基于藏象理論探討新型冠狀病毒肺炎的病因病機▲

林木生 廖健思 曹 笑 易艷蘭 雷力民 張永全

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院神經內科，南寧市 530011，電子郵箱:328419916@qq.com)

【提要】 新型冠狀病毒肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎有提高機體免疫力、改善臨床癥狀、提高生存質量等效果。本文基于中醫(yī)藏象理論探討新型冠狀病毒肺炎的病因病機，為新型冠狀病毒肺炎的治療提供理論參考和臨床思路。

2019年12月，我國湖北省武漢市爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨后在其他地區(qū)相繼發(fā)現病例。新冠肺炎的臨床表現主要為發(fā)熱、干咳、乏力等，病原學檢測新型冠狀病毒核酸陽性，胸部CT檢查主要表現為多發(fā)的磨玻璃影，進一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、多器官功能衰竭等，甚至死亡[1]。新型冠狀病毒傳播途徑主要是經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，具有強烈傳染性，潛伏期一般為3～7 d，最長為14 d，其來勢兇猛，變化多端，病情險惡，屬中醫(yī)學中“疫病”的范疇[2]。中醫(yī)藏象理論是古代醫(yī)家在長期臨床實踐，以及對人體解剖不斷認識的基礎上，通過綜合分析、比擬、推演而概括出來的對人體的生理、病理、診斷、治療等的理論總結[3]。本文從中醫(yī)藏象理論分析新冠肺炎的病因病機。

1 以“濕”為主，肺為核心的病機演變

我國的新冠肺炎疫情首發(fā)于武漢，該地處于長江流域，區(qū)域內河湖眾多，氣候反常，濕熱蒸騰， 陰雨綿綿，氣溫驟降，濕氣偏重[4]。臨床觀察發(fā)現，大多數新冠肺炎患者臨床表現為身熱不揚、胸悶氣短、四肢困倦、大便黏滯不爽、舌苔膩或厚膩等，這些表現完全符合“濕”的特點，即重濁、黏滯、趨下、阻遏氣機、留戀不解等諸多特性[5]。據此推斷新冠肺炎主要是由 “濕”邪引起。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，故“濕”邪易從口鼻、皮毛而入，首先犯肺。有觀察發(fā)現，83%的新冠肺炎患者出現發(fā)熱，82%的患者出現咳嗽，31%的患者出現氣短，這3種表現是患者最常見、最主要的臨床特征[6]。因此，新冠肺炎病位在肺，以肺為核心。

2 肺主氣，心主血

有研究報道，新型冠狀病毒通過血管緊張素轉化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)受體主要感染肺泡上皮細胞而引起肺部炎癥,以呼吸道感染為主,但隨后觀察發(fā)現，有的患者出現病毒相關的心血管系統(tǒng)損害,其機制可能是病毒通過ACE2直接侵犯心肌或者ACE2表達下調而引起一系列病理生理改變[7]。《黃帝內經》記載：“諸氣者,皆屬于肺” “諸血者,皆屬于心”，提示氣與血的關系實為心與肺的關系[8]。肺主氣，通過吸清呼濁的呼吸功能，將自然界的清氣源源不斷地吸入人體內，同時不斷地呼出體內的濁氣，保證了體內之氣的生成及代謝。心主血脈，推動、調控血液在脈道中運行，流注全身發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。氣為血之帥，血為氣之母，體內之氣要正常宣發(fā)，血行暢通是必要條件，同時需要心肺兩臟共同協(xié)作完成[9]。當濕邪犯肺,肺氣壅塞，無力推動血行，導致心血瘀阻，出現胸悶、咳喘、心悸等癥狀，因此新冠肺炎出現肺失宣降、心血瘀阻時可以化濕行氣,活血化瘀。血液運行不暢也會引起肺氣功能失常,導致肺失宣降而出現一系列癥狀，這時候可以通過活血化瘀的方法,疏通肺部血絡,從而使肺部氣機宣暢[10]。肺氣不足，宣發(fā)、肅降失司，邪氣(痰瘀)滯留心肺，使氣機阻滯，邪氣凌心肺，出現煩悶欲絕之證，并且體虛無力驅邪，邪氣潛伏，外誘引動而復發(fā)，疾病纏綿難愈，久可病及于心，甚則心氣、心陽虛衰，因此治療新冠肺炎可運用補益心肺，兼化痰散瘀之法[11]。

