個(gè)案管理模式的引入：一例精神障礙恢復(fù)期學(xué)生管理的案例分析

趙莉莉

（麗水學(xué)院工學(xué)院，浙江麗水323000）

近年來，大學(xué)生的心理、精神等相關(guān)問題越來越引起社會(huì)各界的關(guān)注。精神障礙在高校大學(xué)生群體中時(shí)有發(fā)生，社會(huì)環(huán)境、人格、生理以及來自社會(huì)的多方面的壓力等因素造成了精神障礙大學(xué)生人數(shù)比例的增加。目前，多數(shù)高校都建立了心理健康教育機(jī)構(gòu)，對高校有需要的學(xué)生進(jìn)行心理咨詢以及發(fā)展性的心理輔導(dǎo)。但是，高校心理健康教育或咨詢中心更偏向于教育引導(dǎo)和心理危機(jī)學(xué)生的識別，對于精神障礙恢復(fù)期的學(xué)生的監(jiān)管及教育模式仍然處在探索中。

個(gè)案管理（Case Management）的概念起源于醫(yī)學(xué)，關(guān)于其定義，不同的研究領(lǐng)域有各自的觀點(diǎn)：美國個(gè)案管理學(xué)會(huì)（Case Management Society of America，CMSA） 提出個(gè)案管理是一個(gè)包括評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)醫(yī)療服務(wù)的過程，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足服務(wù)對象需求，改善服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益[1]。美國護(hù)理個(gè)案管理委員會(huì)（Commission for Case Manager Certification） 將個(gè)案管理定義為一個(gè)充分合作的過程，這個(gè)過程包括評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)，通過多種交流選擇治療條件，從而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、收費(fèi)又合理的結(jié)果[2]。我國臺灣學(xué)者修慧蘭認(rèn)為，個(gè)案管理是各個(gè)不同機(jī)構(gòu)的工作人員相互溝通協(xié)調(diào)，以團(tuán)隊(duì)合作方式為案主提供所需的服務(wù)，并擴(kuò)大服務(wù)的成效[3]。以學(xué)校為基礎(chǔ)的個(gè)案管理模式（C- STARS）認(rèn)為：個(gè)案管理包括建立關(guān)系、有效評估、制定計(jì)劃、獲取資源、整合、結(jié)束關(guān)系6 個(gè)步驟[3]。綜上所述，個(gè)案管理是一種通過團(tuán)隊(duì)合作的方式，根據(jù)案情需要整合多方資源、制訂計(jì)劃、實(shí)施監(jiān)督與評價(jià)，實(shí)現(xiàn)高效服務(wù)的過程。它是一種充分展現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作、資源整合的模式，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于醫(yī)療健康、社會(huì)保障、社區(qū)服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域的服務(wù)管理模式，目前也逐漸被應(yīng)用于高校教育管理中，對諸如學(xué)業(yè)困難學(xué)生、適應(yīng)困難學(xué)生、需要心理危機(jī)干預(yù)的學(xué)生等特殊個(gè)案提供全方位、多角度的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)效果最大化。

筆者試圖通過對一例精神障礙恢復(fù)期學(xué)生的干預(yù)管理過程進(jìn)行剖析，進(jìn)一步探討個(gè)案管理模式在高校心理健康服務(wù)中應(yīng)用的基本機(jī)制、實(shí)施環(huán)節(jié)和問題應(yīng)對措施。

