頸椎椎間盤置換術(shù)與前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)對(duì)相鄰節(jié)段病變參數(shù)影響的薈萃分析

董 亮，許正偉，劉世長(zhǎng)，王棟琪，孫宏慧，陳秀錦，郝定均，錢立雄

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，西安 710054

前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，ACDF 術(shù)后相鄰節(jié)段退行性變（ASDeg）和相鄰節(jié)段疾?。ˋSDis）已成為ACDF 術(shù)后相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥而備受關(guān)注［2］。ASDis 為具有臨床癥狀的ASDeg［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段生物力學(xué)改變，從而導(dǎo)致ASDeg加速［4］。Zigler等［5］通過(guò)60個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，2個(gè)節(jié)段行ACDF，術(shù)后ASDeg發(fā)生率高達(dá)54.7%，相鄰節(jié)段再手術(shù)（ASR）發(fā)生率為11.6%。頸椎椎間盤置換術(shù)（CDA）因理論上可降低相鄰節(jié)段代償?shù)幕顒?dòng)度（ROM），延緩ASDeg的發(fā)生，而被用于治療頸椎病。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）也報(bào)道CDA較ACDF術(shù)后ASDeg的發(fā)生率更低［6-7］。然而，Hisey等［8］發(fā)現(xiàn)CDA和ACDF 術(shù)后ASDis 發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，多項(xiàng)薈萃分析試圖通過(guò)評(píng)估RCT 分析CDA是否能夠降低相鄰節(jié)段相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［9-11］。但是，眾多薈萃分析因納入的RCT 數(shù)量較少，結(jié)論仍不能達(dá)成一致，而且多數(shù)薈萃分析只關(guān)注ASDis或ASR，忽略了ASDeg 及相鄰節(jié)段ROM 的改變。綜上，本研究通過(guò)納入更多符合條件的RCT 文獻(xiàn)，對(duì)CDA 和ACDF 對(duì)相鄰節(jié)段病變參數(shù)的影響進(jìn)行詳細(xì)的薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索2018年6月前發(fā)表的CDA與ACDF的RCT文獻(xiàn)，檢索PubMed、Medline、EMbase 和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)。英文搜索詞選擇“arthroplasty”“replacement”“arthrodesis”“kinematics”“mobility”“biomechanics”“range of motion”“biomechanical phenomena”“motion”“cervical vertebrae”“radiculopathy”“spinal cord diseases”“spondylosis”“adjacent segment”“adjacent level”“adjacent-level”“adjacent-segment”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中包括相鄰節(jié)段相應(yīng)參數(shù)；②文獻(xiàn)對(duì)ASDeg 和ASDis 有明確的定義。同時(shí)搜索納入文獻(xiàn)中的引用文獻(xiàn)或者其他薈萃分析中符合條件的文獻(xiàn)，排除重復(fù)研究。

1.2 數(shù)據(jù)提取、文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

主要提取的數(shù)據(jù)包括作者信息、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)量、隨訪時(shí)間、相鄰節(jié)段參數(shù)（ASDeg，ASDis，ASR，相鄰節(jié)段ROM）。2 名研究員對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立分析篩選，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用Coehrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［12］，如存在爭(zhēng)議，由第3 名研究員介入裁決直到達(dá)成共識(shí)。kappa 系數(shù)用來(lái)評(píng)估評(píng)定者間的可信度。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，實(shí)施者和參與者盲法，結(jié)果評(píng)估的盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告，基線指標(biāo)相似性及其他偏倚。每項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)分為低度偏倚（+），高度偏倚（-），不清楚（？）。文獻(xiàn)滿足低度偏倚項(xiàng)≥4為低風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)滿足低度偏倚項(xiàng)＜ 4 為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。首先對(duì)納入的RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，若無(wú)異質(zhì)性（I2＜ 50%，P ＞ 0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；若存在異質(zhì)性（I2＞ 50%，P ＜ 0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；并進(jìn)行亞組分析，根據(jù)隨訪時(shí)間是否超過(guò)24 個(gè)月進(jìn)行分組；采用敏感性分析研究單篇文獻(xiàn)對(duì)整體結(jié)果的影響及高異質(zhì)性的原因。比值比（OR）值和95%可信區(qū)間（95%CI）用于二分類變量；加權(quán)均數(shù)差（WMD）和95%CI 用于連續(xù)性變量；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)一項(xiàng)薈萃分析中納入研究數(shù)≥10 項(xiàng)時(shí)，采用Stata 12.0 軟件分析得出的Bgger 漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)3 186 篇，排除數(shù)據(jù)重復(fù)文獻(xiàn)2 335 篇；閱讀文獻(xiàn)題目及摘要排除729 篇；進(jìn)一步閱讀全文，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，排除文獻(xiàn)69篇（非RCT 29 篇，無(wú)相鄰節(jié)段參數(shù)34 篇，數(shù)據(jù)重復(fù)6篇）；最終納入文獻(xiàn)33篇［2，6，8，13-42］，其中21篇隨訪時(shí)間＞ 24個(gè)月，25篇為多中心研究；33篇文獻(xiàn)中共有患者7 465例，4 209例采用CDA治療，3 256例采用ACDF治療。5篇文獻(xiàn)存在納入病例重復(fù)的情況，但因隨訪時(shí)間和相鄰節(jié)段參數(shù)不同，也納入研究。kappa系數(shù)為0.88，表示不同評(píng)估者之間一致性較高。大部分文獻(xiàn)在以下方面為低度偏倚，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告和基線指標(biāo)的相似性；在以下方面為高度險(xiǎn)偏倚，隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，實(shí)施者和參與者盲法，結(jié)果評(píng)估的盲法。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，28篇文獻(xiàn)［2，6，8，13-14，16-18，21-22，24-36，38-42］為低風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)，5 篇文獻(xiàn)［15，19-20，23，37］為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig. 1 Risk assessment of bias in the included literature

