右美托咪定聯(lián)合布托啡諾在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

廉海云， 劉國利

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(遼寧錦州 121001)

隨著社會進(jìn)入老齡化，良性前列腺增生(BPH)的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，主要發(fā)病在中老年男性人群中。目前，治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)[1]。老年患者行TURP手術(shù)時常選擇對其重要器官功能的影響較小，安全性更高的腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)方法[2]。但是患者在手術(shù)過程中常保持清醒狀態(tài)，增加了恐懼焦慮情緒，容易出現(xiàn)較大的血流動力學(xué)波動以及心律失常等并發(fā)癥。TURP術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液以及CSEA后易發(fā)的寒戰(zhàn)反應(yīng)也會增加機(jī)體的耗氧量和心肺負(fù)荷，降低患者的舒適度[3]。因此，術(shù)中良好的鎮(zhèn)靜及降低寒戰(zhàn)反應(yīng)，對于手術(shù)與麻醉的安全性及患者的滿意度具有重要作用。近年來研究已經(jīng)證明單獨使用右美托咪定與布托啡諾均可以用做椎管內(nèi)麻醉術(shù)中的寒戰(zhàn)預(yù)防及術(shù)中鎮(zhèn)靜，但單一用藥有鎮(zhèn)靜不足并且需要加大劑量增加不良反應(yīng)發(fā)生率的缺點，而聯(lián)合用藥能否滿足鎮(zhèn)靜需求并且減少不良反應(yīng)還少見報道。本研究通過在TURP中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾進(jìn)行觀察，希望對臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1—6月ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥60歲擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行TURP的患者120例，所有患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書，并取得醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。排除有凝血功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重要器官疾病或功能障礙、有手術(shù)禁忌證的患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組30例。4組患者一般資料如年齡、身高、體重、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)ASA分級(例)Ⅰ級Ⅱ級C組3070.13±4.57171.13±3.9466.57±5.41822D組3070.30±5.71172.40±5.0866.73±6.38921B組3069.70±5.12172.73±3.8967.53±4.31921DB組3069.43±5.15173.70±4.2068.03±5.221020

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食水，無術(shù)前用藥。入室進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)監(jiān)測，開放外周靜脈通道，靜脈滴注0.9%氯化鈉(四川科倫藥業(yè)股份有限公司 500 mL:4.5 g批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51021158)。于麻醉前D組靜脈泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司 2 mL:200 μg國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg/(kg·h)；B組靜脈滴入布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司 2 mL:4 mg 國藥準(zhǔn)字H20143106)20 μg/kg及泵入等量生理鹽水；DB組靜脈泵入右美托咪定0.2 μg/(kg·h)及靜脈滴入布托啡諾15 μg/kg；C組(對照組)靜脈泵入等量的生理鹽水，所有藥物泵注直至術(shù)畢。麻醉穿刺方法：穿刺時患者采取左側(cè)臥位，選擇 L3～4椎間隙進(jìn)行麻醉穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔慢速注入0.5%羅哌卡因(取0.75%羅哌卡因注射液2 mL和100 g/L葡萄糖溶液1 mL)2.5 mL，硬膜外腔留置導(dǎo)管?？刂坡樽砥矫嬖赥10以下，麻醉后去枕平臥，面罩吸氧2 L/min。術(shù)中若心率及收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的20%時給予阿托品單次0.5 mg、麻黃素單次10 mg靜脈注射。術(shù)中保持手術(shù)室溫度在(23±1)℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)中不同時間點的生命體征變化 記錄給藥時(T1)、給藥后10 min(T2)、給藥后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、手術(shù)結(jié)束后1 h(T5)不同時間點收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的變化。

1.3.2 患者術(shù)中和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況及程度分級情況 寒戰(zhàn)分級采用Wrench[4]分級0級：不發(fā)生寒戰(zhàn)；1級：外周血管收縮或有豎毛現(xiàn)象，無明顯肌顫現(xiàn)象；2級：僅有一組肌群出現(xiàn)肌顫現(xiàn)象；3級：大于一組肌群出現(xiàn)肌顫現(xiàn)象；4級：全身肌顫現(xiàn)象。

