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    雙小切口前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)治療連續(xù)4 節(jié)段脊髓型頸椎病

    2020-03-04 09:58:38沈?qū)毩?/span>沈洪興勞立峰
    脊柱外科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:舌骨肩胛牽拉

    沈?qū)毩迹蚝榕d,*,陳 智,勞立峰,李 全,殷 勇

    1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院骨科,上海 201800

    2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科,上海 200001

    前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)是目前治療脊髓型頸椎?。–SM)的常用術(shù)式,療效確切[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為1 ~ 3 節(jié)段CSM 主要采用前路手術(shù)治療[2-3],4 節(jié)段CSM 治療的手術(shù)方式選擇爭(zhēng)議較大,有學(xué)者認(rèn)為,后路手術(shù)相對(duì)較安全,術(shù)后療效較滿意,但后路手術(shù)屬于間接減壓,往往減壓不夠徹底,無法恢復(fù)頸椎生理曲度;前路手術(shù)可直接去除來自脊髓前方的致壓物,同時(shí)可恢復(fù)頸椎的生理曲度,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大,且并發(fā)癥也相對(duì)較多[4-5]。近年來,本研究組對(duì)部分連續(xù)4 節(jié)段CSM 患者采用ACDF 治療,療效滿意,但也發(fā)現(xiàn)單切口ACDF 術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高,考慮可能與術(shù)中為獲得更好視野過度牽拉有關(guān),因此,本研究組嘗試采用雙小切口ACDF 治療連續(xù)4 節(jié)段CSM,術(shù)后吞咽困難發(fā)生率降低,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果明確診斷為CSM;②主要病理改變?cè)贑3/C4/C5/C6/C7,脊髓前方受壓為主;③非手術(shù)治療時(shí)間> 6 個(gè)月且癥狀無明顯緩解;④手術(shù)節(jié)段為C3/C4/C5/C6/C7;⑤采用ACDF 治療(融合器植骨并鋼板內(nèi)固定)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重后縱韌帶骨化癥、骨質(zhì)疏松癥或黃韌帶增生肥厚;②有頸椎手術(shù)史;③有頸椎腫瘤史;④先天性頸椎畸形;⑤合并感染性疾病。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),回顧性分析2014 年10 月—2017 年9月病例資料,共納入患者64 例,男44 例、女20 例,年齡53 ~ 75(64.04±10.36)歲;根據(jù)手術(shù)切口分為單切口組(SI 組)和雙小切口組(DI 組)。SI 組患者31 例,男22 例、女9 例,年齡(64.80±10.01)歲;DI 組33 例,男22 例、女11 例,年齡(63.31±10.71)歲。2 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者全身麻醉下采用Smith-Robinson入路,DI 組在右側(cè)上下做2 個(gè)橫行小切口,每個(gè)切口長(zhǎng)度約3 cm,切口間距為3 ~ 4 cm,根據(jù)體表標(biāo)志,上切口位于C4椎體水平(平甲狀軟骨),下切口位于C6椎體水平(頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)水平),切開皮膚和頸闊肌,縱向分離頸深筋膜,確定胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌,在C3/C4和C4/C5水平從肩胛舌骨肌外側(cè)邊緣平面進(jìn)入椎前,在C5/C6和C6/C7水平從肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)邊緣進(jìn)入椎前,C 形臂X 線機(jī)透視定位病變椎間隙,刮除椎間盤至終板軟骨,徹底減壓,取合適大小融合器(自體碎骨填充)置入椎間隙,選擇合適長(zhǎng)度鈦板固定,再次透視確認(rèn)無誤后充分止血,逐層縫合傷口。SI 組在頸前右側(cè)C5椎體水平做1 個(gè)縱切口,長(zhǎng)約8 cm,術(shù)中均離斷肩胛舌骨肌以獲得更為廣泛的暴露,其余手術(shù)步驟同DI 組。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上四肢功能鍛煉,術(shù)后24 ~ 48 h 拔除切口負(fù)壓球引流管,并可佩戴頸托下床活動(dòng)。術(shù)后頸托制動(dòng)保護(hù)3個(gè)月,復(fù)查X 線片示鋼板螺釘無松動(dòng),可去除頸托固定;若發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng),則需適當(dāng)延長(zhǎng)頸托保護(hù)時(shí)間,2個(gè)月后內(nèi)置物無新發(fā)移位即可去除頸托固定。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    術(shù)后第1 周、第3、6 及12 個(gè)月門診隨訪,超過1年的患者每年通過電話隨訪。術(shù)后24 h、72 h、1周及3 個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[6]評(píng)估手術(shù)切口疼痛情況;術(shù)前,術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6個(gè)月及12 個(gè)月采用VAS 評(píng)分評(píng)估頸肩疼痛情況。術(shù)前,術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[7]及改善率[8]評(píng)估神經(jīng)功能改善情況。記錄并比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、吞咽困難、聲音嘶啞、C5神經(jīng)根麻痹和腦脊液漏)。術(shù)后吞咽困難評(píng)估采用Skeppholm等[9]的吞咽功能障礙簡(jiǎn)明量表(DSQ)進(jìn)行評(píng)估。本研究患者信息采集、量表評(píng)分等均由同一組醫(yī)師完成。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示,用t 檢驗(yàn)比較;分類變量用χ2檢驗(yàn);以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    所有手術(shù)均順利完成。所有患者隨訪時(shí)間>12個(gè)月,最長(zhǎng)2.5 年。2 組患者切口長(zhǎng)度(DI 組為2 個(gè)切口長(zhǎng)度之和)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05,表1)。2 組患者術(shù)后72 h 及1 周切口疼痛較術(shù)后24 h 均明顯緩解,術(shù)后3 個(gè)月切口疼痛基本消失,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05,表1)。2 組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)頸肩疼痛VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05,表2),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05,表2)。末次隨訪時(shí)2 組JOA 評(píng)分改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05,表2)。