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 ASR 發(fā)生率

CDA組ASR發(fā)生率明顯低于ACDF組，差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意 義［P ＜ 0.000 01，OR=0.36，95%CI（0.27，0.48），圖1］。以隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，隨訪時(shí)間≤24 個(gè)月時(shí)，CDA 組ASR 發(fā)生率低于ACDF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.03，OR=0.53，95%CI（0.30，0.93），圖1］；隨訪時(shí)間＞ 24個(gè)月，CDA組ASR發(fā)生率明顯低于ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P ＜ 0.000 01，OR=0.31，95%CI（0.22，0.44），圖1］。以上結(jié)果說(shuō)明，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，相比ACDF 組，CDA 組降低ASR 發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)逐漸增加。

Davis 等［34］對(duì)2 個(gè)節(jié)段行CDA 和ACDF 治療的患者進(jìn)行比較，排除該文獻(xiàn)后，隨訪時(shí)間≤24 個(gè)月時(shí)2 組ASR 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.11，OR=0.61，95%CI（0.34，1.12），圖2］；排除該文獻(xiàn)后，隨訪時(shí)間＞ 24 個(gè)月時(shí)2 組ASR 發(fā)生率的結(jié)果沒(méi)有改變。

圖1 2 種術(shù)式ASR發(fā)生率的薈萃分析及亞組分析森林圖Fig. 1 Meta and subgroup analysis forest map of ASR incidence in 2 methods

2.2.2 ASDeg 發(fā)生率

ASDeg發(fā)生率，CDA組低于ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.001，OR=0.47，95%CI（0.29，0.74），圖3］。以隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，隨訪時(shí)間≤24 個(gè)月，2 組ASDeg 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.06，OR=0.46，95%CI（0.21，1.02），圖3］；隨訪時(shí)間＞ 24個(gè)月，CDA 組ASDeg 發(fā)生率明顯低于ACDF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.04，OR=0.48，95%CI（0.24，0.98），圖3］。

CDA 組手術(shù)節(jié)段鄰近上位節(jié)段ASDeg 發(fā)生率高于下位節(jié)段，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.73，OR=1.11，95%CI（0.61，2.03），圖4］；ACDF 組手術(shù)節(jié)段鄰近上位節(jié)段ASDeg 發(fā)生率高于下位節(jié)段，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.13，OR=1.25，95%CI（0.93，1.68），圖5］。

2.2.3 ASDis 發(fā)生率

CDA 組ASDis 發(fā)生率低于ACDF 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.17，OR=0.72，95%CI（0.46，1.14），圖6］。排除混合節(jié)段的文獻(xiàn)［24，29］，只對(duì)單節(jié)段進(jìn)行分析后得出，CDA 組ASDis 發(fā)生率低于ACDF組，且差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.07，OR=0.56，95%CI（0.30，1.06），圖7］。

