莊渝煌,廖永州
(1.澳門科技大學(xué),澳門 999078; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)
肺炎是指支氣管壁與肺泡的急性滲出性炎癥,是小兒常見的、多發(fā)的下呼吸道感染性疾病,臨床以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難為主要表現(xiàn)[1]。其發(fā)病人群以嬰幼兒較為常見,以冬春季節(jié)發(fā)病較多。據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織公布,肺炎、腹瀉、瘧疾是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要因素,肺炎導(dǎo)致全球約92萬(wàn)名5歲以下兒童死亡,占5歲以下兒童死亡率的16%[2]。目前臨床上治療小兒肺炎以使用抗生素為主要治療手段,但由于近年來(lái)抗生素的濫用,導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加,患兒對(duì)抗生素的敏感性降低,從而影響了臨床效果[3]。而中藥治療小兒肺炎具有一定的優(yōu)勢(shì),能明顯改善患兒的癥狀、體征。
《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·傷食證》云:“小兒之病,傷食最多”;《景岳全書·小兒則》云:“蓋小兒之病,非外感風(fēng)寒,則內(nèi)傷飲食”,說(shuō)明飲食積滯在患兒中廣泛存在。食積患兒常表現(xiàn)為納差、腹脹、腹痛、大便不調(diào),或酸臭或兼夾奶瓣,治療方法以消食導(dǎo)滯法為主[4]。
消食導(dǎo)滯法是中醫(yī)消法的一種,是中醫(yī)兒科常用的內(nèi)治法之一,運(yùn)用于積滯內(nèi)停引起的消化不良以及積滯引起的其他疾病的兼證[5]?!队子准伞な撤e證治》曰:“夫飲食之積,必用消導(dǎo)。消者,散其積也;導(dǎo)者,行其氣也”,說(shuō)明消食導(dǎo)滯法即用消法消散脾胃的積滯,用導(dǎo)法調(diào)理脾胃之氣,氣行則食積得以下導(dǎo),使食積得以消除。
消食導(dǎo)滯法不僅運(yùn)用于食積的治療,在小兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中的運(yùn)用亦為廣泛[6],如《幼科心法要訣》提及“食積咳嗽”,當(dāng)中提到:“嗽者,因小兒食積生痰,熱氣熏蒸肺氣,氣促痰壅,頻頻咳嗽”;《癥因脈治》亦提及“食積喘逆”,說(shuō)明食積可導(dǎo)致咳嗽、氣喘,影響肺臟宣肅。
小兒肺炎相當(dāng)于中醫(yī)病名的“肺炎喘嗽”,肺炎喘嗽的病變部位首先在肺,因外感風(fēng)邪,小兒肺衛(wèi)不固,寒溫失調(diào),外邪夾熱或夾寒侵襲而發(fā)病;或小兒肺氣不足,衛(wèi)外不固,感受外邪,肺失宣降,氣郁不宣,肺氣郁閉,發(fā)而為病。表現(xiàn)為“熱、咳、痰、喘”[7]。
從中醫(yī)角度講,小兒的臟腑嬌嫩,形氣未充;成而未全,全而未壯?!稖夭l辨·解兒難》曰:“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”;《靈樞·逆順?lè)适荨吩唬骸皨雰赫撸淙獯?,血少,氣弱”。由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,各臟腑功能尚未成熟,小兒的御邪能力較弱,氣血相對(duì)不足,易于感邪。明代兒科醫(yī)家萬(wàn)全提出 “三有余,四不足”的學(xué)說(shuō),其中包括“肺常不足、脾常不足、腎常不足”,且《溫病條辨·解兒難》也說(shuō):“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變?!闭f(shuō)明小兒在生理特點(diǎn)上其體質(zhì)及功能均較脆弱,易于感邪。而在病理上,則易于傳變,容易寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致小兒肺炎易累及他臟,從而引起他臟病變或并病。因小兒脾常不足,脾胃功能薄弱,易因調(diào)護(hù)不當(dāng)、乳食不節(jié)而被乳食所傷。
肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,而《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,說(shuō)明津液通過(guò)肺的宣發(fā)肅降功能輸布全身,保證水液的通調(diào)在小兒肺炎患兒中,肺失宣降,津液不得通降,停聚于肺,聚而成痰者較為常見。且脾居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,升清降濁,痰邪阻滯,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停[8],易造成肺脾功能相互影響,故臨床上肺脾受損較為多見。
小兒肺炎患兒常肺氣郁閉,氣郁而痰從中生。而痰濁是肺炎的主要病理產(chǎn)物,因氣閉而痰生,因痰濁不化,而引發(fā)氣閉加重[9]。食積的發(fā)生亦可加重痰邪壅阻氣道,因飲食不節(jié)、納食過(guò)多,食積內(nèi)停,胃失和降,中焦運(yùn)化不暢,水濕內(nèi)停,聚而成痰,壅阻氣道,從而引起肺氣郁閉,導(dǎo)致肺炎喘嗽的發(fā)生;或在肺炎喘嗽期間,脾胃運(yùn)化不佳,脾失健運(yùn),加之喂養(yǎng)不當(dāng)或食物難以消化,食積形成,積而成痰[10]。常形成食積之痰與肺炎喘嗽之痰相互膠結(jié),痰濁不化,病情反復(fù)或難愈的情形。且食積易于化熱,內(nèi)熱與肺炎喘嗽的熱邪交合,熱勢(shì)反復(fù)。所以臨床上重視食積的祛除,方能中止其病情的惡化,加快肺炎的痊愈?,F(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)病例觀察也證實(shí)了消食導(dǎo)滯法治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病的有效性,如鐘俊珊等[11]對(duì)小兒消積止咳口服液佐治小兒支氣管肺炎35例的療效進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效較對(duì)照組更明顯。
消食導(dǎo)滯應(yīng)用于小兒肺炎的注意下列3點(diǎn):
(1)區(qū)分寒熱:《幼幼集成》云:“如先傷熱乳熱食者,則為熱積;傷冷乳冷食者,則為冷積?!仕幰朔趾疅帷?;《育嬰家秘》云:“茍不問(wèn)寒熱,而以寒治寒,以熱治熱,則所傷之物雖去,而偏寒偏熱之藥性留于胃者,或?yàn)闊嶂?,或?yàn)楹?,作兒終身之害者,皆一時(shí)之誤也”,說(shuō)明臨床運(yùn)用時(shí),需細(xì)辨是熱積還是冷積,以免藥性相反,耽誤療效。所謂“寒者熱之”、“熱者寒之”,即勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,且用藥時(shí)避免偏性藥物太過(guò),而傷脾胃。
(2)區(qū)分虛實(shí):《幼幼集成》云:“若兒先因本氣不足,脾胃素虧者,多食易傷,如攻伐一用,飲食雖消,而脾氣復(fù)經(jīng)此一番消伐,愈虛其虛……羸瘦日增”,說(shuō)明對(duì)脾胃不足的患兒一味攻伐,雖然飲食積滯會(huì)愈,但會(huì)繼而損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃更加虛弱,氣血生化乏源,形體更加消瘦。
