輸卵管通暢性檢查方法的臨床進展

邊錦霞，侯靜，王勝利

女性未避孕性生活至少12個月而未孕稱為不孕癥。意大利學(xué)者La Fianza等[1]提出女性不孕癥發(fā)生率約為6.6%～26.4%，其中輸卵管病變因素占不孕女性病因的32%～45%。荷蘭學(xué)者van Rijswijk等[2]提出女性不孕癥發(fā)生率約為20%，其中輸卵管病變因素占不孕女性病因的43%。我國學(xué)者提出中國女性不孕癥發(fā)生率約為25%[3]，其中輸卵管病變因素占不孕女性病因的20%～50%[4-5]。綜上輸卵管病變在所有女性不孕病因中居首位，故而檢查不孕癥女性輸卵管是否通暢尤為重要。目前臨床中檢查輸卵管通暢性的方法有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管X線造影（hysterosalpingography，HSG）、子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy）和腹腔鏡輸卵管通液術(shù)檢查，綜述以上幾種檢查方法的適用范圍、應(yīng)用特點和不良反應(yīng)，并對輸卵管通暢性檢查方法進行總結(jié)，對HyCoSy進行展望。

1 輸卵管通液術(shù)

輸卵管通液術(shù)可用于女性不孕癥病因的檢查。Shah等[6]提出女性不孕癥病因中92%～100%由輸卵管因素引起。Rajesh等[7]報道，輸卵管通液術(shù)適用于初步檢查輸卵管是否通暢。輸卵管通液術(shù)的特點是盲通，推注者根據(jù)手中輸卵管通液器傳遞的壓力大小判斷輸卵管是否通暢以及通暢程度。由于這種檢查方法受盲通技術(shù)局限，檢查之后仍需其他檢查方法補充。Singh等[8]提出，輸卵管通液術(shù)與HSG、HyCoSy、腹腔鏡輸卵管通液術(shù)相比，假陽性率高，評估存在主觀差異，易受患者情緒影響。Christianson等[9]認(rèn)為輸卵管通液術(shù)的敏感度比HSG、HyCoSy、腹腔鏡輸卵管通液術(shù)低，因此該方法目前在臨床中不常用。

輸卵管通液術(shù)的推注液需配置，配置方案：慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg+0.9%生理鹽水20 mL或者0.9%生理鹽水25 mL+糜蛋白酶4 000 U+硫酸慶大霉素8萬U[10]，學(xué)者對上述推注液進行研究表明，輸卵管通液術(shù)在緩解粘連的同時對不孕癥患者的子宮生理功能有保護和恢復(fù)作用，可有效減少宮外孕等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 HSG

2.1 成像原理 X線的成像原理是X線穿過人體后由探測器探測的模擬信號直接數(shù)字化而形成數(shù)字影像[11]。造影檢查是將對比劑引入人體器官內(nèi)或者其周圍，造成密度差以顯示人體內(nèi)的組織器官的形態(tài)及功能。在HSG檢查過程中將碘油作為對比劑通過通水管注入子宮腔內(nèi)，碘油沿輸卵管緩慢彌散入盆腔，在模擬信號直接數(shù)字化下形成影像，根據(jù)碘油在輸卵管管腔內(nèi)的分布判斷輸卵管的通暢性[12]。

2.2 適用范圍 Tros等[13]及中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入專委會婦兒介入學(xué)組[14]均認(rèn)為，HSG是目前臨床檢查輸卵管通暢性中應(yīng)用最為廣泛的方法，是輸卵管通暢性檢查的首選方法。

HSG的對比劑有兩種——油劑（碘油和生理鹽水的混合液）和水劑[15]。該檢查在門診就可以完成[16]，是輸卵管通液術(shù)的補充。醫(yī)師可觀察子宮形態(tài)，并根據(jù)對比劑分布以及其在盆腔彌散情況評價輸卵管通暢性。HSG具有一定的技術(shù)局限性，檢不出子宮肌層和盆腔病變[16]。Pala等[17]研究報道稱HSG具有輻射性，對于育齡期女性的影響不確定。Vahdat等[18]發(fā)現(xiàn)部分患者對碘油過敏，出現(xiàn)蕁麻疹、皮膚瘙癢等癥狀。在推注碘油過程中，患者可主觀感受推注器所傳導(dǎo)的阻力，HSG術(shù)后絕大多數(shù)患者疼痛程度在Ⅱ或Ⅲ級[19]。Unlu等[20]認(rèn)為非甾體類抗炎藥能緩解患者的疼痛。HSG的局限性包括檢查時間過長，盆腔彌散情況需在24 h后觀察，術(shù)后需口服抗生素類藥物預(yù)防感染[21]。

