陰道骶骨固定術(shù)手術(shù)途徑的發(fā)展現(xiàn)況

魏穎，吳珍珍，王劍，毛寶宏，王燕俠，劉青

隨著現(xiàn)今人口老齡化程度日益加深，老年性疾病越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor disorders，PFD）作為一種較常見的中老年性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)越來(lái)越多可供選擇的手術(shù)方式得以發(fā)展。盆腔器官脫垂（pelvic organs prolapse，POP）的手術(shù)治療方法可分為傳統(tǒng)手術(shù)及重建手術(shù)，重建手術(shù)包括骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)及應(yīng)用合成網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)。陰道骶骨固定術(shù)（sacrocolpopexy）作為經(jīng)典術(shù)式之一，廣泛應(yīng)用于臨床治療，近年來(lái)此術(shù)式的不同手術(shù)途徑逐漸出現(xiàn)，包括傳統(tǒng)腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡、陰道輔助的腹腔鏡及經(jīng)陰道等途徑，各種手術(shù)途徑具有不同優(yōu)勢(shì)，圍手術(shù)期并發(fā)癥等亦不相同?，F(xiàn)就陰道骶骨固定術(shù)的不同手術(shù)途徑進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師提供相關(guān)臨床決策依據(jù)。

1 傳統(tǒng)開腹/腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)（abdominal sacrocolpopexy，ASC/laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）

ASC是治療POP的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。陰道骶骨固定術(shù)的手術(shù)成功率為80%～90%，其主要的并發(fā)癥為性交困難（2%～3%）、網(wǎng)片暴露（2%～3%）及子宮/直腸/膀胱損傷（1%～2%）[3]。開腹途徑往往需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及更高的費(fèi)用[4]，腹腔鏡途徑因損傷小、并發(fā)癥少，且與經(jīng)腹途徑有相似的結(jié)局而受到臨床醫(yī)師的推薦[1-2]。Linder等[4]研究納入2010—2016年4 362例患者比較ASC及微創(chuàng)陰道骶骨固定術(shù) [包括LSC及機(jī)器人輔助的陰道骶骨固定術(shù)（robotic assisted sacrocolpopexy，RASC）]圍手術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率低、深靜脈血栓/肺栓塞少、手術(shù)切口感染少、住院時(shí)間短、輸血比例低的優(yōu)勢(shì)，且與術(shù)后30 d二次入院及二次手術(shù)概率低有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)比例由2010年的70%提高至2016年的82%，可能是由于隨著腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多地開展，醫(yī)師對(duì)腹腔鏡手術(shù)技巧等掌握更加熟練、患者更加愿意接受腹腔鏡手術(shù)。Ferreira等[5]研究認(rèn)為與傳統(tǒng)腹腔鏡（鏡頭直徑為5 mm）手術(shù)相比，微創(chuàng)腹腔鏡（鏡頭直徑為3 mm）手術(shù)僅在術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者自覺手術(shù)瘢痕更小，而在術(shù)后疼痛評(píng)分（術(shù)后12 h和出院時(shí)）、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究結(jié)果表明，肥胖及老年女性行LSC是安全、有效的[6-7]。

ASC作為經(jīng)典術(shù)式仍然是一些特殊患者的選擇。Zimmern等[8]報(bào)道2例廣泛膀胱切除術(shù)后行ASC的患者，隨訪至術(shù)后45個(gè)月，1例患者未復(fù)發(fā)，另1例患者在術(shù)后11個(gè)月時(shí)腸膨出，經(jīng)陰道手術(shù)修復(fù)后在術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)。該研究認(rèn)為廣泛膀胱切除術(shù)后行ASC的困難有3方面：①前次廣泛膀胱切除術(shù)后，直腸與周圍組織粘連緊密，造成術(shù)中直腸損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，故術(shù)前患者需行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中聯(lián)合普外科醫(yī)師協(xié)助分離粘連；②骶骨岬在術(shù)中確定網(wǎng)片上端前縱韌帶固定點(diǎn)至關(guān)重要，本身因骶骨岬前分布的骶前靜脈叢、骶中血管和髂左靜脈，手術(shù)難度高，加之前次手術(shù)改變輸尿管位置至直腸，使得術(shù)中網(wǎng)片固定面積減小，故術(shù)中使用1根#1號(hào)縫合線固定網(wǎng)片；③盡管網(wǎng)片腹膜化仍存在爭(zhēng)議，研究采用網(wǎng)片腹膜包埋，因前次手術(shù)及粘連等原因，使得腹膜面積減少，腹膜包埋網(wǎng)片難度增加，故術(shù)中聯(lián)合普外科醫(yī)師協(xié)助分離血運(yùn)良好的網(wǎng)膜瓣覆蓋網(wǎng)片。