(3)氣機(jī)通暢:肺氣郁閉是小兒肺炎的病理基礎(chǔ),因而治療上除了注重痰液、食積的祛除之外,還應(yīng)注意氣機(jī)的通暢,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“若五臟元真通暢,人即安和”,因此調(diào)暢氣機(jī)對(duì)疾病的好轉(zhuǎn)發(fā)揮著重要作用[12]。
臨證時(shí),舌診尤為重要,舌苔厚膩是辯證食積肺炎的重要體征。問(wèn)診時(shí),小兒口氣酸臭,納食不佳,大便酸臭或兼夾食物殘?jiān)?;腹部觸診時(shí),腹部叩診鼓音明顯,腹部明顯膨隆感,上述癥狀、體征均提示飲食積滯的存在,需將消食導(dǎo)滯法運(yùn)用于治療當(dāng)中。
在肺炎的發(fā)病中,雖其病位在肺,但與脾胃的關(guān)系也密不可分,治療時(shí)當(dāng)肺脾同治。故臨證時(shí),宜宣肺止咳,消食導(dǎo)滯。基本方為:麻黃、杏仁、桔梗、甘草、神曲、山楂、萊菔子、連翹、陳皮、法半夏。肺炎患兒肺氣郁閉,需開宣肺氣,故以麻黃為首選,兼用杏仁、桔梗下氣止咳,開宣肺氣;神曲健脾消食,善消陳腐之積;山楂善消肉食油膩之積;萊菔子下氣消脹,善消稻谷之積,三藥同用,消各種飲食積滯;食積易于化熱,故用連翹清熱解郁;陳皮理氣化痰;法半夏燥濕化痰,兼以理氣和中;諸藥相合,肺氣通暢,食積得消。
小兒的飲食積滯,多與飲食不知自節(jié)、家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)、調(diào)護(hù)不周相關(guān)[13]?;蜻^(guò)食生冷、煎炸、烘烤和辛辣刺激的食品;或因父母過(guò)度寵溺,導(dǎo)致小兒性格任性,情緒波動(dòng)大,易怒煩躁,加之學(xué)業(yè)壓力大,情緒緊張,兩者引起肝郁氣滯,橫逆犯脾[14];或小兒先天脾胃功能不足;皆可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào),從而引發(fā)食積。引起小兒食積的原因包括熱積、冷積、肝郁食滯、脾虛食滯等。因此消食導(dǎo)滯法運(yùn)用于小兒肺炎的治療,可分為以下證型:
(1)食積內(nèi)熱型:需用清熱消食導(dǎo)滯法,患兒高熱難退,咳嗽,痰多黃黏,氣促,手足心熱,納差,腹脹,兼夾口臭,大便酸臭質(zhì)爛或干結(jié)或數(shù)日未解,舌紅,苔黃厚膩。因食積日久易化熱,積熱與邪熱相互交結(jié),導(dǎo)致臨床上熱勢(shì)難退。熱勢(shì)較甚,在基礎(chǔ)方上可加用小承氣湯?!队卓菩姆ㄒE》曰:“滯重便秘者,宜小承氣湯攻下之?!?,故用小承氣湯增強(qiáng)通腑泄熱,其中大黃可速去積滯,以防內(nèi)積傷正,枳實(shí)可理氣導(dǎo)滯,兒厚樸可理氣燥濕。
(2) 冷積內(nèi)停型:需用溫里消食導(dǎo)滯法,患兒雖然發(fā)熱、氣促、咳嗽,但撫其四肢卻欠溫,且腹部冰冷,腹痛腹脹,以溫?zé)岱笾?,可明顯好轉(zhuǎn),故需溫中焦之冷積。在基本方上可加理中丸,方中干姜辛熱,溫中散寒,振奮脾陽(yáng);人參性溫,補(bǔ)益脾氣,以助運(yùn)化;白術(shù)以燥寒濕,諸藥合用,溫中散寒,鼓動(dòng)陽(yáng)氣。
(3) 肝郁食滯型:需用理氣消食導(dǎo)滯法,對(duì)于肺炎患兒,理氣藥物的使用必不可少。除注意肺脾氣機(jī)的通暢外,還應(yīng)注意肝氣的疏泄。因肺主氣,主宣發(fā);肝主疏泄,一宣一降,互相協(xié)調(diào),保持氣機(jī)通暢?;純焊螝庥艚Y(jié),肝失疏泄,氣機(jī)不利,影響肺氣宣發(fā)肅降,加之感受外邪,肺氣郁閉,而見咳嗽咳痰頻頻[15];食積內(nèi)停,脾胃受損,脾失健運(yùn)。情志不暢,肝氣郁結(jié),肝失疏泄,木橫侮土,致食積內(nèi)停加重,痰邪難祛。臨床上常見患兒干咳,咳時(shí)面紅目赤,兩肋或脹或痛,煩躁易怒,舌紅,苔微黃厚膩,脈弦。