帕金森病新型冠狀病毒感染的診治及防控建議

深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會

執(zhí)筆單位：暨南大學第二臨床醫(yī)學院、深圳市人民醫(yī)院(廣東深圳 518020)執(zhí)筆人：羅曉光，馬可夫，何奕濤，任惠霞，郭毅△參編單位和編者(詳見本文末)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)肺炎患者，并以較快的速度蔓延。目前該病作為急性呼吸道傳染病已經(jīng)納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著病例的增多，新冠病毒感染有可能侵害到帕金森病患者。而帕金森病是長期慢性疾病，且臨床表現(xiàn)繁雜，較多癥狀非特異性強，不排除與新冠病毒感染癥狀存在重疊交叉，容易被忽略，因此更需要神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的重視和識別。本文應緊急時期需要，結(jié)合我們長期對帕金森病臨床診治的理解和經(jīng)驗，參考武漢地區(qū)帕金森病專病同行的意見，將非常時期診治帕金森病患者應該注意的新冠病毒感染相關(guān)內(nèi)容匯總，并針對帕金森病患者如何防控新冠病毒感染提出建議，目的是及時篩選合并新冠病毒感染的帕金森病患者，予以盡量全面及時的診治措施，并作為醫(yī)生提醒其他患者疫情期間如何積極防控新冠病毒感染，在面對病毒襲來的危急時刻，做好帕金森病患者的篩查診治和管理，以期平穩(wěn)渡過疫情，迎來勝利曙光。

1 新冠病毒感染導致帕金森病情加重的機制

目前已經(jīng)知道新冠病毒與SARS冠狀病毒(SARS-CoV)為姊妹病毒，同屬于SARS相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)，只是改變了一些氨基酸，不能作為新的“種”來定義，屬于另一個毒株并非新病毒。國際病毒協(xié)會冠狀病毒研究小組將其命名為“SARS-CoV-2”，同時WHO也將該病毒相關(guān)疾病命名為COVID-19，Co代表冠狀，Vi代表病毒，D為疾病縮寫，19代表最初的病例在2019年出現(xiàn)[1]。國家衛(wèi)生健康委員會正式翻譯其中文名稱為“新型冠狀病毒肺炎”。

鑒于新冠病毒出現(xiàn)時間尚短，較多的關(guān)于其致病機制的推測都來源于對SARS病毒的研究，而目前僅進行1例的新冠病毒尸檢研究結(jié)果與SARS的病理改變[2]基本一致。病毒的致病能力來源于其表面的“刺突表面糖蛋白”，后者與人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)蛋白結(jié)合相互作用后感染人的呼吸道上皮及其他器官細胞。病毒的致病機制較為復雜，總體來說可歸納為3個方面[3]：(1)侵入細胞后病毒大量的繁殖擾亂了敏感細胞的代謝并導致細胞功能異常，例如肺部損傷和免疫系統(tǒng)損傷；(2)局部強烈的血管反應和系統(tǒng)性的血管炎；(3)免疫功能紊亂導致的免疫細胞過度激活和大量炎癥因子釋放形成炎癥風暴。其中影響帕金森病變的可能相關(guān)機制包括如下。

1.1 病毒感染后引起全身的炎癥反應或全身中毒表現(xiàn) 該情況會導致高齡或病情較重帕金森病患者的癥狀加重，外周血中CD4和CD8淋巴細胞凋亡導致淋巴細胞數(shù)目顯著下降，存活的淋巴細胞以及單核巨噬細胞等激活明顯，釋放大量炎癥因子，同時侵入各個靶器官，包括肺臟、腎臟、消化道等多器官受累，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)“細胞因子風暴”，導致炎癥失控。有證據(jù)提示此時腦內(nèi)也有免疫激活，導致腦內(nèi)神經(jīng)元工作的微環(huán)境紊亂，成為感染新冠病毒患者帕金森病癥狀加重的原因。

1.2 病毒感染后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響 病毒感染后造成系統(tǒng)性的小血管炎癥，在腦內(nèi)的小血管內(nèi)有血管壁的單核細胞和淋巴細胞的浸潤，存在腦組織廣泛輕微的水腫和神經(jīng)纖維脫髓鞘、局灶的神經(jīng)元變性[3]。這些直接的腦內(nèi)病理損害也成為合并新冠病毒感染后帕金森病癥狀加重的病理基礎(chǔ)。