圖2 2種術(shù)式ASR發(fā)生率的薈萃分析及亞組分析森林圖（排除文獻(xiàn)［34］）Fig. 2 Meta and subgroup analysis forest map of ASR incidence in 2 methods（Excluding reference［34］）

圖3 2 種術(shù)式ASDeg 發(fā)生率的薈萃分析及亞組分析森林圖Fig. 3 Meta and subgroup analysis forest map of ASDeg incidence in 2 methods

圖4 CDA 組上下相鄰節(jié)段ASDeg 發(fā)生率的薈萃分析森林圖Fig. 4 Meta analysis forest map of ASDeg incidence in upper and lower adjacent segments of CDA group

圖5 ACDF 組上下相鄰節(jié)段ASDeg 發(fā)生率的薈萃分析森林圖Fig. 5 Meta analysis forest map of ASDeg incidence in upper and lower adjacent segments of ACDF group

圖6 2 種術(shù)式ASDis發(fā)生率的薈萃分析森林圖Fig. 6 Meta analysis forest map of ASDis incidence in 2 methods

圖7 2種術(shù)式ASDis發(fā)生率的薈萃分析森林圖（排除文獻(xiàn)［24，29］）Fig. 7 Meta analysis forest map of ASDis incidence in 2 methods（Excluding reference［24，29］）

2.2.4 相鄰節(jié)段ROM

CDA組上位相鄰節(jié)段ROM小于ACDF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.31，MD=-0.99，95%CI（-2.87，0.90），圖8］；CDA組下位相鄰節(jié)段ROM小于ACDF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P=0.08，MD=-2.46，95%CI（-5.24，0.32），圖8］。

圖8 2 種術(shù)式相鄰節(jié)段ROM 的薈萃分析森林圖Fig. 8 Meta analysis forest map of adjacent segments’ ROM in 2 methods

2.2.5 發(fā)表偏倚

偏倚分析需納入文獻(xiàn)≥10 篇，故只有ASR 發(fā)生率的結(jié)果可以進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖顯示該薈萃分析發(fā)表偏倚不明顯（圖9）。

圖9 ASR 發(fā)生率發(fā)表偏倚的漏斗圖Fig. 9 Funnel plot analysis of published bias about ASR incidence

2.3 敏感性分析

敏感性分析是研究單篇文獻(xiàn)對(duì)整體結(jié)果的影響及高異質(zhì)性的原因分析。當(dāng)Auerbach 等［39］發(fā)表的文獻(xiàn)排除后，2 組上下相鄰節(jié)段ROM 的薈萃分析異質(zhì)性明顯下降，但最后整體結(jié)論基本沒(méi)有變化。5篇高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)的敏感性分析結(jié)果顯示均對(duì)薈萃分析結(jié)果及異質(zhì)性無(wú)明顯影響。

3 討 論

ASDeg 和ASDis 為ACDF 術(shù)后相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥，ASDeg 發(fā)生原因是相鄰節(jié)段生物力學(xué)改變還是自然病程仍存在爭(zhēng)議［43］。Hisey 等［8］的RCT 報(bào)道，ACDF 和CDA 隨訪中ASDis 的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，有薈萃分析研究ACDF 和CDA 對(duì)相鄰節(jié)段的影響，但是并沒(méi)有形成統(tǒng)一的結(jié)論［9-11，44］。

本研究結(jié)果顯示，CDA 組ASR 發(fā)生率低于ACDF 組。Gao 等［45］的薈萃分析也顯示CDA 組具有更低的二次手術(shù)率，但其僅納入6 篇文獻(xiàn)，且沒(méi)有單獨(dú)分析ASR。Zhu 等［11］的薈萃分析結(jié)果與本研究一致，均證實(shí)CDA 組具有更低的ASR 發(fā)生率，但是該薈萃分析只納入10 篇文獻(xiàn)。徐帥等［46］的研究也顯示同樣的結(jié)果，但該研究?jī)H納入5 篇文獻(xiàn)。本研究關(guān)于ASR 的薈萃分析納入了22 篇RCT，并進(jìn)行了隨訪時(shí)間亞組分析，得出隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，CDA 組降低ASR 發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)較ACDF 組增加，而且漏斗圖顯示沒(méi)有明顯發(fā)表偏倚。

