子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后藥物干預(yù)對(duì)生育能力影響

李波　洛若愚

[摘 要] 目的：觀察子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）合并不孕患者術(shù)后藥物干預(yù)對(duì)生育能力影響。方法：選擇2011年7月至2013年7月，在我院治療EMT合并不孕癥患者272例作為研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨機(jī)分三組，其中孕三烯酮（Gestrinone，GES）組86例，醋酸曲普瑞林（Triptoelin Acetate，TA）組90例，對(duì)照組96例，比較各組受孕率及不同分期EMT合并不孕癥受孕率。結(jié)果：治療后GES組和TA組總受孕率均顯著高于對(duì)照組，且TA組總受孕率高于GES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。GES組、TA組EMTⅠ～Ⅱ期受孕率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EMT Ⅲ～Ⅳ期受孕率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕癥首選GnRHa類藥物，但輕度EMT患者，單用腹腔鏡即可，術(shù)后藥物治療不能獲得更佳效果。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；受孕率

中圖分類號(hào)： R 711.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-095-03

國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，30至40歲女性25%患EMT，其中40%合并不孕癥[1]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥文獻(xiàn)很多，對(duì)腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用藥物作用較為肯定，藥物可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善疼痛癥狀，增加受孕率減輕副反應(yīng)[2-5]。但是術(shù)后輔助不同藥物種類干預(yù)進(jìn)行橫向比較臨床研究結(jié)果不太一致[6-7]。本研究對(duì)EMT合并不孕癥患者，術(shù)后采用不同治療方案進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年7月至2013年7月，在我院治療EMT合并不孕癥患者272例為研究對(duì)象。均為女性，年齡23至42歲，平均（28.8±3.2）歲。病程1～9年，平均病程（4.3±0.8）年。EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2007年公布診療規(guī)范[8]，不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。所有患者均經(jīng)性激素六項(xiàng)檢測(cè)、超聲檢查及排卵監(jiān)測(cè)、宮腔鏡檢查或診斷性刮宮，以及患者丈夫精液檢測(cè)等，排除子宮內(nèi)異癥以外原因所致不孕，納入研究體系。排除年齡<20歲者或>45歲者；排除術(shù)后行輔助生殖技術(shù)助孕者；根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)1995年制定“修正EMT分期法（The Revised AFS Classification of Endometriosis）”進(jìn)行內(nèi)異癥分期[10]，其中Ⅰ期52例，Ⅱ期58例，Ⅲ期73例，Ⅳ期89例。入選患者隨機(jī)分三組，其中孕三烯酮（GES）組86例，醋酸曲普瑞林（TA）組90例，對(duì)照組96例。三組年齡、病程、分期等相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已獲得患者知情同意并簽字批準(zhǔn)，并由我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 建立二氧化碳?xì)飧购?，使用直?0mm套管針穿刺進(jìn)入腹腔，置鏡觀察。在兩側(cè)下腹處穿刺放進(jìn)10mm和5mm套管，根據(jù)患者情況行粘連松解術(shù)和異位病灶電凝或切除術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、輸卵管粘連松解及傘端造口術(shù)后灌洗腹腔，縫合，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 分組治療方案 對(duì)照組術(shù)后不進(jìn)行任何藥物治療，囑患者月經(jīng)復(fù)潮后及早嘗試妊娠。GES組患者在術(shù)后第1至3d開(kāi)始口服內(nèi)美通（孕三烯酮膠囊）（賽諾菲安萬(wàn)特公司，注冊(cè)證號(hào)：H20080256），規(guī)格2.5mg/粒，2次/周，1粒/次，以6個(gè)月為一個(gè)療程。TA組患者在術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮第1d肌注達(dá)菲林（注射用醋酸曲普瑞林）（法國(guó)博福-益普生藥業(yè)公司，注冊(cè)證號(hào)：H20110290），規(guī)格3.75mg/支，1次/4周，1支/次，以3個(gè)月為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。GES組和TA組治療期間均嚴(yán)格避孕，治療結(jié)束后嘗試受孕。

