對于疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者，應嚴密監(jiān)測并積極控制血糖。

3.6.3 營養(yǎng)支持 對于疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者，不同患者基礎疾病情況、所處病程等有很大差異，需要針對性的特殊營養(yǎng)指導和干預。建議營養(yǎng)科醫(yī)師會診，根據患者病情開展規(guī)范營養(yǎng)支持和治療。

3.6.4 心理及睡眠干預 疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者，尤其是重癥感染患者常合并恐懼、焦慮、抑郁、失眠等負性情緒狀態(tài)，不利于治療開展及病情恢復，臨床醫(yī)生需在早期注意識別，或應用漢密爾頓焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠量表、PHQ-9量表等進行評估，根據具體情況及早應用相關改善焦慮抑郁狀態(tài)及改善睡眠藥物治療。

3.6.5 靜脈溶栓 對于發(fā)病時間在4.5 h內的急性缺血性卒中合并疑似或確診新型冠狀病毒感染患者，如符合靜脈溶栓適應證且無禁忌證，原則上可進行靜脈溶栓治療，但需在醫(yī)院隔離病房進行，用法用量參考2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南[9]進行。病情談話時，對有密切接觸史的患者家屬可在隔離狀態(tài)下電話溝通并錄音作為憑證，無家屬者按常規(guī)流程上報醫(yī)務處備案。

3.6.6 神經介入 對于疑似或確診新型冠狀病毒感染的急性腦卒中患者，原則上不做神經介入擇期手術；必須進行神經介入治療患者，需在指定的傳染病專用導管手術室進行，術后轉入專用的具有負壓隔離的監(jiān)護室并單間隔離；對于必須行介入治療的疑似或確診新型冠狀病毒感染患者，手術知情同意書簽字原則上應由與患者無密切接觸史的家屬簽署[10]。具體參照中國醫(yī)師協(xié)會神經介入專業(yè)委員會神經介入專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識[10]進行。

綜合上述，我們根據現有依據、指南及臨床經驗，總結了新型冠狀病毒肺炎疫情下急性腦卒中的診治要點及處理策略建議，期望為廣大神經科醫(yī)護人員在疫情的非常時期提供參考，合理防控及處理特殊時期下的急性腦卒中患者。