3 肺主氣化，脾主運化

武漢大學人民醫(yī)院報道，部分新冠肺炎患者的首發(fā)癥狀僅為腹瀉[12]。深圳市第三人民醫(yī)院也報道了部分新冠肺炎患者糞便中病毒核酸陽性[13]。中山大學附屬第三醫(yī)院收治的1例重癥、4例輕癥新冠肺炎患者均出現不同程度的消化系統(tǒng)癥狀[14]。以上表明，新冠肺炎患者首發(fā)癥狀不僅有呼吸道癥狀，還有消化系統(tǒng)癥狀?！饵S帝內經·素問·經脈別論》[15]記載：“脾氣運化精微，上輸于肺，肺為水之上源，主通調水道?！薄饵S帝內經·靈樞·經脈》[16]述：“肺脾同起于太陰之脈，同氣相求，同聲相應”。故肺脾可相互影響，肺主一身之氣，維持氣的升降出入運動以及氣的陰陽互相作用，使得氣化功能正常運行。脾通過吸收、轉輸水谷精華，調節(jié)水液代謝，維持人體正常運化功能。新冠肺炎發(fā)病初期即出現納呆、泛嘔、便秘等消化道癥狀，均因疫邪外襲影響肺脾氣機所致[17]。肺外感病邪，脾胃氣機不暢，或內傷脾胃，脾氣虛弱失于運化，又可導致肺氣虛弱，更易引邪深入，造成疾病的惡性循環(huán)。新型冠狀病毒為外感濕毒之邪，與肺脾兩臟關系最為密切，濕毒犯肺，則肺失宣肅，升降不利，表現為呼吸不暢、咳嗽，甚則呼吸困難。濕性黏滯趨下，下行至中焦困脾，水濕難化，則聚濕生痰，貯存于肺部，痰濁上泛則表現為惡心嘔吐，水濕過盛下行，超出大腸傳導能力則導致便溏[18]。因此，治療新冠肺炎宜解毒宣肺，健脾化濕貫穿始終，但病程各個時期的治療側重不同，病初期以宣肺止咳、芳香化濕為主，中期以宣肺平喘、通腑解毒為主，重癥期以溫陽開閉固脫，恢復期以補肺健脾化濕為主[19]。如脾主運化水濕的功能失調，則水液停滯體內，影響肺的氣化功能，因此，治療新冠肺炎時可加用健脾益氣化濕藥物，如甘露消毒丹、四妙散、連樸飲等[20]。陳士鐸在《石室秘錄》所言：“治肺之法,正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！?/p>

4 肺肝氣機升降循環(huán)

對新冠肺炎死亡患者尸檢發(fā)現，其肝臟體積增大，呈暗紅色；組織病理檢查發(fā)現其肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤，肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤，微血栓形成[1]?？梢姼闻K也是新冠病毒攻擊的器官之一?！饵S帝內經·素問·刺禁論》[20]中記載：“臟有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里?！备沃魃l(fā)，肺主肅降，升降協(xié)調，對全身氣機的調暢，氣血的調和起重要調節(jié)作用。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)條達，有利于肺氣的肅降，肺肝既互相制約，又相互為用。《臨證指南醫(yī)案》曾多次用“肝左肺右”理論進行辨證用藥治療肝肺疾病?？人圆∥怀Ｔ诜?，但若咳嗽日久，伴有左側臉頰色紅等癥，可辨為肺病日久，肝氣橫升，肝肺升降失常所致[21]。肝氣從左升發(fā)，肺氣從右肅降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，如肝降肺升，則應順應人體以升肝降肺為主；如肝氣上逆、肝郁化火致肺氣陰虛耗，導致“肝升太過，肺降無權”，則應調和陰陽使肝肺氣機升降恢復正常；如肝肺氣機升降失調日久及血入絡，則應通絡和血為主，升降肝肺氣機為輔，血絡和暢則氣機升降易調[22]。因此不妨借鑒“肝左肺右”理論對癥治療患者的咳嗽癥狀。