宜開肺化痰止咳,兼理氣消食導(dǎo)滯,故在基礎(chǔ)方上加用柴胡、白芍、枳實(shí)、佛手、郁金,方中柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣;白芍柔肝斂陰,一散一收,使柴胡升散時(shí)無(wú)傷肝陰;枳實(shí)行氣散結(jié),對(duì)于食積者亦可破氣消積,與柴胡一升一降,疏利氣機(jī);取四逆散之意,共奏理氣疏肝解郁之功。加用佛手疏肝理氣兼有消食和胃之品,肝脾同調(diào);且肝氣郁結(jié)易化熱化火,故用郁金清熱疏肝解郁,以清肝經(jīng)郁熱。
(4)脾虛食滯型:需用健脾消食導(dǎo)滯法,小兒脾常不足,脾胃本虛,或在肺炎喘嗽期間,外邪內(nèi)侵,肺脾氣機(jī)不利,運(yùn)化不調(diào),納食較少,而父母擔(dān)心小孩不能飽食,常予食補(bǔ)益食品及高蛋白質(zhì)食物,希望盡快補(bǔ)充由于生病、食少導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)損失,使恢復(fù)期得患兒脾胃負(fù)擔(dān)加重,食物停滯不化,積而成痰,導(dǎo)致啰音難消,痰液不化。臨床上常見患兒面色少華,咳嗽有痰,甚至痰鳴轆轆,全身乏力,自汗,納差,腹脹,大便溏或完谷不化,舌淡,苔白厚膩,此時(shí)應(yīng)在基礎(chǔ)方上去連翹,加用四君子湯,肺脾同調(diào),人參益氣健脾,白術(shù)健脾益氣燥濕,茯苓健脾益氣滲濕,諸藥相配共奏健脾益氣除濕之功。此類患兒肺脾虛弱,不能固攝,津液外滲氣道,若仍清熱化痰,可能越治痰液越多。
案例一:陳某,4歲,因“發(fā)熱5天,咳嗽4天”入院,已予靜滴3 d頭孢類抗生素,癥狀緩解不明顯,近2天高熱難退,胸片提示:雙肺紋理增多增粗,雙下肺可見絮片狀模糊影??滔掳Y見:發(fā)熱,咳嗽,痰黃質(zhì)粘難咯,稍氣促,納食差,腹脹,口臭,小便色黃,大便3日未解,手足心熱,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。家屬訴平素患兒納食正常,喜食肉食,大便2~3日/次。既往無(wú)肺炎病史。入院后查US-CRP:56.72 mg/L,PCT 1.12 ng/mL,WBC 13.56×109/L,N% 72%,病原體檢測(cè)未見異常。此為食積內(nèi)熱型,治療上繼續(xù)予靜滴頭孢曲松抗感染,中醫(yī)治法:宣肺化痰止咳,兼清熱消食導(dǎo)滯,方擬基礎(chǔ)方合小承氣湯加減,具體方藥如下:麻黃5 g,杏仁8 g,桔梗8 g,甘草6 g,石膏15 g,桑白皮10 g,大黃5 g(后下),枳實(shí)8 g,厚樸8 g,神曲10 g,焦山楂10 g,陳皮6 g,法半夏8 g,連翹10 g,萊菔子10 g,陳皮6 g。共1劑,水煎服。入院第2天,患兒大便已解,發(fā)熱間隔較前延長(zhǎng),但仍腹脹,納差,考慮患兒病情好轉(zhuǎn),繼予2劑。2劑后患兒已無(wú)發(fā)熱,夜間咳嗽好轉(zhuǎn),已無(wú)黃痰,痰液易咯,余癥好轉(zhuǎn),予基礎(chǔ)方繼服2劑后,好轉(zhuǎn)出院。
按:該患兒高熱時(shí)間較長(zhǎng),痰黃質(zhì)粘難咯,稍氣促,邪熱熾盛,郁阻肺絡(luò),肺津耗傷,煉液成痰,痰熱雍盛,肺失宣肅,此為痰熱閉肺之證?;純焊邿犭y退,納差,口臭,腹脹,大便數(shù)日未解,手足心熱,苔厚膩?;純浩剿叵彩橙馐?,脾胃受損,此為宿食停聚,積而不化,郁而化熱,加上痰熱熱邪熏蒸,高熱難解。考慮痰熱及飲食積滯較重,故在基礎(chǔ)方上加用石膏清瀉肺胃實(shí)熱,加桑白皮以清熱瀉肺。加用小承氣湯雖可增強(qiáng)通腑泄熱,但峻猛之劑應(yīng)中病即止,因小兒臟腑嬌嫩,以防損傷脾胃。故第3劑用基礎(chǔ)方,以緩緩消導(dǎo)食積。