一、案例內(nèi)容

陳某，男，某高校畢業(yè)班學(xué)生。大四的某天，該生同寢室同學(xué)向輔導(dǎo)員反映陳某近一周晚上總是無故叫醒室友后用蚊帳桿子攻擊室友。而室友與其對質(zhì)之后發(fā)現(xiàn)根本無法與其進(jìn)行有效的溝通和交流，陳某反而說自己是被攻擊的對象，說對方總是冤枉自己。輔導(dǎo)員得知事情經(jīng)過之后立即進(jìn)入寢室了解具體情況，卻也被陳某攻擊。當(dāng)晚，輔導(dǎo)員聯(lián)系其父母，反饋了其近期表現(xiàn)和當(dāng)晚發(fā)生的狀況。輔導(dǎo)員與其父母意見達(dá)成一致之后，將學(xué)生送進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)生問診后獲知陳某曾經(jīng)有精神分裂癥病史，其在寢室的異常表現(xiàn)是精神分裂癥復(fù)發(fā)的癥狀，隨即醫(yī)院安排了陳某住院治療。4 個(gè)月以后，陳某父母攜帶?？漆t(yī)院開具的該生適合回校就讀的證明來校，要求學(xué)生繼續(xù)上學(xué)。因其情況特殊，不適合寢室群居生活，該生辦理了通校手續(xù)，由家長陪讀。針對陳某的特殊情況，學(xué)院采用個(gè)案管理的模式對學(xué)生進(jìn)行幫扶。一年以后，陳某順利畢業(yè)，而且找到了合適的工作，整體生活狀況良好。

二、案例分析與處理

陳某是精神分裂癥患者，經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，病情已有所好轉(zhuǎn)，處于病情康復(fù)期。學(xué)生回學(xué)校之后，學(xué)院召開學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議對該生今后的學(xué)習(xí)生活做了統(tǒng)一部署，采用個(gè)案管理的干預(yù)方法進(jìn)行處理。學(xué)院組建了個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，建立了由學(xué)院、家庭、專業(yè)的心理（精神）健康中心為一體的幫扶工作模式，每周關(guān)注其學(xué)習(xí)生活狀況，對其進(jìn)行專業(yè)的分析和處理。

（一）問題分析與評估

筆者收集和綜合了陳某的生理、心理、生活等所有的信息，并進(jìn)行了全面的評估：精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的臨床綜合征，生物學(xué)因素、個(gè)體心理的易感素質(zhì)和外部社會(huì)環(huán)境因素都有可能引發(fā)疾病。通過陳某父母的反饋，筆者了解到陳某家族中并沒有精神分裂癥病史，生物學(xué)因素的可能性較小。但是其家庭環(huán)境非常糟糕，父親脾氣暴躁，經(jīng)常對其打罵。母親對其要求高，經(jīng)常把不切實(shí)際的希望強(qiáng)加在他身上，致使陳某非常自卑。父母極少與陳某交流，很少了解其內(nèi)心真實(shí)的想法。長此以往，陳某一個(gè)人獨(dú)來獨(dú)往，與周圍同伴也交流甚少，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，從小學(xué)到大學(xué)，他幾乎沒有一個(gè)朋友。在大學(xué)學(xué)習(xí)生活中遇到困難的時(shí)候，由于沒有足夠的社會(huì)支持資源可以幫助其解決問題，導(dǎo)致他精神壓力過大，逐漸出現(xiàn)了思維形式、行為及認(rèn)知功能障礙，總是懷疑寢室同學(xué)說他壞話，懷疑別的同學(xué)排斥他，把自己的睡眠問題歸結(jié)到室友身上，喜歡把不相關(guān)的事情聯(lián)想到一起，溝通交流也出現(xiàn)了嚴(yán)重的障礙。經(jīng)過對其家庭環(huán)境、個(gè)體因素進(jìn)行分析及醫(yī)生所提供的診斷說明書，筆者發(fā)現(xiàn)陳某自身的個(gè)性因素和家庭環(huán)境因素是導(dǎo)致精神障礙的主要原因，也是后期幫扶的突破口。