2 特殊腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)

2.1 單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù) 近年來(lái)單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，認(rèn)為其具有術(shù)后疼痛輕、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。Liu等[11]回顧性分析49例單孔腹腔鏡下行陰道骶骨固定術(shù)的患者，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)患者術(shù)中中轉(zhuǎn)為普通腹腔鏡途徑，術(shù)后疼痛評(píng)分為2～5分；術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，共3例患者出現(xiàn)陰道網(wǎng)片暴露，患者POP-Q評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)均較術(shù)前顯著改善。研究認(rèn)為該術(shù)式安全、有效，且可能具有出血少、術(shù)后瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)。而且研究認(rèn)為單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)難點(diǎn)在于形成腹膜后隧道及應(yīng)用倒刺線，腹膜后途徑可避免腹膜縫合及減少術(shù)中出血，且可保持腹膜完整性、減少粘連及保持網(wǎng)片的無(wú)張力狀態(tài)。研究表明隨著婦科醫(yī)師實(shí)施單孔腹腔鏡手術(shù)數(shù)量增加，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)縮短。但目前該術(shù)式相關(guān)研究較少，且手術(shù)難度較高，其長(zhǎng)期效果仍需大規(guī)模研究證實(shí)。

2.2 經(jīng)陰道輔助的腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)（vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy，VALS） Grigoriadis等[12]報(bào)道VALS手術(shù)過(guò)程主要分為2個(gè)階段：第一階段為陰道手術(shù)，包括陰式子宮切除術(shù)及將網(wǎng)片放置于陰道壁上，若有需要可經(jīng)陰道行其他手術(shù)，例如尿道中段懸吊術(shù)及會(huì)陰成形術(shù)；第二階段為L(zhǎng)SC，若有需要可行腹腔鏡附件切除術(shù)。研究認(rèn)為，與LSC相比，VALS短期內(nèi)有較好的解剖支持及功能改善；并且其與傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡途徑將網(wǎng)片固定于黏膜不同，網(wǎng)片固定于包括筋膜的陰道壁可降低網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)。von Pechmann等[13]研究納入44例VALS和26例LSC患者，結(jié)果顯示VALS手術(shù)時(shí)間更短[（215.2±41.0）min vs.（269.7±55.6）min，P＜0.001]，與經(jīng)陰道縫合網(wǎng)片避免了內(nèi)鏡下操作有關(guān)，手術(shù)并發(fā)癥及療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，VALS組1例絕經(jīng)患者出現(xiàn)陰道網(wǎng)片暴露。提示在處理陰道殘端時(shí)，應(yīng)避免因電刀引起的組織損傷及術(shù)后陰道殘端愈合不良。VALS亦存在局限性，對(duì)于恥骨弓較低的患者，脫垂程度輕，手術(shù)難度大；術(shù)中準(zhǔn)確定位網(wǎng)片在陰道的固定位置仍存在問(wèn)題，這些是日后需要解決的主要問(wèn)題。Song等[14]研究發(fā)現(xiàn)，行VALS糾正脫垂后，患者自覺排尿情況及尿流動(dòng)力學(xué)檢查均較術(shù)前顯著改善，13%（6/46）患者術(shù)后新發(fā)尿失禁癥狀，術(shù)前平均尿流率小于10 m/s為術(shù)后3個(gè)月排尿障礙的危險(xiǎn)因素。既往研究認(rèn)為，因術(shù)前膀胱脫垂造成的尿道屈曲導(dǎo)致尿流率低，隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng)，損傷逼尿肌，可造成患者術(shù)后排尿障礙[15]。土耳其 Tap?s?z 等[16]研究認(rèn)為經(jīng)陰道輔助手術(shù)途徑使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，且與其他手術(shù)途徑相比具有相似的療效。

