椎體成形術中采用高黏度骨水泥治療胸腰椎重度骨質疏松性椎體壓縮性骨折

羅學勤

北大醫(yī)療魯中醫(yī)院骨科，淄博 255400

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）已成為影響老年人生活質量的重要疾病之一［1-2］，經皮椎體成形術（PVP）或經皮椎體后凸成形術（PKP）因創(chuàng)傷小、止痛快速、術后臥床時間短等優(yōu)勢，成為脊柱外科治療老年OVCF 的重要方式，并且取得了良好的臨床療效［3］。胸腰椎重度OVCF，椎體壓縮程度＞ 2/3，可操作空間變小，使用傳統(tǒng)椎體成形工具穿刺難度及骨水泥滲漏風險增加，在臨床被視為手術相對禁忌證［4］。本院在PVP 術中采用高黏度骨水泥（Confidence，強生，美國）治療胸腰椎重度OVCF，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①胸腰椎重度 OVCF 伴胸腰背部疼痛（椎體壓縮程度＞ 70%）；②強迫體位，體位變化時存在活動障礙；③伴有肋間神經疼痛癥狀。排除標準：①嚴重基礎疾病，不能耐受手術；②凝血功能障礙；③脊柱感染；④骨折導致脊髓功能障礙。

所有患者術前均行X 線、CT、MRI 及骨密度檢查，術前根據(jù)X 線片確定責任椎體骨折類型，MRI檢查明確骨折為新鮮骨折還是陳舊性骨折，CT 平掃確定椎弓根直徑及椎體后緣完整情況?；颊咝g前癥狀、體征及影像學檢查均相符合，具有手術指征，排除手術禁忌證。

根據(jù)以上標準，納入2016年6月—2018年1月本院采用PVP治療的胸腰椎重度OVCF患者43例，所有患者術中采用高黏度骨水泥，其中男13例（15個椎體），女30例（38個椎體）；年齡56 ～ 88（68.12±3.88）歲；骨密度T值-3.24 ～ -2.86（-3.24±0.16）；意外摔傷28 例，交通傷12 例，其他損傷3 例；單椎體骨折36 例（T51 例，T73 例，T106 例，T1110 例，T127例，L36 例，L42 例，L51 例）；雙椎體骨折4 例（T12及L11 例，T11，121 例，L2，32 例）；三椎體骨折3 例（T11，12及L41 例，T10，11及L12 例）。

1.2 手術方法

術前根據(jù)影像學檢查確定骨折類型，根據(jù)骨折后椎體形態(tài)個體化選擇椎弓根體表投影進針點位置：以傷椎椎體中前1/3 交界處的高度及椎弓根矢狀位高度確定進針頭尾角度，結合椎弓根寬度確定進針外展角度。

患者均取俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護。常規(guī)消毒鋪無菌巾單，G 形臂X 線機正側位透視定位標記責任椎體體表投影。根據(jù)術前設計確定穿刺針進針點（椎弓根體表投影旁開1 ～ 2 cm），2%利多卡因注射液10 mL 逐層局部麻醉，注射器針尖抵到關節(jié)突即采用G 形臂X 線機行正側位透視，確定責任椎體及注射器針位置，更換Confidence 穿刺針，在進入椎體后緣前，正位透視確認穿刺針不超過椎弓根內緣，側位透視確認穿刺針達椎體中前1/3 或狹窄的部位，將液壓泵與穿刺針連接。注射骨水泥前給予10 mg 地塞米松靜脈注射。在透視監(jiān)視下，旋轉Confidence 骨水泥液壓泵推注高黏度骨水泥2.0 ～ 6.0 mL，透視下嚴密觀察骨水泥分布情況，在骨水泥接近或到達椎體后緣時停止注射。術中應注意穿刺針管內存留約1 mL 骨水泥。液壓泵為持續(xù)壓力注入，需根據(jù)情況及時停止注入，注射完畢后需及時旋轉穿刺針，以防骨水泥凝固后固定穿刺針。拔除穿刺針后，可觀察椎體內骨水泥情況，皮膚針眼無需縫合，無菌敷料覆蓋穿刺針眼，觀察10 ～ 15 min。