（二）成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

經(jīng)過前期的分析和評估發(fā)現(xiàn)，陳某自知力已恢復(fù)，已經(jīng)意識到自己確實(shí)在思想和行為上的異常，需要接受別人的幫助。而且，他也愿意配合學(xué)院的安排和管理。目前面臨的主要問題是：（1）學(xué)業(yè)存在困難且無法利用自身資源解決。陳某大部分專業(yè)課程都還沒有修完，之前選修的部分課程也沒有獲得學(xué)分，所以面臨著學(xué)業(yè)困難問題。糟糕的是陳某原先所在的班級學(xué)生都已經(jīng)畢業(yè)，返校以后只能編入延長學(xué)制的學(xué)生班級，新班級的同學(xué)資源短期內(nèi)對陳某起不到任何實(shí)質(zhì)性的幫助，他無法從同學(xué)中獲得任何支持。（2）陳某仍然存在睡眠障礙，對睡眠環(huán)境的要求較高，寢室的群居生活很難滿足這個(gè)條件，所以需要對其飲食起居進(jìn)行特別的照顧。（3）陳某雖然已經(jīng)不再需要住院治療，但藥物治療仍然繼續(xù)，而且需要在藥物治療的同時(shí)輔之以心理援助。

陳某需要來自生理、心理、學(xué)業(yè)等多方面的幫扶，所以學(xué)院嘗試采用個(gè)案管理模式，成立了個(gè)案管理小組。首先確立個(gè)案管理員和個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由于筆者是陳某的年級輔導(dǎo)員，同時(shí)具備心理健康教育專業(yè)背景，所以被確立為個(gè)案管理員。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由陳某在校期間經(jīng)常復(fù)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、學(xué)校心理健康中心的老師、陳某的專業(yè)課程老師和班主任等成員組成。所有團(tuán)隊(duì)成員都對陳某的情況進(jìn)行全面的了解，并對精神分裂癥疾病的相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。在對陳某幫扶的過程中，小組成員定期對陳某的狀況進(jìn)行反饋、交流，共同確定幫扶計(jì)劃和措施。

（三）方案制定與實(shí)施

作為個(gè)案管理員，筆者主要負(fù)責(zé)整個(gè)案件的了解和跟進(jìn)，對所有個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)關(guān)于陳某的幫扶信息進(jìn)行整合，對幫扶過程進(jìn)行協(xié)調(diào)。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的成員在對陳某的幫扶過程中各司其職，從生理、心理、學(xué)業(yè)、社會(huì)功能等多方面展開。

1.合理利用專業(yè)醫(yī)療資源，堅(jiān)持藥物治療。雖然專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明其已經(jīng)可以回校學(xué)習(xí)，但是藥物治療、后續(xù)診斷和評估仍在繼續(xù)。筆者將麗水第二人民醫(yī)院介紹給家長，讓學(xué)生學(xué)習(xí)的同時(shí)可以得到藥物治療和專業(yè)護(hù)理。陳某定期到麗水市第二人民醫(yī)院復(fù)診，精神科醫(yī)生通過電話、短信等多種形式提醒學(xué)生按時(shí)服藥，并將學(xué)生病情反饋給個(gè)案管理員，以便個(gè)案管理成員全程掌握學(xué)生病情的發(fā)展信息。這一護(hù)理方式貫穿學(xué)生恢復(fù)期的整個(gè)過程。

2.積極聯(lián)系學(xué)校心理健康中心，加強(qiáng)心理幫扶。筆者鼓勵(lì)陳某積極參加學(xué)校心理健康中心的以人際關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力為主題的團(tuán)體輔導(dǎo)、幸福人生分享會(huì)等。在學(xué)校心理健康中心老師的幫助下，通過專業(yè)的團(tuán)體活動(dòng)的互動(dòng)，陳某加強(qiáng)了與他人的交流，逐漸重建人際信任，在團(tuán)體動(dòng)力中獲得情感與人際支持。經(jīng)過了多次特殊團(tuán)體活動(dòng)的幫助之后，他已經(jīng)逐漸恢復(fù)了社會(huì)功能。同時(shí)，對其加強(qiáng)一對一的個(gè)體心理輔導(dǎo)，心理健康中心的老師通過認(rèn)知行為療法對陳某自身一直堅(jiān)持的“所有人都想傷害我”“我必須按期完成所有的學(xué)業(yè)”等非理性的信念進(jìn)行校正，通過冥想、音樂治療等放松技術(shù)幫助其改善睡質(zhì)量，都達(dá)到了較為理想的效果。