梁雪早等[17]納入65例陰腹聯(lián)合手術(shù)，即腹腔鏡下行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)后，經(jīng)陰道途徑放置并固定網(wǎng)片前葉，腹腔鏡途徑固定網(wǎng)片后葉于陰道后壁上2/3，對(duì)存在陰道后壁Ⅳ度脫垂伴低位腸膨出或直腸子宮陷凹疝者，經(jīng)陰道途徑放置網(wǎng)片后葉并固定于陰道后壁下1/3，最后通過(guò)腹腔鏡途徑將網(wǎng)片固定于第一骶椎的骶前縱韌帶上。研究認(rèn)為陰腹聯(lián)合的手術(shù)方式療效較滿意，雖有2例患者術(shù)后發(fā)生了網(wǎng)片暴露，仍認(rèn)為陰腹聯(lián)合手術(shù)術(shù)后網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低；但是對(duì)于陰道前壁Ⅳ度脫垂合并重度膀胱脫垂患者療效欠佳。提示經(jīng)陰道途徑放置網(wǎng)片前葉能夠確保其遠(yuǎn)端固定在陰道橫溝水平，陰腹聯(lián)合放置網(wǎng)片后葉能夠確保網(wǎng)片固定在會(huì)陰體肛提肌上，通過(guò)該途徑能確保網(wǎng)片展平且放置到位。研究認(rèn)為，患者陰道術(shù)前準(zhǔn)備可減少術(shù)后感染，包括高錳酸鉀坐浴、使用子宮托及局部應(yīng)用雌激素，術(shù)中筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)及網(wǎng)片在陰道內(nèi)的對(duì)稱放置可減少術(shù)后陰道網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)。

3 RASC

雖腹腔鏡途徑因損傷小、恢復(fù)時(shí)間短廣受推崇，但是對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言，腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，且腹腔鏡手術(shù)要求熟練的打結(jié)能力及能夠在膀胱陰道間隙和陰道直腸間隙中正確決定安全切開的能力[1-2]，這些都限制了腹腔鏡手術(shù)的推廣。自2004年機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)開始逐漸應(yīng)用于臨床工作，且被認(rèn)為是一項(xiàng)可能取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的新技術(shù)。研究表明，機(jī)器人手術(shù)可提高靈巧性、精確性并使陰道固定網(wǎng)片更加容易；機(jī)器人攝像頭能提供更近的視野，能更清晰地呈現(xiàn)骶骨岬表面的血管，從而減少出血；機(jī)器人技術(shù)還可縮短學(xué)習(xí)周期[2,18]。機(jī)器人輔助手術(shù)的療效及并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，但是費(fèi)用較傳統(tǒng)腹腔鏡途徑費(fèi)用高[2,19]。

Scott等[20]報(bào)道12例應(yīng)用自體闊筋膜的RASC中位手術(shù)時(shí)間為 225 min（177～302 min），無(wú)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥；中位隨訪時(shí)間為14.7個(gè)月（5.7～39個(gè)月），中位患者整體印象改善評(píng)分（PGI-I）為2分（1～3分），無(wú)陰道頂端脫垂復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，術(shù)后3例患者有陰道憋脹感，考慮與陰道前壁脫垂有關(guān)；術(shù)后4例患者出現(xiàn)混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI），其中3例患者術(shù)前報(bào)告MUI；1例患者新發(fā)壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），3 例患者術(shù)前存在急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）術(shù)后無(wú)改善，但癥狀均較輕。近年單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅猛，Lee[21]于2016年報(bào)道了首例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，手術(shù)通過(guò)應(yīng)用the Single-Site?Wristed Needle Driver降低腹腔鏡下縫合及打結(jié)的難度，研究納入6例患者，平均手術(shù)時(shí)間為（122.17±22.54）min，平均失血量為（66.67±45.02）mL。術(shù)后隨訪過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但該手術(shù)方式的長(zhǎng)期效果尚無(wú)定論。Matanes等[22]研究納入25例研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短且術(shù)后瘢痕小。Liu等[23]回顧性分析15例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，認(rèn)為該手術(shù)途徑安全、有效。

