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    短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定結(jié)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性多節(jié)段脊髓型頸椎病

    2020-03-04 09:58:38孫立民張志強(qiáng)李思源
    脊柱外科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:軸性錨定椎板

    王 鵬,張 凱,孫立民,張志強(qiáng),徐 崢,李思源

    山東省立第三醫(yī)院脊柱外科,濟(jì)南 250031

    由Hirabayashi 等[1]報(bào)道的后路頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,在治療頸椎椎管狹窄癥方面取得了良好的近、遠(yuǎn)期療效[2]。但是,臨床應(yīng)用中各種并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn),如軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、椎板開(kāi)門(mén)角度丟失或“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象、頸椎后凸畸形等,是影響手術(shù)療效的重要因素。頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性被認(rèn)為是間接減壓的前提條件[3-5],頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)原理為“弓弦理論”[4],要求頸椎的穩(wěn)定性好且存在生理曲度,才能達(dá)到減壓的目的。對(duì)于合并頸椎不穩(wěn)的脊髓型頸椎病患者,單純行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)不能解決頸椎不穩(wěn)的問(wèn)題,而且破壞了頸椎的穩(wěn)定性,遠(yuǎn)期可能加重頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形等。目前臨床上常采用長(zhǎng)節(jié)段固定,但往往會(huì)發(fā)生明顯的軸性癥狀、頸椎活動(dòng)度丟失等并發(fā)癥,給患者生活帶來(lái)痛苦。為減少并發(fā)癥并提高臨床療效,本研究回顧性分析采用短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)患者的臨床資料,分析其臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)行性發(fā)展的頸源性神經(jīng)癥狀及體征;②頸椎CT 及MRI 顯示多節(jié)段頸椎椎管狹窄和脊髓受壓;術(shù)前頸椎前屈后伸位X線片提示頸椎不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并頸椎骨折、感染、腫瘤等疾??;②有翻修手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)史;③合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等無(wú)法手術(shù);④合并上頸椎疾患;⑤頸椎椎管狹窄不伴頸椎不穩(wěn);⑥合并頸椎后凸畸形無(wú)法行后路手術(shù)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),納入2015 年1 月—2016年6月接受短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療的MCSM患者35例,其中男21例、女14例,年齡41 ~ 73(58.6±8.3)歲。所有患者術(shù)前均行頸部正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X 線,頸部CT 及MRI 檢查。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示,5 個(gè)節(jié)段狹窄9 例(C3~7),4 個(gè)節(jié)段狹窄12例(C3~65 例,C4~77 例),3 個(gè)節(jié)段狹窄14 例(C3~55例,C4~64 例,C5~75 例)。頸椎不穩(wěn)節(jié)段C3/C44 例,C4/C516 例,C5/C612 例,C6/C73 例。單節(jié)段不穩(wěn)26例,雙節(jié)段不穩(wěn)9 例。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