3.爭取專業(yè)教師的配合，做好學(xué)業(yè)幫扶。筆者聯(lián)系了2 名專業(yè)教師作為個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員。專業(yè)老師們針對陳某目前尚未完成的學(xué)業(yè)情況，輔助其做好學(xué)習(xí)規(guī)劃和專業(yè)指導(dǎo)。對陳某存在的對自身學(xué)習(xí)期望過高的問題，教師引導(dǎo)其正確認(rèn)識自己的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀，幫助其進(jìn)行合理正確的歸因，調(diào)整其對學(xué)習(xí)效果的期望值。對陳某學(xué)習(xí)方法不恰當(dāng)?shù)膯栴}，在專業(yè)教師的幫助下進(jìn)行學(xué)習(xí)行為矯正，包括如何掌握正確的記憶方法、如何進(jìn)行有效的復(fù)習(xí)、如何改進(jìn)不良的學(xué)習(xí)習(xí)慣等。對陳某專業(yè)知識點(diǎn)掌握不牢的問題，老師們利用課余時(shí)間單獨(dú)對其進(jìn)行額外輔導(dǎo)，輔助其完成課程作業(yè)，保證學(xué)習(xí)效果。

4.重視家校聯(lián)系，多方位溝通和關(guān)注。在要求家長陪讀的同時(shí)，筆者通過微信和電話對陳某的父母普及心理健康常識，讓其了解精神障礙恢復(fù)期學(xué)生的心理所需。通過多次溝通，家長逐漸認(rèn)識到，除了藥物治療外，家庭支持是精神分裂癥病人康復(fù)最有效的方法之一。家庭環(huán)境氛圍、家庭教養(yǎng)方式等都會(huì)影響到學(xué)生的健康成長，管理團(tuán)隊(duì)建議其家庭成員和陳某的相處方式逐漸做出一些改變。陳某的母親在陪讀的過程中除了照顧其生活起居，也慢慢學(xué)習(xí)了解了關(guān)于精神分裂癥患者的護(hù)理常識。母親按照個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)提供的方法與陳某的同學(xué)進(jìn)行溝通，對陳某現(xiàn)狀的認(rèn)識和判斷也更加準(zhǔn)確，給陳某提供了強(qiáng)大精神支持，幫扶成效明顯。

筆者在整個(gè)個(gè)案的管理過程中按期與個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行溝通、交流，對陳某的生理、心理、學(xué)習(xí)、社會(huì)功能等方面的信息進(jìn)行分析、整理，及時(shí)評估幫扶效果，對存在的問題進(jìn)行分析，并進(jìn)行方案上的調(diào)整，建立了詳細(xì)的學(xué)生個(gè)人檔案。經(jīng)過一年全方位的管理幫扶，陳某已經(jīng)順利畢業(yè)，并且找到了合適的工作，社會(huì)功能基本恢復(fù)，管理成效明顯。

三、案例反思與啟示

對于精神障礙恢復(fù)期學(xué)生的管理是高校學(xué)生工作中的一大難點(diǎn)，由于這類學(xué)生狀況特殊，我們無法僅僅按照常規(guī)的學(xué)生工作方法對其進(jìn)行教育管理。更多的時(shí)候，我們需要借助學(xué)生家長、醫(yī)院以及社會(huì)各界的力量，共同助力大學(xué)生心理健康教育工作。

（一）以人為本是學(xué)生管理工作的核心理念

在學(xué)生管理的過程中，班主任、輔導(dǎo)員常常會(huì)面對各種不同類型的學(xué)生，對精神障礙等疾病的治療超越了學(xué)生管理工作的范圍，但是對精神分裂癥恢復(fù)期等其他特殊狀況的大學(xué)生進(jìn)行合理的管理和幫扶是學(xué)生工作者義不容辭的責(zé)任。雖然班主任、輔導(dǎo)員不能像醫(yī)生那樣對心理問題學(xué)生進(jìn)行治療，但是對患有精神障礙的學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)確識別并及時(shí)對其深入關(guān)注是可以將個(gè)案危機(jī)控制在可控范之圍內(nèi)的。作為學(xué)生教育管理工作者，要尊重學(xué)生的主體地位，針對學(xué)生的實(shí)際困難，幫助學(xué)生切實(shí)解決實(shí)際的問題[4]。需要堅(jiān)持以人為本的工作理念，以正確的心態(tài)和方式面對這些的特殊學(xué)生，真正走進(jìn)學(xué)生的心靈世界，做好學(xué)生的引導(dǎo)者、教育者和管理者。所以，在工作中遇到特殊學(xué)生時(shí)，以學(xué)生的特點(diǎn)為本進(jìn)行個(gè)性化的管理和全方位的教育，而不是一味逃避責(zé)任，才是我們應(yīng)該堅(jiān)持的工作理念。