2.3 有效性評價 Dreyer等[22]對HSG組與非HSG組進行比較發(fā)現(xiàn)，HSG組術(shù)后6個月自然受孕率增加 6%（95%CI：1.26～1.73），HSG 組術(shù)后 24 個月自然受孕率增加 11%（95%CI：1.16～1.70）。Lim 等[23]報道HSG組與非HSG組比較，HSG術(shù)后6個月自然受孕率增加，表明HSG檢查在提高不孕女性受孕率方面具有一定的療效。Mardanian等[24]研究發(fā)現(xiàn)HSG與DLS 檢查結(jié)果的一致性（Kappa）為 0.78～0.85，表明HSG檢查輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性較高。Tros等[13]分析了215例隨機接受HSG和DLS檢查的不孕癥患者，HSG的陽性率為79.3%，DLS的陽性率為87.5%；HSG的疼痛評分為5.4，DLS的疼痛評分為4.7，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（DLS為2.8%，HSG為0.7%），HSG檢查具有臨床應(yīng)用價值。

3 HyCoSy

3.1 成像原理 HyCoSy是子宮輸卵管實時三維超聲造影，van Rijswijk等[2]將其稱為子宮輸卵管泡沫成像。常規(guī)超聲造影成像方式為基波和諧波成像[11]。加入具有微泡外殼的第2、3代超聲造影劑后，微泡外殼在一組連續(xù)超聲脈沖波的推動下不斷發(fā)生變形，正弦波時微泡被壓縮，負(fù)弦波時微泡被迅速膨脹，在超聲波能量低時微泡壓縮－膨脹是對稱的，回聲信號頻率與超聲發(fā)射波相同，生成基波影像，但是圖像質(zhì)量一般。當(dāng)超聲波能量增強時，微泡壓縮－膨脹呈非對稱性變化，這時回波信號發(fā)生畸變，產(chǎn)生與發(fā)射頻率不同的諧波信號。微泡產(chǎn)生的諧波比周圍組織所產(chǎn)生的強幾十倍甚至上百倍。接收到的諧波信號有助于提高信噪比，使圖像更為清晰[25]。

3.2 適用范圍 目前HyCoSy在臨床應(yīng)用中僅次于HSG，國內(nèi)大多學(xué)者認(rèn)為HyCoSy在臨床應(yīng)用中有推廣價值[14]，很多國外研究者報道其可以取代HSG成為輸卵管檢查的首選檢查方法[18-20]。

HyCoSy的造影劑可分為2大類[26]：一類是生理鹽水、葡萄糖和過氧化氫復(fù)合物——超聲晶氧等負(fù)性造影劑；另一類是雙氧水、聲諾維（Sono Vue）、Echovist、Infoson等正性造影劑。醫(yī)師將超聲診斷儀切換至實時三維造影模式，推注超聲造影劑（彈丸注射法和連續(xù)滴注法），在實時三維條件下形成集子宮、輸卵管、卵巢一體化的可視化動態(tài)圖像，實時觀察子宮、輸卵管、卵巢及盆腔病變[27]。

國外研究認(rèn)為，HyCoSy的優(yōu)勢為可視化、實時動態(tài)、無輻射、廉價及操作簡單、檢查時間短，其次患者所承受的疼痛程度較HSG輕，大多數(shù)為Ⅰ或Ⅱ級[28-29]，認(rèn)為HyCoSy有望取代HSG。HyCoSy檢查的局限性為檢查依賴于操作者，其技術(shù)難度使其具有誤差阻塞率；且造影劑逆流或者返流造成宮腔壓力下降，不足以顯示輸卵管。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HyCoSy檢查后出現(xiàn)罕見不良反應(yīng)，1例患者甲狀腺激素水平異常，但是日后自行恢復(fù)正常[30]。Pereira等[21]認(rèn)為HyCoSy術(shù)后也需抗生素預(yù)防感染。