    1.2 手術(shù)方法

    患者全身麻醉后取俯臥位,Mayfield 頭架固定頭部,維持頸部輕度屈曲位。做頸后正中切口,于棘突兩側(cè)骨膜下剝離顯露椎板,顯露范圍為C3上緣至C7下緣,用咬骨鉗咬除C3~7部分棘突,選擇癥狀較重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè),根據(jù)術(shù)前動(dòng)力位X 線片確定不穩(wěn)定節(jié)段,于不穩(wěn)定節(jié)段雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘,在門(mén)軸側(cè)置入帶線鉚釘,然后在椎板和側(cè)塊移行處用高速磨鉆行開(kāi)門(mén)側(cè)開(kāi)槽并磨透全層椎板,在對(duì)側(cè)磨制“V”形骨槽,深至椎板深層皮質(zhì),作為門(mén)軸側(cè)鉸鏈。把椎板向門(mén)軸側(cè)逐個(gè)緩慢掀起,同時(shí)清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊粘連帶,將椎板固定于連接棒或鉚釘上,然后將咬除的棘突制成細(xì)小的骨粒,將不穩(wěn)定節(jié)段處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)制成植骨床,并放入植骨粒,術(shù)中注意保持C3~7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整性,以保持開(kāi)門(mén)側(cè)的整體完整性。沖洗傷口,留置引流管,關(guān)閉切口。術(shù)后24 ~ 48 h引流量< 20 mL 時(shí)拔除引流管。術(shù)后3 d 鼓勵(lì)患者頸托保護(hù)下下床活動(dòng),頸托保護(hù)3 ~ 4 周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等指標(biāo)。在手術(shù)前后影像學(xué)資料上測(cè)量C2~7Cobb 角、頸椎活動(dòng)度(ROM),計(jì)算椎管擴(kuò)大率及觀察門(mén)軸側(cè)骨融合情況。在頸椎CT 上測(cè)量各節(jié)段椎管矢狀徑并計(jì)算椎管橫截面積,取平均值。C2~7Cobb角是C2下終板延線與C7下終板延線間的夾角。頸椎ROM 是Cobb 角在頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上的角度之和。椎管擴(kuò)大率(%)=(術(shù)后椎管矢狀徑-術(shù)前椎管矢狀徑)/術(shù)前椎管矢狀徑×100%。采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[6]及其改善率評(píng)估患者神經(jīng)功能改善情況,JOA 評(píng)分改善率(%)=(術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA 評(píng)分)×100%。采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分[7]及頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[8]評(píng)價(jià)疼痛程度及功能情況。記錄頸部軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示,計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),手術(shù)前后組間比較采用單因素方差分析;以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    所有手術(shù)均順利完成?;颊呔S訪超過(guò)18個(gè)月;手術(shù)時(shí)間(93.0±21.5)min,術(shù)中出血量(189.5±35.1)mL,術(shù)后引流量(169.4±15.6)mL,住院時(shí)間(8.5±0.8)d。術(shù)后C2~7Cobb 角、椎管矢狀徑、椎管橫截面積、JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分和NDI 較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05,表1)。椎管擴(kuò)大率為(72.6±11.5)%,JOA 評(píng)分改善率為(81.5±5.3)%。術(shù)后頸椎ROM與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05,表1)。6 例患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)不同程度頸部軸性疼痛,4 例輕微、可忍受,未予特殊處理,癥狀半年內(nèi)消失;2 例中重度疼痛,口服止痛藥物后疼痛均于術(shù)后18 個(gè)月內(nèi)逐漸消失。C5神經(jīng)根麻痹1 例,發(fā)生于術(shù)后3 ~ 7 d,給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、理療等處理后 6 個(gè)月恢復(fù)正常。所有患者未發(fā)生螺釘及鉚釘松動(dòng)、脫落,擴(kuò)大的椎管再關(guān)閉現(xiàn)象或其他并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)資料顯示骨融合良好。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

    表1 手術(shù)前后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data at pre- and post-operation

    圖1 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

    3 討 論

    脊髓型頸椎病是一種常見(jiàn)病,由于頸椎椎管、神經(jīng)根管狹窄導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀,發(fā)生神經(jīng)功能障礙,給患者的工作和生活帶來(lái)極大不便,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)截癱等災(zāi)難性后果,往往需要手術(shù)治療。頸椎后路常見(jiàn)術(shù)式有后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、后路全椎板切除減壓術(shù)等,其目的在于擴(kuò)大椎管,解除脊髓及神經(jīng)的壓迫,同時(shí)使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)至正常水平。脊髓型頸椎病患者的椎管儲(chǔ)備空間明顯減小,常存在多節(jié)段椎管狹窄,輕微外力即可導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷[9],此類(lèi)患者前路手術(shù)往往減壓不徹底,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,易造成脊髓損傷,常采用后路手術(shù)治療[10-11]。相較于前路手術(shù),后路手術(shù)減壓范圍廣,花費(fèi)少,術(shù)后療效確切,但術(shù)后會(huì)發(fā)生軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后“再關(guān)門(mén)”等并發(fā)癥[12-13]。后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)直接擴(kuò)大椎管,解除脊髓壓迫,促進(jìn)炎性腫物的消退及吸收[14],促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15-16],但該術(shù)式同時(shí)破壞了頸椎后柱的穩(wěn)定性,使術(shù)前已經(jīng)存在的頸椎不穩(wěn)加重[15],開(kāi)門(mén)后雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受力不均勻,導(dǎo)致術(shù)后常出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)和軸性癥狀[17]。研究顯示,后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后頸椎后凸發(fā)生率為2% ~ 4%、節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生率為14% ~ 47%[18-19],影響患者神經(jīng)功能恢復(fù),甚至加重臨床癥狀,晚期極易出現(xiàn)頸椎畸形或滑脫等并發(fā)癥[20],尤其是對(duì)于頸椎椎管狹窄伴頸椎不穩(wěn)的患者。因此,對(duì)于此類(lèi)患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式,行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的前提條件是頸椎具有一定的生理曲度,如頸椎不穩(wěn)則需聯(lián)合使用釘棒內(nèi)固定或植骨來(lái)重建頸椎的穩(wěn)定性及曲度。以往常結(jié)合后路長(zhǎng)節(jié)段固定,但長(zhǎng)節(jié)段固定往往給患者帶來(lái)頸椎ROM 減小、鄰近節(jié)段退行性變加速等并發(fā)癥,后期軸性癥狀明顯,給患者生活帶來(lái)痛苦。為此,本研究組術(shù)前行頸椎動(dòng)力位X 線檢查,確定頸椎不穩(wěn)定節(jié)段,然后采用短節(jié)段固定,術(shù)后效果良好,患者滿意度高?!板^定法”后路單開(kāi)門(mén)聯(lián)合短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定,其特點(diǎn)為椎管減壓的同時(shí)行穩(wěn)定的內(nèi)固定,保留穩(wěn)定節(jié)段的活動(dòng)功能,在有效復(fù)位的同時(shí)維持頸椎的生理曲度,降低術(shù)后頸椎后凸畸形及失穩(wěn)的發(fā)生率,具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