1.3.3 患者術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)靜情況 鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分1分：焦慮、煩躁不安；2分：清醒、安靜合作；3分：嗜睡狀態(tài)、但對指令能做出相應(yīng)反應(yīng)；4分：淺睡眠狀態(tài)、可迅速喚醒；5分：入睡狀態(tài)、對指令反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)、對指令不能做出反應(yīng)、呼喚不醒。

1.3.4 患者術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 4組手術(shù)時間比較 C組、D組、B組、DB組的手術(shù)時間依次是(57.83±15.04)、(57.03±11.71)、(56.60±12.28)、(58.83±10.73)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 4組患者各時間點生命體征的比較 組內(nèi)比較，與T1相比，D組在T3～T4時的SBP與DBP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在T2～T4時的HR水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DB組在T3～T4時的SBP、DBP、HR水平也有降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，D組患者在T3～T4時SBP、DBP、HR水平明顯低于C組，同時在同時間點明顯低于DB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別指標(biāo)T1T2T3T4T5C組SBP(mmHg)144.37±17.66139.83±17.38138.07±17.28137.40±16.18141.60±15.07DBP(mmHg)80.50±8.0478.07±7.6077.03±7.5177.10±6.3979.40±6.99HR(次/min)71.90±7.8470.47±7.5167.13±7.1168.13±5.8568.97±6.73D組SBP(mmHg)146.37±18.30142.13±14.88130.17±12.91?△▲122.63±11.46?△▲141.27±14.91DBP(mmHg)81.53±9.1878.00±8.7769.03±7.41?△▲64.83±6.50?△▲78.63±9.06HR(次/min)72.87±9.4165.37±10.55?▲63.70±7.97?△▲60.47±5.12?△▲70.23±9.04B組SBP(mmHg)144.80±18.72141.10±17.63136.27±17.31136.17±16.43141.53±17.31DBP(mmHg)83.30±6.4180.87±5.8180.10±6.3580.07±6.3082.57±6.06HR(次/min)71.83±9.4670.93±9.0767.77±7.3969.90±8.9170.33±9.03DB組SBP(mmHg)145.90±17.55142.67±15.74137.43±14.92?130.10±11.04?△142.57±15.65DBP(mmHg)83.50±5.7581.37±5.5473.90±7.07?72.03±7.25?△82.63±4.93HR(次/min)74.63±7.6572.37±7.3968.53±6.73?△64.33±5.90?△71.10±7.26

注：*與T1比較P<0.05；△與C組比較P<0.05；▲與DB組比較P<0.05

2.3 4組患者寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生情況及程度分級 與C組相比，D組、B組寒戰(zhàn)發(fā)生率及嚴(yán)重情況顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與DB組相比，D組、B組寒戰(zhàn)發(fā)生率及嚴(yán)重情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 4組患者各時間點鎮(zhèn)靜情況的比較 組間比較，T1時4組鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D組患者在T2～T5時、B組患者在T2時的鎮(zhèn)靜評分均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較，DB組患者在T2～T5時鎮(zhèn)靜評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 4組患者寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生情況及分級 例

注：*與C組比較P<0.05

表4 4組患者各時間點鎮(zhèn)靜情況的比較 分

注：*與C組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05

2.5 4組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與DB組比較，D組心動過緩發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，4組均無患者出現(xiàn)嘔吐，其余不良反應(yīng)情況各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 4組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：*與C組比較P<0.05；△與DB組比較P<0.05