（二）個(gè)案管理模式是高校特殊學(xué)生教育管理的新嘗試

個(gè)案管理方法現(xiàn)在越來越廣泛地被應(yīng)用到高校學(xué)生的教育管理中，非常適用于面臨多種困難或多樣化需求的特殊學(xué)生[5]。按照這種管理模式，學(xué)生工作者不僅可以根據(jù)學(xué)生需求設(shè)計(jì)個(gè)性化和多樣化的幫扶方案，讓學(xué)生在“量身定制”的環(huán)境中成長，而且還可以通過調(diào)動(dòng)學(xué)校、家庭、社會(huì)等多方位資源，給學(xué)生提供一種支持性的環(huán)境，促進(jìn)學(xué)生發(fā)揮其潛能，使他們學(xué)會(huì)利用周圍資源獨(dú)立解決問題。高校可以將個(gè)案管理方法運(yùn)用于心理困難、家庭經(jīng)濟(jì)困難、學(xué)業(yè)困難、職業(yè)發(fā)展迷茫、就業(yè)困難等學(xué)生群體中。通過對多種不同類型的特殊學(xué)生的管理模式進(jìn)行探索，不斷實(shí)踐和總結(jié)，將個(gè)案管理模式系統(tǒng)化，發(fā)展為擁有“接案并建立關(guān)系、鑒別評估需求和資源確認(rèn)、制定個(gè)性化方案、整合資源進(jìn)行個(gè)性化服務(wù)、監(jiān)督評估、結(jié)案”[6]等一系列步驟的高校特殊性學(xué)生管理體系[5]，對特殊學(xué)生的問題解決、發(fā)展、成長等方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)注，達(dá)到因材施教的理想效果。

（三） 特殊學(xué)生的管理需要結(jié)合學(xué)生本人、家長、醫(yī)院以及社會(huì)各界等多方力量

目前，多數(shù)高校對心理特殊學(xué)生的管理都在學(xué)生工作部門，學(xué)生的心理危機(jī)干預(yù)過度依賴于學(xué)校教育和學(xué)院管理。但是從影響學(xué)生發(fā)展的因素來看，問題的形成是多方面的，學(xué)生個(gè)人因素、家庭因素、社會(huì)因素都是重要原因。僅僅依靠思想政治教育相關(guān)的知識結(jié)構(gòu)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決工作問題的，這勢必要求學(xué)生工作者具備豐富的政治理論知識和扎實(shí)的專業(yè)功底，擴(kuò)大對教育學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)、藝術(shù)學(xué)、美學(xué)等多方面的知識的學(xué)習(xí)，完善自己的知識結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，深入分析學(xué)生問題背后的成因，借助?？漆t(yī)院的醫(yī)療援助、專業(yè)教師的學(xué)業(yè)輔助，獲得學(xué)生家長的支持，幫助學(xué)生重新建立起社會(huì)支持系統(tǒng)，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的心理動(dòng)力和內(nèi)部資源，使問題得到解決。所以，大學(xué)生心理健康的教育和管理不僅是校園問題，而且也是社會(huì)問題、家庭問題，只有協(xié)同合作建立良好的溝通渠道，為出現(xiàn)健康問題和心理危機(jī)的學(xué)生提供持續(xù)、有效的服務(wù)和幫助，提高學(xué)生自助和助人的能力，才能為學(xué)生的人生發(fā)展提供更全面的服務(wù)。