4 經(jīng)自然腔隙的陰道骶骨固定術(shù)

經(jīng)陰道手術(shù)是婦產(chǎn)科手術(shù)的特殊途徑之一，其手術(shù)費(fèi)用較低[24]，經(jīng)自然腔隙行陰道骶骨固定術(shù)亦應(yīng)用于POP的治療。Liu等[25]報(bào)道1例61歲女性行經(jīng)陰道途徑陰道骶骨固定術(shù)（transvaginal NOTES sacrocolpopexy），認(rèn)為該手術(shù)途徑是可行的，但是對(duì)手術(shù)技巧要求更高，包括水墊分離術(shù)、Y型網(wǎng)片的裁剪、糾正脫垂前的前部網(wǎng)片鉚釘、腹膜后隧道分離及徒手打結(jié)。Liu等[26]的另一項(xiàng)研究納入26例患者行經(jīng)陰道途徑的陰道骶骨固定術(shù)，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)患者的脫垂癥狀及生活質(zhì)量均得到顯著改善。但該研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，僅為1個(gè)月，仍需多中心、大規(guī)模研究評(píng)估該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效及安全性。Hanes等[27]報(bào)道14例經(jīng)自然腔隙的陰道骶骨固定術(shù)，11例患者術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)1年，1例患者連接陰道頂端與前縱韌帶的鉚釘脫落，1例患者后盆腔Ⅱ度脫垂，無(wú)網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，與Klapdor等[28]研究結(jié)果一致。提示該術(shù)式仍需優(yōu)化手術(shù)過(guò)程，防止鉚釘脫落，但該術(shù)式是安全、有效的。

Chen等[29-30]研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道2例經(jīng)陰道單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，患者均為老年女性（59歲、67歲），手術(shù)時(shí)間均為2 h，術(shù)后隨訪（5個(gè)月、6個(gè)月）均未發(fā)現(xiàn)脫垂復(fù)發(fā)或網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，該手術(shù)途徑安全、有效。Chen等[30]認(rèn)為術(shù)中應(yīng)預(yù)防輸尿管及腸道等周圍器官損傷、避免損傷骶前血管造成止血困難。針對(duì)該術(shù)式的圍手術(shù)期管理應(yīng)注重預(yù)防感染，尤其是來(lái)源于肛門部位的感染，以免出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、網(wǎng)片侵蝕等。放置網(wǎng)片時(shí)應(yīng)注意保持網(wǎng)片平展無(wú)卷曲，面積適應(yīng)盆腔容積；使網(wǎng)片在陰道前后壁保持無(wú)張力狀態(tài)并裁剪至適合形狀，避免術(shù)后出現(xiàn)陰道不適、盆腔疼痛及網(wǎng)片侵蝕；縫合陰道頂端時(shí)，應(yīng)將其固定于網(wǎng)片上。陰道操作應(yīng)注意止血，避免形成血腫引起感染或網(wǎng)片侵蝕。該術(shù)式下網(wǎng)片應(yīng)完全位于腹膜外。術(shù)后陰道內(nèi)碘伏紗布填充24 h使陰道與網(wǎng)片充分粘連，且可以預(yù)防感染。但是目前研究樣本量均較小，其長(zhǎng)期效果仍需大規(guī)模研究證實(shí)。

5 保留神經(jīng)的陰道骶骨固定術(shù)