1.2.3 觀察指標(biāo) 口服藥療程結(jié)束后隨訪一年，統(tǒng)計(jì)各組自然受孕情況。確診早孕以尿絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陽(yáng)性及B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊為標(biāo)準(zhǔn)。以Ⅰ-Ⅱ期劃分為輕度內(nèi)異癥，Ⅲ-Ⅳ期劃分為重度，分別比較各組內(nèi)輕重度亞組治療效果。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R統(tǒng)計(jì)軟件（版本3.1.1）完成統(tǒng)計(jì)分析工作。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn).多組間均值比較采用方差分析。取P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 各組EMT合并不孕癥治療效果對(duì)比

GES組受孕28例，未孕58例，受孕率32.6%；TA組受孕48例，未孕42例，受孕率53.3%；對(duì)照組受孕17例，未孕79例，受孕率17.7%。GES組和TA組受孕率均顯著高于對(duì)照組，且TA組受孕率高于GES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。如圖1所示。

2.2 各組不同分期EMT合并不孕治療情況分析

GES組、TA組和對(duì)照組內(nèi)輕度EMT亞組受孕率分別為38.7%，57.1%和34.1%，三組間兩兩對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GES組和TA組重度EMT亞組受孕率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且TA組重度EMT亞組受孕率高于GES組（P<0.05）。具體如表1所示。

3 討論

針對(duì)EMT合并不孕癥而言，不孕主要機(jī)制不僅和病灶引發(fā)卵泡生成發(fā)育障礙，以及排卵、拾卵、受精卵運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程障礙有關(guān)[11]，亦可能和患者腹腔內(nèi)、宮腔內(nèi)微環(huán)境變化聯(lián)系緊密[12]。因此，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，可破壞病灶，消除粘連，大部分或完全恢復(fù)盆腹腔解剖異常，恢復(fù)卵巢排卵環(huán)境，恢復(fù)輸卵管拾卵和受精卵運(yùn)輸功能，使患者腹腔中對(duì)妊娠有影響炎癥因子等物質(zhì)表達(dá)減少，提高受孕率。

周黎明等[13]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以在一定程度上恢復(fù)患者盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，卻無(wú)法解決子宮內(nèi)膜容受性和宮腔中微環(huán)境，以及盆腔中分泌改變等相關(guān)因素。如用腹腔鏡手術(shù)與藥物聯(lián)合加以治療，則還可對(duì)殘留微小病灶產(chǎn)生作用[14]，更利于提升患者妊娠成功率。孕三烯酮能夠抑制患者垂體促卵泡激素以及促黃體激素等物質(zhì)分泌，和孕激素受體結(jié)合，使異位子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮[15]。然而，孕三烯酮對(duì)于肝臟損傷較大，且患者治療依從性亦較差。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），能夠耗竭患者垂體GnRH受體，使卵巢暫時(shí)性停止排卵，對(duì)雌激素水平抑制更為徹底，促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜徹底萎縮[16]。停藥后患者卵巢又可恢復(fù)排卵。Signorile PG等[17]報(bào)道單用腹腔鏡手術(shù)術(shù)后妊娠率大約是34%，但聯(lián)用藥物治療妊娠率則可提升至50%至80%。本研究發(fā)現(xiàn)，孕三烯酮組、曲普瑞林組輕度受孕率與對(duì)照組相比，差異不顯著，但重度受孕率顯著高于對(duì)照組。表明中、重度患者在腹腔鏡治療基礎(chǔ)上聯(lián)用藥物可明顯促進(jìn)患者妊娠，但處于輕度EMT合并不孕者，采用單純腹腔鏡治療療效基本類似于聯(lián)用藥物治療療效。滿足Song Y等人[18]報(bào)道，這也提示了針對(duì)輕型EMT合并不孕，手術(shù)后可不必使用藥物聯(lián)合治療，節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕具有更好療效。術(shù)后藥物治療如果經(jīng)濟(jì)情況允許，建議首選GnRHa類藥物。但針對(duì)微、輕型癥狀患者，單純使用腹腔鏡手術(shù)治療亦可。

參 考 文 獻(xiàn)

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