3 討論

TURP手術(shù)中由于CSEA后體溫調(diào)節(jié)中樞被阻滯、血管舒張以及肌肉松弛，導(dǎo)致區(qū)域?qū)涞姆磻?yīng)減弱，容易產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應(yīng)[5]。并且術(shù)中需要應(yīng)用大量的沖洗液頻繁沖洗膀胱，也容易導(dǎo)致患者熱量流失從而出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，增加了寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生。老年患者由于血液循環(huán)和儲備不足，容易出現(xiàn)血壓波動，在CSEA期間保持清醒也大大增加了患者的緊張和焦慮情緒，麻醉期間的風(fēng)險要遠(yuǎn)高于年輕人。為了提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受性，術(shù)中常應(yīng)用藥物來起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，以往的報道[6]中常用的鎮(zhèn)靜藥物有右美托咪定、咪達(dá)唑侖等。臨床上預(yù)防和治療寒戰(zhàn)通常使用物理方法或藥物治療，物理方法有放置加溫毯等，抗寒戰(zhàn)的藥物包括曲馬多、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼等阿片類藥物[7]。但是單一用藥的效果不全，并且需要加大藥物劑量，伴隨而來的是藥物的不良反應(yīng)增加，患者容易出現(xiàn)呼吸抑制或呼吸暫停的風(fēng)險，甚至部分高齡患者出現(xiàn)譫妄癥狀。因此，為尋求更為合理的藥物緩解患者的壓力和焦慮，預(yù)防和治療術(shù)中的寒戰(zhàn)反應(yīng)，本研究選用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾在TURP術(shù)中進(jìn)行觀察。

右美托咪定作為一種高選擇性的新型α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、輕度呼吸抑制等優(yōu)點，其鎮(zhèn)靜作用機(jī)制是通過作用于藍(lán)斑核α2受體及激動促睡眠通路產(chǎn)生的[8]，其抗寒戰(zhàn)作用機(jī)制是通過靶向和激活下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞中的α2腎上腺素能受體，改變了寒冷的閾值，并且在脊髓水平阻斷了體溫過低的信號，從而產(chǎn)生抑制寒戰(zhàn)的作用[9]。布托啡諾是一種混合型的阿片受體興奮-拮抗劑，主要激活κ受體，對μ受體同時具有興奮和拮抗的作用，對δ受體幾乎沒有活性，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[10]，其在激動μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時拮抗之而產(chǎn)生明顯的抗寒戰(zhàn)效果，在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用能有效抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。近年來研究表明，右美托咪定和布托啡諾均可以在CSEA中單獨用作鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抗寒戰(zhàn)作用[12-15]，對呼吸抑制較輕的優(yōu)點相比較阿片類的藥物相對更為安全。而將右美托咪定和布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用既可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并且在胃腸道中產(chǎn)生較少的不良反應(yīng)，同時又降低了兩種藥物的相應(yīng)劑量，并對治療效果具有協(xié)同作用[16]。

本研究結(jié)果表明，單獨應(yīng)用右美托咪定及單獨應(yīng)用布托啡諾均能起到抑制在CSEA下行TURP術(shù)中出現(xiàn)的的寒戰(zhàn)反應(yīng)的作用，并且均具有鎮(zhèn)靜作用。D組、B組術(shù)中及術(shù)后的寒戰(zhàn)發(fā)生情況及嚴(yán)重程度均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在老年患者TURP術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與布托啡諾均可以降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，這與王澤華等[17]的研究結(jié)果相似；D組、B組術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)靜情況均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明右美托咪定和布托啡諾均可以應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，這與俞曉東等[18]的研究結(jié)果相似；DB組的鎮(zhèn)靜情況高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明單獨應(yīng)用布托啡諾的鎮(zhèn)靜作用不如右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)靜作用效果好；DB組的心動過緩發(fā)生情況低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明單獨應(yīng)用右美托咪定的效果不如減量聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與布托啡諾。由此表明，右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用既可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，又能減少每種藥物的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。此研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者[19-20]的研究結(jié)果相似。本研究僅對右美托咪定與布托啡諾的兩種劑量進(jìn)行比對，針對右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合用藥的最佳劑量在今后的研究中還有待進(jìn)一步的驗證。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾在老年患者TURP中的應(yīng)用具有良好的臨床療效，寒戰(zhàn)發(fā)生率低，鎮(zhèn)靜效果滿意，且不良反應(yīng)少。此法操作方便簡單、安全有效，值得臨床推廣。