內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)在食管胃靜脈曲張出血中的應(yīng)用*

羅永靈， 黃浩杰， 鄭威， 王小芳

普寧市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東揭陽(yáng) 515300)

食管胃靜脈曲張出血為消化內(nèi)科常見(jiàn)病，具有病情兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)，且為誘發(fā)肝硬化死亡的主要原因。臨床通過(guò)控制靜脈曲張出血，達(dá)到止血、預(yù)防再出血治療目的，既往多通過(guò)放射介入治療、內(nèi)科藥物、外科手術(shù)、內(nèi)鏡等技術(shù)進(jìn)行治療，其中內(nèi)鏡是現(xiàn)階段治療食管胃靜脈曲張出血、預(yù)防再出血最合適、有效的手段，但目前臨床對(duì)內(nèi)鏡精準(zhǔn)斷流術(shù)研究較少，故尚未明確其具體價(jià)值[1]。本次選擇60例食管胃靜脈曲張出血患者，隨機(jī)分為兩組，開(kāi)展不同方法治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2018年6月至2019年3月接收的經(jīng)醫(yī)師結(jié)合2011年修訂《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療》確診食管胃靜脈曲張出血患者60例進(jìn)行研究。排除：近期實(shí)施治療者；合并其他惡性腫瘤者；呼吸功能衰竭者；拒絕實(shí)施內(nèi)鏡治療者；臨床資料不全者。納入：自愿參加本次研究者；臨床資料齊全者；既往或近期靜脈曲張出血者；簽署知情同意書(shū)者。本次研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，并獲得審批。以隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為兩組，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 觀察組開(kāi)展內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療，對(duì)照組開(kāi)展內(nèi)鏡下聯(lián)合序貫治療。(1)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療：①胃底治療：借助電子胃鏡進(jìn)行常規(guī)檢查，待明確靜脈曲張范圍后，選擇合適注射劑量。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下由賁門(mén)遠(yuǎn)端向賁門(mén)周?chē)苿?dòng)尋找靜脈曲張來(lái)源，采取多點(diǎn)靜脈內(nèi)注射組織膠(組織膠0.5 mL+空氣2.5 mL+生理鹽水2.5 mL)進(jìn)行治療，直至局部變硬。在靜脈曲張范圍內(nèi)注射組織膠，見(jiàn)圖1，具體用量需根據(jù)曲張范圍評(píng)價(jià)，若靜脈曲張未消除可再次進(jìn)行治療，見(jiàn)圖2，此后定期復(fù)查[2]。②食管治療：采用自由手法操作，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下尋找出血點(diǎn)或紅色出血征，于臨近出血點(diǎn)位置靜脈滴注聚桂醇，若未見(jiàn)出血點(diǎn)于齒狀線上2 cm以此向口側(cè)曲張位置注射聚桂醇，10 mL/點(diǎn)，注射時(shí)需確保注射針于血管內(nèi)。(2)內(nèi)鏡下聯(lián)合序貫治療：借助電子胃鏡明確靜脈曲張范圍，采用自由手技法操作，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下尋找出血點(diǎn)，在臨近出血點(diǎn)周?chē)o脈注射，若未見(jiàn)出血點(diǎn)可在齒狀線上2 cm依次向靜脈曲張注射。注射藥物為聚桂醇，每個(gè)點(diǎn)10 mL，總量控制在40 mL以?xún)?nèi)。序貫療法：首次硬化治療后7 d進(jìn)行下次治療，治療2～4次，根據(jù)靜脈曲張消失情況隨機(jī)調(diào)整，此后定期進(jìn)行胃鏡復(fù)查[4]。

表1 兩組一般資料比較 例

注：A：使用電子胃鏡檢查；B：尋找出血范圍；C：明確具體出血范圍；D：明確出血點(diǎn)；E：開(kāi)始使用組織膠注射；F：組織膠注射；G：注射完畢；H：觀察止血情況；I：再次注射組織膠；J：組織變硬；K：檢查：L：靜脈曲張消失

圖1食管靜脈曲張破裂出血

注：A：置入電子內(nèi)鏡；B：電子內(nèi)鏡引導(dǎo)下檢查；C：明確出血部位；D：明確出血范圍；E：尋找出血點(diǎn)；F：注射治療

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)治療后1個(gè)月復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)止血率、4周后再出血率、術(shù)后生存率。評(píng)價(jià)兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用歸屬計(jì)量資料范疇，用t檢驗(yàn)，止血率、短期再出血率歸屬計(jì)數(shù)資料范疇，用2檢驗(yàn)，術(shù)后生存率采用Log-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血率、短期再出血率、術(shù)后生存率比較 觀察組開(kāi)展內(nèi)鏡精準(zhǔn)斷流術(shù)治療后止血率高于對(duì)照組，短期再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組止血率、短期再出血率、病死率比較例(%)