近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道ASC或LSC術(shù)后有10%～50%的患者新發(fā)直腸功能障礙，18%的患者出現(xiàn)排尿障礙，8%的患者出現(xiàn)性功能障礙，均影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[31]。研究認(rèn)為直腸功能障礙與術(shù)中上腹下神經(jīng)叢的醫(yī)源性損傷有關(guān)，神經(jīng)損傷包括術(shù)中神經(jīng)直接損傷及組織或血管的壓迫[32]，因此保留上腹下神經(jīng)的LSC亦有所報(bào)道。Christmann-Schmid等[33]納入137例行保留下腹下神經(jīng)的LSC患者，并進(jìn)行為期36個(gè)月的隨訪。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)LSC相比，保留下腹下神經(jīng)可改善患者預(yù)后。術(shù)后6～12周時(shí)，膀胱功能（包括膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、SUI及殘余尿量）、直腸功能及性功能均有顯著改善，提示保留下腹下神經(jīng)的陰道骶骨固定術(shù)可降低術(shù)后新發(fā)膀胱、直腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。Sarlos等[34]也探討了陰道骶骨固定術(shù)中神經(jīng)保留問(wèn)題，62歲患者術(shù)前診斷為子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂，手術(shù)關(guān)鍵在于在骶骨岬水平及盆腔右側(cè)壁上分離并保護(hù)來(lái)自上腹下神經(jīng)叢的纖維，還包括在骶骨岬水平打開腹膜、陰道前后壁固定網(wǎng)片時(shí)盡量較深及網(wǎng)片腹膜化等手術(shù)關(guān)鍵步驟。保留相關(guān)神經(jīng)可避免因傳統(tǒng)陰道骶骨固定術(shù)中的神經(jīng)損傷引起術(shù)后尿潴留、排便困難、疼痛及感覺障礙等。Cosma等[32]研究比較保留神經(jīng)與傳統(tǒng)陰道骶骨固定術(shù)后患者直腸功能，術(shù)中保留上腹下神經(jīng)叢、右下腹神經(jīng)、腰骶交感神經(jīng)干及下腹下神經(jīng)叢，術(shù)后18個(gè)月傳統(tǒng)腹腔鏡組有22.2%（4/18）患者出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)梗阻性排便障礙（obstructed defecation syndrome，ODS），保留神經(jīng)組無(wú)（0/25）患者出現(xiàn)ODS；ODS患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯較差，因無(wú)法自主控制排便，至少術(shù)后3個(gè)月需使用襯墊；對(duì)ODS患者行直腸內(nèi)測(cè)壓實(shí)驗(yàn)證實(shí)，有排便困難的患者存在肛門括約肌痙攣、拉伸時(shí)不能減輕的情況，同時(shí)伴隨直腸內(nèi)敏感性降低；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者癥狀逐漸減輕，但仍不能完全消失；在排尿及術(shù)后性功能障礙方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后直腸功能與網(wǎng)片固定位置及是否切除子宮無(wú)關(guān)。

目前關(guān)于LSC的臨床研究越來(lái)越多，涉及不同網(wǎng)片的應(yīng)用和固定方法、術(shù)后停止留置導(dǎo)尿時(shí)間、是否應(yīng)該常規(guī)同時(shí)行子宮切除術(shù)、子宮切除術(shù)術(shù)式、圍手術(shù)期管理及盆底肌鍛煉能否改善預(yù)后等方面。Tan-Kim等[3]研究發(fā)現(xiàn)，自鎖緊式縫合線技術(shù)比非自鎖緊式縫合線技術(shù)在網(wǎng)片固定于陰道的過(guò)程中快11～16 min，術(shù)后12個(gè)月兩者的解剖學(xué)結(jié)局相似，因此在LSC/RASC中可以應(yīng)用連續(xù)自鎖緊式縫合線。Rahmanou等[35]發(fā)現(xiàn)在同時(shí)存在UUI/SUI患者中，糾正脫垂而未行抗尿失禁手術(shù)者尿失禁癥狀亦有顯著改善。因此建議對(duì)于同時(shí)存在POP及尿失禁的患者，優(yōu)先糾正解剖缺陷，若術(shù)后低位尿道癥狀仍然存在，則行二次治療。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，因LSC與ASC相比具有相似的治療效果而在治療POP中的應(yīng)用日益廣泛，機(jī)器人等新興技術(shù)手段的出現(xiàn)亦提高了手術(shù)醫(yī)師對(duì)于手術(shù)技巧的掌握。單孔腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)傷口小，且與傳統(tǒng)手術(shù)途徑療效相似，但是目前這些手術(shù)途徑僅為小規(guī)模研究，僅少數(shù)醫(yī)師及醫(yī)院可以實(shí)施，仍需行大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究?jī)?yōu)化手術(shù)過(guò)程。