    表1 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及隨訪時(shí)間Tab. 1 Incision length,operation time,blood loss and follow-up time

    表2 手術(shù)前后VAS 評(píng)分和JOA評(píng)分Tab. 2 Pre- and post-operative VAS and JOA scores

    SI 組16 例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,切口感染1 例,吞咽困難11 例,聲音嘶啞2 例,C5神經(jīng)根麻痹1 例,腦脊液漏1 例;DI 組5 例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,吞咽困難3 例,聲音嘶啞1 例,C5神經(jīng)根麻痹1 例。吞咽困難和聲音嘶啞患者術(shù)后給予消腫補(bǔ)液,糖皮質(zhì)激素霧化吸入等治療,術(shù)后3個(gè)月患者癥狀均明顯緩解。腦脊液漏患者通過平臥、正壓引流等治療后恢復(fù)。C5神經(jīng)根麻痹患者予口服甲鈷胺片、塞來昔布膠囊等,術(shù)后3 個(gè)月癥狀明顯改善。切口感染患者30 年重度吸煙史(900 支/年),予萬古霉素抗感染、傷口酒精濕敷換藥等治療,術(shù)后3 周切口愈合滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

    3 討 論

    CSM 是中老年人的常見病和多發(fā)病,手術(shù)仍是目前重要的治療方式。對(duì)于1 ~ 3 個(gè)節(jié)段的CSM,ACDF 是目前被普遍認(rèn)可的手術(shù)方式[10],但是對(duì)于連續(xù)4 節(jié)段CSM,手術(shù)方式選擇意見不一。Tamai等[11]對(duì)180 例老年CSM 患者采用ACDF 和后路椎板成形術(shù)治療,發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)效果更好。相較于后路手術(shù),頸椎前路手術(shù)可直接去除來自脊髓前方的壓迫,如發(fā)生退行性變的椎間盤組織、椎體后緣增生的骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)的增生組織、后縱韌帶骨化物等,可有效恢復(fù)椎間隙高度,維持頸椎穩(wěn)定性,符合頸椎病的病理特點(diǎn)[12-13]。侯鐵勝等[14]對(duì)4 節(jié)段CSM 患者采用不同頸椎前路手術(shù)方式治療,也取得了滿意的臨床療效。因此,頸椎前路手術(shù)是治療4節(jié)段CSM 的有效方式。