5 肺腎同源，金水相生

有觀察表明，新冠肺炎患者腎臟新型冠狀病毒刺突蛋白受體高表達，腎臟是新冠病毒的主要損傷靶點；新冠肺炎死亡患者的腎臟病理檢查結果顯示存在嚴重的急性腎小管壞死；分析發(fā)現，血清肌酐、尿素氮升高、急性腎損傷、蛋白尿、血尿等均是患者死亡的危險因素[23]。為此，臨床治療新冠肺炎時不可忽略對腎臟的保護。肺腎同源是中醫(yī)藏象理論的重要部分，“肺腎相關”的理論源于《黃帝內經》，如《靈樞·本輸》曰：“腎上連肺”。肺為水之上源，腎為主水之臟；肺主呼吸，腎主納氣；肺屬金，腎主水，金水相生。肺與腎的關系主要表現為水液代謝、呼吸運動。肺氣宣發(fā)肅降而行水，該功能有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進；腎氣蒸化及升降的水源有賴于肺氣的肅降運動使之下歸于腎或膀胱。若肺腎機能失調，水液輸布、排泄障礙可致水腫等疾病的發(fā)生。臨床上治療因水液代謝障礙導致的水腫、痰飲等病證時，宜上宣肺利水，下溫腎陽，滋補腎陰，肺腎同治，以求水道通調[24]。肺主呼吸，腎主納氣，正如《景岳全書》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”，若肺氣久虛，肅降失司，腎氣不足，攝納無權可導致氣短喘促，呼多吸少等病理變化?；诜文I同源、金水相生的藏象理論，確定肺腎同治的治療原則，辨證擬方，或可改善新冠肺炎患者的水腫、痰飲等癥。

6 肺與大腸相表里

“肺與大腸相表里”也是中醫(yī)藏象理論的重要組成部分。《脈貫·脈旨論》[25]云:“肺與大腸為表里耳……乃經絡之表里?！狈闻c大腸相對,陰陽相應,經絡相連,表里絡屬,從而在功能上形成了緊密聯系[26]。新型冠狀病毒與人體細胞中的ACE2受體結合進入細胞，使ACE2受體在呼吸系統(tǒng)的上皮細胞、消化系統(tǒng)的吸收性腸細胞、回腸和結腸上皮細胞中高表達，提示腸道也是新型冠狀病毒感染的潛在靶點[27]。肺主氣司呼吸，大腸主傳導糟粕。濕邪犯肺，肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可引起腑氣不通，糟粕難以排出。當新冠肺炎患者出現便秘等腸道癥狀時，治療上可借鑒“下法”。有研究證明，通便有通下逐瘀的功效，可改善腸道缺血，推動腸道運動，調節(jié)自主神經功能紊亂，減少腸道毒素的吸收和生成，并能通過增強腸道蠕動而興奮腸道的副交感神經，抑制支配支氣管的副交感神經的興奮性從而起到解痙、平喘的作用[28]。肺主通調水道，為“水之上源”，大腸主津，二者在機體津液代謝方面相輔相成。若肺主通調水道的功能受損，進而累及大腸，導致大腸傳導功能障礙而出現腹瀉、便秘等腸道癥狀[29]。若大腸實熱，傳導不暢，腑氣不通,氣機不暢,下竅不通,上竅隨之郁閉,進而影響肺的宣發(fā)肅降,變生諸證，如胸滿、咳喘等。臨床上治療新冠肺炎時需要重視肺與大腸相表里的病機關系，減輕患者痛苦。

7 小 結

基于中醫(yī)藏象理論，筆者認為新冠肺炎主要感受“濕毒”，以損傷肺臟為核心，濕毒邪、“肺損傷”參與病變的整個過程，并且病變過程中肺與心、肝、脾、腎、大腸之間相互影響。因此，我們在治療新冠肺炎時，可以從“肺主氣，心主血”“肺主氣化，脾主運化”“肺肝氣機升降循環(huán)”“肺腎同源，金水相生”“肺與大腸相表里”等中醫(yī)藏象理論出發(fā)，明確治則治法，最后確定組方遣藥,為新冠肺炎提供中醫(yī)治療思路，與西醫(yī)治療優(yōu)勢互補，提高治療效果。