文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，很少有薈萃分析研究ASDeg和相鄰節(jié)段ROM。大部分薈萃分析只研究ASDis和ASR［9-11，44-45，47］。徐帥等［46］的研究顯示，CDA 組ASDeg 發(fā)生率低于ACDF 組，與本研究結(jié)果一致。但是本研究以24 個(gè)月隨訪時(shí)間為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行亞組分析得出，隨訪≤24 個(gè)月時(shí)CDA 與ACDF 組術(shù)后ASDeg 發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，CDA 組較ACDF 組有降低ASDeg 發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，該結(jié)果應(yīng)被謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)榧{入RCT 的例數(shù)不多，且具有高異質(zhì)性。

Verma 等［44］和Yang［10］等分別通過(guò)薈萃分析報(bào)道CDA 和ACDF 術(shù)后ASDis 發(fā)生率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Luo 等［47］和Zhu 等［11］分別通過(guò)薈萃分析報(bào)道CDA 組ASDis 發(fā)生率低于ACDF 組。本研究納入8 篇RCT 進(jìn)行薈萃分析后得出CDA 組和ACDF組術(shù)后ASDis 發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該分析異質(zhì)性低（I2=0%），敏感性分析也顯示該結(jié)果具有較高的可靠性，且與徐帥等［46］的研究結(jié)果一致，但其僅納入3 篇文獻(xiàn)。不同薈萃分析得出的結(jié)論存在爭(zhēng)議的原因：①混淆了ASDis 和ASDeg 的概念，將ASDeg 的數(shù)據(jù)納入ASDis 進(jìn)行分析；②將前瞻性隊(duì)列研究當(dāng)成RCT進(jìn)行分析；③納入的RCT 較少，導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生，特別是發(fā)表偏倚。

有文獻(xiàn)報(bào)道ACDF 術(shù)后相鄰節(jié)段ROM 增加，從而引發(fā)ASDeg，CDA 通過(guò)減少相鄰節(jié)段代償ROM從而降低ASDeg 發(fā)生率［4，48-49］。然而本研究發(fā)現(xiàn)，CDA 組和ACDF 組上/下相鄰節(jié)段ROM 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果提示，ASDeg可能不是相鄰節(jié)段ROM增加所導(dǎo)致。但是該分析納入的研究數(shù)量較少，而且隨訪時(shí)間較短，該結(jié)論應(yīng)被謹(jǐn)慎對(duì)待。同時(shí)，應(yīng)該有更多的研究分析是否因術(shù)后相鄰節(jié)段應(yīng)力增加等因素導(dǎo)致ASDeg。但是，理論上下位相鄰節(jié)段的應(yīng)力高于上位相鄰節(jié)段，但本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)節(jié)段上位相鄰節(jié)段ASDeg發(fā)生率與下位相鄰節(jié)段相比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，是否存在其他因素導(dǎo)致ASDeg的發(fā)生仍需進(jìn)一步研究。

本研究的優(yōu)勢(shì)：①納入33 篇RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行相鄰節(jié)段參數(shù)的比較，減少了發(fā)表偏倚，保證了結(jié)果的可靠性；②對(duì)ASDeg 和相鄰節(jié)段ROM 進(jìn)行了分析，同時(shí)分析了同一種術(shù)式上/下相鄰節(jié)段ASDeg的發(fā)生率，以上數(shù)據(jù)在以往的薈萃分析中沒(méi)有體現(xiàn)，以上參數(shù)對(duì)于分析ASDis 和ASR 發(fā)生的原因具有重要意義；③應(yīng)用敏感性分析研究了異質(zhì)性高的原因，保證結(jié)果的穩(wěn)定性，而且進(jìn)行了隨訪時(shí)間的亞組分析，并得出隨訪時(shí)間的變化導(dǎo)致相鄰節(jié)段參數(shù)改變的趨勢(shì)；④對(duì)以往發(fā)表的針對(duì)相鄰節(jié)段的薈萃分析進(jìn)行了詳細(xì)比較。

本研究也存在不足之處，研究中測(cè)量軟件、術(shù)者及人工椎間盤存在差異，可能導(dǎo)致部分結(jié)果存在高異質(zhì)性，以及部分研究納入RCT 數(shù)量較少，均可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚的產(chǎn)生，如相鄰節(jié)段ROM和ASDeg發(fā)生率的結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，CDA相較于ACDF可降低ASDeg和ASR的發(fā)生率，而CDA和ACDF在ASDis發(fā)生率和相鄰節(jié)段ROM方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。今后的研究中，更多的RCT應(yīng)進(jìn)一步納入薈萃分析來(lái)確認(rèn)結(jié)果的可靠性，減少發(fā)表偏倚的產(chǎn)生。