1.3 新冠病毒感染對血壓系統(tǒng)的特殊影響 由于新冠病毒與ACE2蛋白結(jié)合相互作用，干擾ACE2的生理功能，后者是人體維持血壓的關(guān)鍵酶類，因此病毒能夠影響體內(nèi)血壓的調(diào)節(jié)機制，鑒于帕金森病中后期容易合并自主神經(jīng)功能紊亂，病毒對血壓調(diào)節(jié)機制的干擾會使原本就波動不穩(wěn)的血壓系統(tǒng)雪上加霜，也會導致帕金森病的加重。

2 新冠病毒篩查的基本流程

2.1 新冠病毒的特性 新冠病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，對紫外線和熱敏感，56℃，30 min；乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。傳染源主要是新冠病毒感染者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，其他傳播途徑尚待明確。人群普遍易感。流行病學調(diào)查顯示，感染后發(fā)病潛伏期1～14 d，大多數(shù)3～7 d。

2.2 流行病學史 流行病學接觸史至關(guān)重要，這個流行病學標準同樣適用于神經(jīng)科對新冠病毒感染的篩查，包括流行病學接觸史即：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新冠病毒感染者有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病。

2.3 輔助檢查 輔助檢查對于新冠病毒感染的篩查極其重要，主要包括影像學和血液檢驗，核酸的檢測固然重要，但需要時間且只有專業(yè)科室能做，普及性差。目前也有證據(jù)顯示，受取樣準確度等因素影響，核酸的陽性率只有30%～50%，因此篩查中困難很大,目前主要依靠如下輔助手段。

2.3.1 實驗室檢查 血常規(guī)、心肌酶、肌紅蛋白、肝功能、肌鈣蛋白、C反應蛋白(CRP)、血沉、D-二聚體等，早期可有外周血白細胞總數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)減少，CRP和血沉增高，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高。

2.3.2 影像學檢查 肺CT表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶明顯。或進展為雙側(cè)多發(fā)毛玻璃影、浸潤影，甚至肺實變。

3 帕金森病合并新冠病毒感染篩查的診斷

帕金森病本身癥狀多種多樣，覆蓋了運動癥狀和非運動癥狀，尤其后者特異性較差，但考慮到新冠病毒肺炎本身是一種病毒感染，如果疫情期間患者出現(xiàn)各種可能病毒感染的癥狀，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)新發(fā)帕金森病癥狀或原有帕金森病癥狀的加重,應提高警惕。具體來說來可有但不限于如下表現(xiàn)：(1)全身乏力、極度疲勞感；(2)出現(xiàn)新發(fā)全身或局部疼痛，或者疼痛性質(zhì)與以往發(fā)生改變；(3)出現(xiàn)震顫較以往突然加重，同樣用藥不能有效緩解；(4)出現(xiàn)僵硬更明顯；(5)出現(xiàn)胃腸道癥狀，惡心不適，忽然難以耐受一直服用的藥物；(6)出現(xiàn)精神萎靡不振，嗜睡；(7)出現(xiàn)糊涂譫妄，說錯話認錯人，分不清時間地點等。如果出現(xiàn)以上臨床癥狀，建議高度警惕，積極按照新冠病毒感染的排查標準，進行肺部CT等影像學檢查和血常規(guī)等生化檢測，并采集咽拭子進行核酸檢測(見上標準)。

4 合并新冠病毒感染的帕金森病患者診治注意事項

4.1 詳細詢問流行病學史 如存在流行病學史，和(或)發(fā)熱咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，和(或)血液化驗或肺CT支持存在疑似新冠病毒感染可能，應該轉(zhuǎn)專門的隔離病房，由隔離病房醫(yī)護連同神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生在三級防護情況對患者進行處理，緊密追蹤核酸檢測結(jié)果，如確診新冠病毒感染后及時轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院。

4.2 合并新冠病毒感染的帕金森病治療

4.2.1 保持原來帕金森病治療用藥，不能隨意刪減 帕金森病容易受到內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的干擾，如果有感染、離子紊亂、精神情感刺激等發(fā)生，會加重帕金森病自身的癥狀，如震顫、強直以及加重行動困難等。此時保持原來用藥總量十分重要，甚至必要時根據(jù)具體情況增加左旋多巴的用量。