案例二:許某,7歲,因“發(fā)熱、咳嗽3天”于外院住院治療7 d后好轉(zhuǎn)出院,出院第3天于本院門診治療,刻下癥見:反復(fù)干咳,少痰,自汗,無(wú)發(fā)熱,無(wú)氣喘氣促,納差,大便質(zhì)爛,1~2次/天,舌淡紅,苔白厚膩,脈滑。初診:患兒面色少華,追問(wèn)家屬,患兒平素胃納差,胃口不佳,經(jīng)??人裕子诎l(fā)怒,且訴咳時(shí)兩肋脹痛。此為肺炎后期肺脾氣虛兼夾肝郁食滯,治法為宣肺止咳,健脾理氣,佐以消食導(dǎo)滯。故用基礎(chǔ)方合四君子湯、四逆散加減。具體方藥:麻黃6 g,杏仁10 g,桔梗10 g,甘草6 g,黨參10 g,炒白術(shù)10 g,陳皮6 g,法半夏10 g,萊菔子10 g,焦山楂10 g,神曲10 g,柴胡6 g,白芍10 g,枳實(shí)10 g,郁金10 g,佛手10 g。共3劑,水煎服。二診:患兒咳嗽較前明顯減少,偶有咳嗽,納食較前稍好轉(zhuǎn),大便質(zhì)軟,日1次。仍有自汗,效不更方,予守前方,加用五指毛桃15 g。繼服3 d。
按:因患兒肺脾本虛,加上肺炎喘嗽初期外邪侵襲,病情日久,繼而加重肺脾損傷。肺失宣降,肺衛(wèi)不固,故咳嗽,自汗;素體患兒脾胃虛弱,脾失健運(yùn),腐熟運(yùn)化功能不佳,導(dǎo)致飲食停滯不化,宿谷未消,新谷又入,導(dǎo)致消化不及,該患兒脾胃虛弱,不應(yīng)單純用攻伐的藥物,應(yīng)消補(bǔ)兼施;且患兒情緒易怒,肝郁不舒,兩肋歸屬肝經(jīng),肝經(jīng)氣機(jī)不利,故咳時(shí)兩肋脹痛。故用上方宣肺止咳,健脾理氣,消食導(dǎo)滯。二診時(shí),患兒癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)兩肋不適,但仍有自汗,因肺氣不足,表虛不固,腠理開泄,故加用五指毛桃,即可補(bǔ)益肺氣,又可健脾祛濕,補(bǔ)益肺脾兩臟。
《醫(yī)原·兒科論》云:“欲得小兒安,常帶三分饑與寒。此為惜兒秘訣。蓋饑非餓也,飲食清淡有節(jié)耳!”說(shuō)明小兒不可過(guò)于飽食,飲食宜清淡,有所節(jié)制。對(duì)于肺炎患兒,應(yīng)減少難消化食物給脾胃帶來(lái)的負(fù)擔(dān)?;疾∑陂g脾胃虛弱,此時(shí)進(jìn)食肥甘厚味,食物難消,易成積滯或加重食積,以助生痰。待厚膩苔逐漸消失,再逐漸添加肉類。平時(shí)小孩的調(diào)護(hù)不可強(qiáng)加喂食,少食生冷,防止脾胃受損,導(dǎo)致飲食積滯的發(fā)生。現(xiàn)代小兒學(xué)習(xí)壓力大或家長(zhǎng)過(guò)于寵溺,導(dǎo)致孩子情志不暢,應(yīng)多進(jìn)行孩子的情志疏導(dǎo)?!鹅`樞·百病始生》云:“喜怒不節(jié)則傷臟”,說(shuō)明了情志的偏激會(huì)造成身體的傷害,影響各臟腑的功能。所以對(duì)小兒情志的調(diào)節(jié)也是避免疾病發(fā)生的一個(gè)重要措施。
肺炎治療療效不佳時(shí),臨床上應(yīng)關(guān)注食積的發(fā)生,注重食積的消導(dǎo),食積不消,痰液生成不斷,導(dǎo)致肺炎難愈。食積之痰必用消導(dǎo)之品。用消導(dǎo)藥物時(shí),需考慮患兒體質(zhì)之強(qiáng)弱,食積之久暫,正氣損傷之輕重,兼夾內(nèi)熱之多少。患兒飲食習(xí)慣的詢問(wèn)亦應(yīng)當(dāng)注意,這與消導(dǎo)藥物的運(yùn)用有密切關(guān)系,以指導(dǎo)用藥的偏重。臨證時(shí)應(yīng)審慎辯證,方能增強(qiáng)療效。目前消食導(dǎo)滯法運(yùn)用消化不良、厭食、嘔吐、咳嗽、自汗等病癥較多,而運(yùn)用于小兒肺炎的臨床報(bào)道較少,希望有進(jìn)一步的臨床研究,以證實(shí)消食導(dǎo)滯法對(duì)小兒肺炎療效的確切性,為臨床提供依據(jù)。