    在頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中,常用絲線“懸吊法”固定椎板,將絲線固定在椎旁肌或小關(guān)節(jié)囊上,這種方式簡(jiǎn)單易行,但固定不夠牢靠,術(shù)后易出現(xiàn)“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象[21-23]。另外,由于絲線固定要求術(shù)中廣泛暴露頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),暴露范圍大,創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后并發(fā)癥尤其是軸性癥狀發(fā)生率較高,為此,越來(lái)越多學(xué)者嘗試對(duì)其進(jìn)行改進(jìn),帶線鉚釘輔助固定是當(dāng)前新興的一種方式[24]。頸椎后路手術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的原因:①手術(shù)損傷頸椎后部肌肉、韌帶等組織;②術(shù)后頸椎不穩(wěn),頸部需長(zhǎng)時(shí)間固定;③頸椎周?chē)浗M織損傷,瘢痕形成;④術(shù)后未進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。

    對(duì)MCSM 患者行改良頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù),“錨定法”能夠獲得理想的臨床療效[25]?!板^定法”比傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)方法更具優(yōu)勢(shì),臨床效果更加理想,可以在最大程度上降低患者痛苦,在MCSM 治療的過(guò)程中有較高的臨床實(shí)用價(jià)值[26-27]。帶線鉚釘體型細(xì)小,明顯提高了手術(shù)的安全性,置入時(shí)不需要穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì),降低了損傷神經(jīng)根及椎動(dòng)脈等風(fēng)險(xiǎn)[28]。本研究中使用的帶線鉚釘直徑為1.8 mm,進(jìn)釘固定深度為5 ~ 6 mm,術(shù)中只需顯露1/2關(guān)節(jié)囊,不需要大范圍暴露椎旁肌,有效減少了局部肌肉、韌帶等軟組織的損傷,對(duì)頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的破壞及軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。鉚釘尾部自帶的不可吸收線將側(cè)塊、椎板連接成為一個(gè)整體,固定更加牢靠,有效預(yù)防“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象的發(fā)生,同時(shí)對(duì)頸部的活動(dòng)功能影響較小,并且?guī)Ь€鉚釘實(shí)現(xiàn)了對(duì)門(mén)軸處的剛性固定,更有利于實(shí)現(xiàn)門(mén)軸側(cè)的即刻穩(wěn)定性和骨融合。本研究中患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象,且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,安全可靠。

    對(duì)于MSCM 患者,選擇正確的手術(shù)及固定方式直接關(guān)系手術(shù)效果,術(shù)前通過(guò)病情及影像學(xué)評(píng)估,后路減壓內(nèi)固定是首選術(shù)式。本研究對(duì)伴有頸椎不穩(wěn)定的患者行短節(jié)段“錨定法”固定,避免了長(zhǎng)節(jié)段固定的弊端,減少了軸性癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后效果良好。本研究?jī)?yōu)點(diǎn):①根據(jù)不穩(wěn)定節(jié)段確定固定范圍行短節(jié)段固定,保留頸椎ROM;②采用“錨定法”固定,切口小,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,對(duì)局部肌肉、韌帶等軟組織破壞較少,可減少軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率;③術(shù)中固定不穩(wěn)定節(jié)段,同時(shí)通過(guò)固定棒塑形,可進(jìn)一步恢復(fù)并維持頸椎生理曲度,術(shù)后康復(fù)快、恢復(fù)好。綜上,短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性MCSM 可明顯改善患者脊髓功能,維持頸椎曲度及穩(wěn)定性,療效確切。本研究病例數(shù)少,隨訪時(shí)間短,缺乏對(duì)照組,使用內(nèi)固定聯(lián)合鉚釘一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),本術(shù)式的優(yōu)越性尚需大樣本量的中長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

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