4.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的管理 (1)保持充分的液體供給，維持充足血容量，避免帕金森病合并的低血壓造成頭暈、起坐不穩(wěn)等癥狀加重。建議適當增加鹽分攝入，如果存在明確體位性低血壓，停用降壓藥物。如無心臟及腎臟功能異常，建議每天入液量2 000 mL以上。(2)如患者高血壓一直服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物，立即停用該類藥物，換用鈣離子拮抗劑(CCB)類。

4.2.3 精神情緒的管理 (1)對于合并有癡呆或焦慮抑郁的患者，應繼續(xù)服用相關(guān)藥物，并積極心理疏導，癡呆患者出現(xiàn)妄想、幻覺時應該以安撫，無傷害情況下盡量順從配合，避免過激的對抗患者，用智慧引導患者趨于安靜；(2)應經(jīng)常讓患者在戶外多活動，接觸日光，室內(nèi)除夜間睡眠外，保持光線充足。

4.2.4 保持活動，避免靜止不動 (1)對于輕癥患者，建議經(jīng)常走動，根據(jù)所處環(huán)境量力而行的進行康復活動；(2)老年人可室內(nèi)進行強度不大的健身操或戶外活動散步行走，避免過度消耗體力的運動活動；(3)臥床患者盡量抬高床頭，勤翻身，或每天有一定時間端坐，可在幫助下進行床上肢體活動。

4.2.5 減少進一步合并細菌感染可能性 此項主要針對帕金森病中后期，活動困難者。除了如上述盡量做到多活動之外，吞咽困難者盡早下鼻飼減少誤吸導致肺部感染的風險，拒絕胃管者飲食應以黏稠糊狀為主。

4.2.6 營養(yǎng)和飲食 服用左旋多巴類藥物的患者，既要遵循服藥時避開蛋白飲食至少1 h，又需要兼顧營養(yǎng)支持，尤其是體弱、帕金森病情分期較重者(Ⅳ～Ⅴ期)。每天服藥的間期，建議定時予高蛋白營養(yǎng)的飲食，如魚、肉、蛋、奶及豆制品等。同時多進食新鮮蔬菜和水果。

5 帕金森病患者如何防控新冠感毒感染的建議

5.1 堅持藥物治療 繼續(xù)服用治療帕金森病藥物，不要隨意改動或刪減藥物。

5.2 防控感染 (1)避免與有疫區(qū)旅行史的人接觸；避免聚會、減少參加公眾人多的場合；居家勤開窗通風；外出盡量步行或自駕。(2)在公交地鐵、上下電梯等密閉空間需要佩戴口罩防護，避免隨意碰觸公共場所的設(shè)施：如門把手、扶梯等，必須碰觸時保持“臟手”概念，不要以“臟手”隨意碰觸臉部、手機等。要時刻警惕外界可能的污染。保持對手部接觸外物的敏感性。在有消毒機會時及時手消毒。(3)與人說話盡量保持1 m以上距離。(4)家中常用的洗手液、肥皂、洗衣液等都具備較好的消毒功能，能夠殺滅細菌病毒，保持良好的個人衛(wèi)生。

5.3 提高抵抗力 (1)堅持補充營養(yǎng)，保持原有的飲食習慣，既要注意不能大幅度減少進食，又要避免暴飲暴食，影響藥物療效。(2)保持規(guī)律作息和良好睡眠環(huán)境。(3)適當活動或進行量力而行的體育活動，活動中應注意家屬看護，避免跌倒。長期堅持健身鍛煉者，可繼續(xù)在開放的戶外保持規(guī)律運動。

5.4 精神情緒的調(diào)整 (1)合并癡呆的患者參見“合并新冠病毒感染帕金森病患者的精神情緒管理”。(2)如患者治療中有抗焦慮抑郁藥物，應繼續(xù)堅持服用。(3)保持樂觀心態(tài)，積極查閱翻看正面新聞和信息，回避負面、驚悚的信息報道、不信謠不傳謠，堅定信念，相信黨的領(lǐng)導和國家政府的力量。

綜上所述，我們梳理了帕金森病患者新冠病毒篩查診治措施，謹希望以此為廣大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務工作者在非常時期提供參考，診治并看護好罹患和沒有罹患新冠病毒感染的帕金森病患者，盡量避免漏診,將損失降至最低。并提醒就診的帕金森病患者各項注意事項，保持高度的防控意識，以期平穩(wěn)渡過非常時期。

(志謝：本建議悉得華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院王濤教授不吝賜教，給予寶貴指導和意見，在此深表感謝。)