項(xiàng)目例數(shù)止血短期再出血死亡觀察組3030(100.00)1(3.33)1(3.33)對(duì)照組3024(80.00)10(33.33)8(26.67)2值6.682 98.750 06.259 4P值0.035 40.012 60.043 7

60例患者隨訪1.10～20.10個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14.80個(gè)月。觀察組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的生存率分別為100%、86.67%，術(shù)后12個(gè)月的生存率分別為96.67%、73.33%，在整個(gè)隨訪期內(nèi)，觀察組和對(duì)照組術(shù)后生存率分別為93.33%、66.67%。Log-rank檢驗(yàn)：P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組患者術(shù)后生存率的Kaplan-Meier分析曲線

2.2 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較 觀察組開(kāi)展內(nèi)鏡精準(zhǔn)斷流術(shù)治療后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目例數(shù)住院時(shí)間(d)醫(yī)療費(fèi)用(元)觀察組307.81±1.0220 251.15±13 545.58對(duì)照組3011.36±2.1528 682.46±14 851.84t值7.515 62.397 4P值0.000 00.025 2

3 討論

食管胃靜脈曲張出血為肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥，出血后具有出血量大、治療難度高、病死率高的特點(diǎn)，且出血停止后再出血率高達(dá)35%～90%，故臨床需及早開(kāi)展治療。既往多實(shí)施內(nèi)鏡套扎術(shù)、序貫治療、組織膠治療或外科手術(shù)治療，對(duì)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)研究較多，故本次選擇60例患者進(jìn)行對(duì)比研究，以總結(jié)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)的治療價(jià)值[5]。

內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)為創(chuàng)新性治療方法，醫(yī)師在內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)判斷食管胃靜脈曲張來(lái)源、去路，借助手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確封堵，達(dá)到即刻止血的目的，可最大程度預(yù)防治療后再出血發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期安全治療方法[6]。內(nèi)鏡下聯(lián)合序貫治療需重復(fù)治療2～4次，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，反復(fù)治療明顯降低患者依從性，增加其機(jī)體疼痛程度。外科手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，且治療徹底性較內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)低，后期再出血率高達(dá)23.33%，故臨床應(yīng)用價(jià)值無(wú)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)明顯。內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)雖一次治療費(fèi)用較高，但低于外科、序貫治療多次累計(jì)費(fèi)用，明顯節(jié)約醫(yī)療資源，緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力[7]。結(jié)果顯示，觀察組開(kāi)展內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療后止血率100.00%高于對(duì)照組、短期再出血率3.33%、病死率3.33%低于對(duì)照組，住院時(shí)間(7.81±1.02)d、醫(yī)療費(fèi)用(20 251.15±13 545.58)元低于對(duì)照組，故內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療食管胃靜脈曲張出血價(jià)值得以證實(shí)。食管胃靜脈曲張出血肝硬化失代償期并發(fā)癥，提示疾病進(jìn)展、惡化速度快、兇險(xiǎn)程度高、病死率及再出血風(fēng)險(xiǎn)較大、預(yù)后效果不理想，既往選擇的藥物、壓迫止血、外科手術(shù)等方法均未達(dá)到理想價(jià)值，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)為食管胃靜脈曲張出血治療提供了新的選擇。內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)是在曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇，使出血部位出現(xiàn)局部血栓，達(dá)到阻塞血管、止血的目的，在食管后曲張靜脈周邊黏膜下層內(nèi)注射可使出血組織產(chǎn)生纖維化反應(yīng)，達(dá)到降低靜脈血流量、管腔內(nèi)壓力的目的，內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療中使用的組織黏合劑以氰基丙烯酸丁脂為主要成分，進(jìn)入靜脈內(nèi)可激發(fā)學(xué)員中抗體產(chǎn)生的聚合反應(yīng)，達(dá)到凝固血液，堵塞靜脈腔、止血的目的，但組織膠纖維化效果較差，且治療中易出現(xiàn)異位栓塞等情況，故建議治療中加強(qiáng)對(duì)藥物劑量的控制，盡可能降低術(shù)后再出血發(fā)生率，且術(shù)后要加強(qiáng)抑酸、護(hù)胃治療，盡可能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，且內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)僅需一次治療，可降低反復(fù)治療對(duì)機(jī)體造成的疼痛程度，還可大量節(jié)約醫(yī)療資源，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

綜合上述，食管胃靜脈曲張出血患者開(kāi)展內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療的價(jià)值顯著，對(duì)降低再出血率、治療費(fèi)用、提高術(shù)后生存率，縮短住院時(shí)間，提高止血率有積極作用，值得借鑒。