1.3 術后處理

患者術后臥床24 h 可佩戴腰圍下床活動，期間觀察生命體征，術后常規(guī)抗骨質疏松藥物治療3 個月，術后24 h 復查正側位X 線片，了解椎體內骨水泥填充情況。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、骨水泥注射量和并發(fā)癥發(fā)生情況；比較術前，術后24 h、3 個月及6 個月時疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［6］和活動能力?；顒幽芰Σ扇?級評分法［7］：1 分為可自由下床活動；2 分為在幫助下可下床活動；3 分為不能下床活動，需坐輪椅；4 分為臥床不起，完全不能下床。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以表示，術后指標與術前指標的比較采用配對t檢驗或配對秩和檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間（40.12±12.22）min，骨水泥注入量（3.2±1.6）mL。所有患者隨訪（9.6±3.2）個月。8例患者9個椎體發(fā)生骨水泥滲漏（6個椎體骨水泥滲入相鄰椎間盤，2個椎體滲入椎體前，1個椎體滲漏至椎旁軟組織），均無明顯臨床癥狀，未行特殊治療。其余椎體 MRI 在T2 抑脂像呈高信號改變，為新鮮骨折，骨水泥均彌散較好。術后24 h、3 個月和6 個月VAS 評分、ODI 及活動能力與術前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表1）。典型病例影像學資料見圖1。

表1 術前和術后各時間點VAS 評分、ODI及活動能力 Tab. 1 VAS，ODI and activity ability at pre-operation and each time points of post-operation

圖1 PVP 術中采用高黏度骨水泥病例影像學資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case with high-viscosity bone cement during PVP

3 討 論

重度OVCF 一般是指壓縮程度超過原始高度2/3 的椎體骨折，尤其對于壓縮率＞ 70%的椎體，傳統(tǒng)椎體成形穿刺工具穿刺困難，易干擾脊髓及神經根，骨水泥滲漏和穿刺失敗風險增高，被認為是PVP 的相對禁忌證［8］，一般采用非手術方式治療。而隨著穿刺經驗積累和穿刺工具的改進，這一禁區(qū)得以突破，Confidence 穿刺系統(tǒng)簡化手術步驟，其穿刺針直徑為0.3 cm，相當于克氏針，將穿刺針與工作套管相結合，減少了傳統(tǒng)穿刺工具穿刺完成后更換工作套管的步驟，穿刺成功后即可與骨水泥注入裝置連接，利用液壓泵壓力將高黏度骨水泥均勻注入責任椎體。王遠政等［9］通過前瞻性研究證實高黏度骨水泥相對于傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥可明顯減少骨水泥滲漏的發(fā)生率，提高手術安全性。本研究有8 例患者9 個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為16.98%（9/53），明顯低于Zhan等［10］報道的骨水泥滲漏率（54.7%）。

近年，有學者運用PVP治療重度胸腰椎OVCF，但術中骨水泥滲漏發(fā)生率較高，Kim等［11］報道的重度OVCF患者采用PVP治療骨水泥滲漏率為91.9%。目前已有大量臨床研究表明，骨水泥注射量與臨床止痛效果無直接關系，而椎體內注入的骨水泥量越大，滲漏率則越高［12］。術中不必過分追求骨水泥注入量，有文獻報道，重度OVCF患者小劑量（0.8 mL）注射骨水泥在緩解疼痛方面也能取得良好的臨床效果，且可降低骨水泥滲漏率［13］。

術前應根據(jù)患者體型、肥胖程度及影像學檢查設計穿刺點及入路，術中調整透視機達到標準正側位，術中根據(jù)透視情況及時調整穿刺針位置及方向，對于重度OVCF 患者，其責任椎體形態(tài)不規(guī)則，可根據(jù)骨折形態(tài)選擇穿刺針偏上或偏下位置，如術前CT 或MRI 顯示椎體內存在裂隙樣空腔，術中穿刺應盡量將穿刺針穿到空腔位置［14］，所以術前仔細閱讀影像學資料尤為重要。本研究中12例患者責任椎體存在空腔，穿刺針均到達空腔位置，且骨水泥有效填充。重度OVCF 往往導致椎體形態(tài)變化，術中應注意當側位透視針尖未到達椎體后緣時，正位透視針尖一定不要超過椎弓根內側緣，尤其胸椎椎弓根相對細長，投影不清時堅決不能勉強進針，以免穿破內側壁引起脊髓損傷，術中應根據(jù)透視情況隨時調整穿刺針頭尾方向及外展角度。

綜上，對于僅要求恢復生活質量而不需要完全矯正后凸畸形的老年重度胸腰椎OVCF 患者，可選擇采用PVP 治療。PVP 術中采用高黏度骨水泥治療胸腰椎重度OVCF 可簡化手術步驟、提高穿刺安全性、降低骨水泥滲漏、快速緩解疼痛、顯著提高術后患者活動能力和生活質量，值得臨床推廣。