3.3 有效性評價 HyCoSy檢查在臨床應(yīng)用中值得推廣，Kuo等[31]研究表明HyCoSy與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)檢查經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析得出，HyCoSy的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)分別為 0.97、0.86、0.98、0.81 和 0.84。Garcia Grau 等[32]提出HyCoSy與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)的檢查結(jié)果具有很高的一致性（Kappa=0.85）。HSG和HyCoSy受孕率比較得出HSG術(shù)后6個月的自然受孕率為58%（95%CI：0.39～0.85），HyCoSy 術(shù)后 6 個月的自然受孕率為 61%（95%CI：0.42～0.89）；HSG 不良反應(yīng)發(fā)生率為4%；HyCoSy為1%[33]。還有研究發(fā)現(xiàn)，HyCoSy術(shù)后180 d自然受孕率（19.44%）比HyCoSy術(shù)后30 d自然受孕率（6.35%）高[34]。有學(xué)者應(yīng)用Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫分析HyCoSy的可靠性，HyCoSy的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.75（95%CI：0.35～0.97）、0.82（95%CI：0.77～0.87）、3.65（95%CI：2.31～5.75）和 0.46（95%CI：0.2～1.09）[28]。隨著低壓推注泵和壓力監(jiān)測儀在臨床中的使用，國內(nèi)不少文獻報道低壓推注曲線能更好地評價患者宮腔內(nèi)壓力。國內(nèi)研究表明，498例女性不孕癥患者雙側(cè)輸卵管通暢、通而不暢、阻塞的造影劑壓力分別為（22.47 ±5.96）kPa、（37.24 ±8.83）kPa、（44.64 ±7.73）kPa；所有患者逆流發(fā)生率26.31%，其中雙側(cè)輸卵管通暢、通而不暢、阻塞的逆流發(fā)生率分別為18.00%、30.21%、43.59%；無或輕、中、重度不良反應(yīng)發(fā)生率分別為88.96%、10.64%、0.4%[35]。低壓推注泵和壓力監(jiān)測儀在輸卵管通暢性評價方面具有一定價值。

4 腹腔鏡輸卵管通液術(shù)

4.1 成像原理 腹腔鏡輸卵管通液術(shù)是用于腹腔檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包含鏡體、能源、光源、灌流及成像5個部分的系統(tǒng)；腹腔鏡工作時是鏡子的前部先進入宮腔、腹腔或輸卵管內(nèi)，所觀察部位本身具有局部放大效應(yīng)，其特點是準(zhǔn)確、直觀。

4.2 適用范圍 目前腹腔鏡輸卵管通液術(shù)是輸卵管通暢性檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于雙側(cè)輸卵管病變的檢查及輔助治療[14]。但是因其價格昂貴，不作為首選檢查。

腹腔鏡是經(jīng)鏡體前部進入宮腔、腹腔或輸卵管內(nèi)，推注美藍液體觀察輸卵管是否通暢[11]。手術(shù)過程中，在腹腔鏡引導(dǎo)下行輸卵管通液術(shù)，之后在輸卵管口插入導(dǎo)管推美藍液，觀察返流情況以及美藍液在盆腔彌散情況。與HSG、HyCoSy相比，其缺點為該檢查是一項侵入、有創(chuàng)性檢查，會導(dǎo)致腹腔及內(nèi)臟出血[20]；還需全身麻醉，會有麻醉相關(guān)風(fēng)險出現(xiàn)；患者恢復(fù)較慢，門診不能完成該項檢查。

4.3 有效性評價 有研究將94例合并子宮肌瘤的不孕女性分為2組，分別行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)和開腹子宮肌瘤切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后患者受孕率提高（OR=2.44，95%CI：0.97～6.17）[36]。Amer等[37]對32例因輸卵管積水不孕的女性行胚胎移植術(shù)，在胚胎移植術(shù)前通過腹腔鏡對積水的輸卵管注射0.5 mL異戊基-2-氰基丙烯酸酯使其閉塞，總計54條輸卵管積水，其中首次注射0.5 mL異戊基-2-氰基丙烯酸酯后42條（77.8%）輸卵管完全閉塞，12條（22.2%）部分閉塞，首次注射0.5 mL異戊基-2-氰基丙烯酸酯完成3個月后48條（77.8%）輸卵管完全閉塞，6條（22.2%）部分閉塞，可見采用腹腔鏡治療不孕患者不孕因素之輸卵管積水是安全有效的。有學(xué)者對435例不孕癥患者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管通液術(shù)后輸卵管阻塞的敏感度為98.3%～100%[38]。

5 結(jié)語

輸卵管通液術(shù)因受盲通技術(shù)局限，且假陽性率高、評估存在主觀差異、易受患者情緒影響，因此該方法目前在臨床中不常用。HSG是目前臨床檢查輸卵管通暢性中應(yīng)用最為廣泛的方法，是輸卵管通暢性檢查的首選方法，但是具有一定的技術(shù)局限性，對子宮肌層和盆腔病變的檢出率低，而且輻射性對于育齡期女性的影響不確定，部分患者對碘油過敏。因可視化、實時動態(tài)及無輻射等優(yōu)勢及低壓推注泵和壓力檢測儀的應(yīng)用HyCoSy有望取代HSG成為輸卵管門診檢查的首選檢查方法。希望在關(guān)于HyCoSy系列研究中首先樣本量有所突破；其次可以對HyCoSy方法與經(jīng)濟學(xué)關(guān)系進行研究；再次HSG檢查術(shù)后護理方面也應(yīng)該有所關(guān)注。腹腔鏡輸卵管通液術(shù)檢查作為輸卵管是否通暢的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其價格高昂不作為輸卵管檢查的首選方法，但是其輔助治療方面的價值不容忽視。