    圖1 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

    頸椎前路手術(shù)主要有ACDF,頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(ACCF)以及基于兩者的改良“混合”術(shù)式[15]。祁敏等[16]對(duì)327例多節(jié)段CSM患者采用3 種不同頸椎前路術(shù)式治療,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn),ACDF 并發(fā)癥發(fā)生率最低,ACCF 較高。Fountas 等[17]對(duì)1 015 例采用ACDF 治療的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較高,主要原因是術(shù)中對(duì)切口周圍軟組織牽拉過大、持續(xù)時(shí)間過久,術(shù)后局部血腫壓迫及置入鋼板體積過大等,且手術(shù)節(jié)段越多并發(fā)癥發(fā)生率也越高。因此,如何減少頸椎前路手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥一直是研究的熱點(diǎn)。在無法選擇內(nèi)固定材料的情況下,如何選擇更為合適的手術(shù)切口和入路,減少軟組織牽拉,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,是目前研究的主要方向。Chin 等[18]報(bào)道2 例頸椎術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退行性變患者,采用頸椎前路雙橫行切口進(jìn)行翻修,為本研究提供了參考。

    頸椎前路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生與多種因素有關(guān),包括性別[19]、年齡[20-22]、吸煙史[23-25]、肥胖[19,22]、慢性阻塞性肺疾病(COPD)[23]、手術(shù)入路[20,22]、手術(shù)時(shí)間[26]、術(shù)中切口牽拉時(shí)間和牽拉器類型[27]、內(nèi)固定類型[28]、高位手術(shù)節(jié)段[29]、多節(jié)段手術(shù)[20,23]等相關(guān),然而其具體的病理生理機(jī)制尚未完全闡明。在頸椎前路單切口治療4 節(jié)段CSM 的手術(shù)中需要暴露最上方的C3椎體和最下方的C7椎體,尤其是在對(duì)上位椎體進(jìn)行暴露時(shí),容易造成術(shù)后椎前軟組織腫脹,這可能也是多節(jié)段頸前路手術(shù)后吞咽困難發(fā)生率比較高的原因之一[30-31]。本研究采用雙小切口ACDF 治療4 節(jié)段CSM,單個(gè)切口長(zhǎng)度2 ~ 3 cm,切口間距3 ~ 4(3.58±0.51)cm,術(shù)后未發(fā)生切口感染或皮膚壞死情況,雖然手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比單切口手術(shù)有所增加,但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且雙小切口手術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯低于單切口手術(shù)。

    雙小切口ACDF 的優(yōu)勢(shì):①切口暴露更加充分,切口軟組織牽拉少。雙切口對(duì)C3/C4和C6/C7的顯露比較充分,術(shù)中可有效減少對(duì)切口上下重要神經(jīng)血管等軟組織的牽拉,更有助于椎間隙的徹底減壓,有助于神經(jīng)功能的改善。②可降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。由于高位頸椎(C3以上)對(duì)應(yīng)咽部和下咽部,后方潛在的咽后空間相對(duì)較大,容易發(fā)生軟組織腫脹,術(shù)后吞咽困難發(fā)生率高[30-31]。單切口手術(shù)為了顧及C3~7長(zhǎng)范圍的顯露,對(duì)切口最上方及最下方的軟組織牽拉必然會(huì)加大;而雙切口手術(shù)對(duì)切口的牽拉較小,對(duì)高位頸椎周圍軟組織的保護(hù)優(yōu)于單切口手術(shù),術(shù)后椎前軟組織腫脹小,吞咽困難發(fā)生率低。③完整保留肩胛舌骨肌。雖然以往的研究表明是否離斷肩胛舌骨肌并不會(huì)影響術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生率[32],但是多節(jié)段頸椎手術(shù)中一般均離斷肩胛舌骨肌以獲得更大范圍的手術(shù)視野。離斷肩胛舌骨肌是否真的對(duì)頸椎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有影響,目前尚不清楚,但是術(shù)中盡可能多的保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)是每一位醫(yī)師的責(zé)任和追求。本研究根據(jù)Fengbin 等[22]的前瞻性研究結(jié)果,在處理C3/C4/C5椎間隙時(shí)于肩胛舌骨肌外側(cè)邊緣進(jìn)入椎前,在C5/C6/C7椎間隙于肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入椎前,以完整保留肩胛舌骨肌,同時(shí)對(duì)切口牽拉影響最小。

    本研究為回顧性分析,缺少前瞻性設(shè)計(jì),而且樣本量不足,同時(shí)本研究中手術(shù)均由同一醫(yī)師完成,所得結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照或多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上,雙小切口ACDF 治療連續(xù)4 節(jié)段CSM 術(shù)野暴露更加充分,可降低術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率,且可完整保留肩胛舌骨肌,為臨床多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療提供參考。

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