小兒生理病理特點(diǎn)在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中的重要性分析

農(nóng)志飛，韋 杏，楊振亞，馮智瓊

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)壯醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530200；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)院校課程較多，學(xué)生既學(xué)中醫(yī)又學(xué)西醫(yī)。就臨床課程而言，中醫(yī)兒科學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)又有多個(gè)病名相同的疾病，內(nèi)容有重復(fù)之處，如果沒有深入了解兒科與成人內(nèi)科的不同之處，那么，中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)將與內(nèi)科相雷同，失去了兒科學(xué)教學(xué)的意義，使學(xué)生感到乏味。要改變這種現(xiàn)象，筆者認(rèn)為，在中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)中，只有抓住中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)，并貫穿整個(gè)課程，才能使學(xué)生深刻理解中醫(yī)兒科學(xué)與成人內(nèi)科學(xué)的不同之處，即兒科的重點(diǎn)及特色，從而指導(dǎo)臨床、運(yùn)用于臨床，教學(xué)才能取得事半功倍的效果。

1 小兒生理病理特點(diǎn)是中醫(yī)兒科學(xué)基本理論教學(xué)的重點(diǎn)

中醫(yī)兒科學(xué)之所以成為一門獨(dú)立的學(xué)科，并早已在隋唐時(shí)期即在太醫(yī)署專設(shè)少小科進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，就是因?yàn)樾号c成人的區(qū)別在于小兒仍在不斷的生長發(fā)育之中，因而小兒就有了區(qū)別于成人的生理和病理特點(diǎn)。歷代醫(yī)家在自己長期的臨床實(shí)踐中，不斷地總結(jié)和完善了小兒這種獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，指導(dǎo)后人更易于掌握兒科臨床實(shí)踐。中醫(yī)經(jīng)典之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于小兒生理病理的理論描述:“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”；“乳子而病熱，脈懸小者，何如？歧伯曰:手足溫則生，寒則死?！庇衷?“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者，脈如何？歧伯曰:喘鳴肩息者，脈實(shí)大也，緩則生，急則死?！保?］兒科專著《顱囟經(jīng)》中就高度概括了小兒的體質(zhì)為“純陽之體”，認(rèn)為“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷ⅰ保驗(yàn)樵獨(dú)馕瓷⒅冴栿w，在生長發(fā)育過程中就好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮。北宋時(shí)期，兒科之圣錢乙在其著作《小兒藥證直訣》中將小兒生理病理特點(diǎn)概括為“臟腑柔嫩，易虛易實(shí)，易寒易熱”，并以此理論為指導(dǎo)結(jié)合臟腑辨證創(chuàng)立了兒科新方，導(dǎo)赤散、瀉白散、瀉黃散、地黃丸、白術(shù)散等成為兒科經(jīng)方，廣泛應(yīng)用于臨床。明代名醫(yī)萬全在錢乙的兒科理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”“心常有余而肺常不足”的觀點(diǎn)，豐富了中醫(yī)兒科學(xué)基本理論。由此而在治療上“首重保護(hù)胃氣”，強(qiáng)調(diào)“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”。清代溫病大家吳鞠通《溫病條辨·解兒難》在前人的基礎(chǔ)上對兒科的生理病理特點(diǎn)做了進(jìn)一步的總結(jié)，明確提出“小兒稚陽未充，稚陰未長”的生理特點(diǎn)及“易于感觸，易于傳變”的病理特點(diǎn)，以此理論指導(dǎo)臨床用藥則應(yīng)注意避免“稍呆則滯，稍重則傷”［2］。通過歷代醫(yī)家的共同努力，總結(jié)出了“臟腑嬌嫩，行氣未充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點(diǎn)，以及“發(fā)病容易，傳變迅速，臟氣清靈，易趨康復(fù)”的病理特點(diǎn)，中醫(yī)兒科學(xué)理論亦更加豐富和完善。為讓學(xué)生更進(jìn)一步理解歷代醫(yī)家對小兒生理病理特點(diǎn)的闡述，可布置閱讀古代中醫(yī)兒科專著，如《顱囟經(jīng)》《小兒藥證直訣》《育嬰家秘》《幼幼集成》等書籍，并寫出讀后感，學(xué)生由此獲益良多，印象深刻，感嘆古代醫(yī)家智慧的結(jié)晶是傳世的真理，是兒科學(xué)的珍寶。

2 小兒生理病理特點(diǎn)的闡釋應(yīng)貫穿于兒科臨床疾病的教學(xué)中

由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肺脾腎三臟皆不足的生理特點(diǎn)，因此其病變也與此密切相關(guān)。小兒肺常不足，表現(xiàn)為腠理疏松、肌膚薄弱，加之寒暖不知自調(diào)，故每逢節(jié)氣更替，六氣失常，即易感觸六淫邪氣，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣肅發(fā)為“感冒、咳嗽”等常見病，是兒科門診常見病，而這兩種常見病又由于小兒脾常不足，子病及母，致脾運(yùn)化水濕功能失司，聚濕生痰［3］，而在感冒中易于挾痰，致感冒病程延長；若脾失健運(yùn)，胃失和降，則易于伴有嘔吐、腹脹等飲食停滯的挾滯現(xiàn)象；而由于小兒心肝常有余，當(dāng)衛(wèi)郁陽遏，熱邪入里，擾動(dòng)心神，熱盛致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)又易于出現(xiàn)急驚風(fēng)、驚惕不安的挾驚現(xiàn)象，這亦是小兒感冒、咳嗽這兩種常見病與成人不同之處，只有理解了小兒的生理特點(diǎn)才能進(jìn)一步深刻理解其病理特點(diǎn)，從而制定出適合病癥的理法方藥。在臨床疾病教學(xué)中，可各列舉成人與小兒案例進(jìn)行對比分析，以加深印象，理解小兒疾病特點(diǎn)與成人的不同點(diǎn)。

小兒生長發(fā)育旺盛，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對多，但生理上脾常不足，不能進(jìn)食過多食物及消化過于油膩、生冷之品，若不遵循這種生理規(guī)律，飲食過多、過于油膩或過食生冷之品，則易損傷脾胃，致脾失健運(yùn)、胃失和降而見嘔吐、積滯、泄瀉等脾胃系病變，日久可致疳證，嚴(yán)重影響小兒的生長發(fā)育甚至病變而亡。小兒生理上肺脾腎常虛，若加之先天稟賦薄弱，當(dāng)外感六淫邪氣，致肺失宣肅，水道通調(diào)功能失常，母病及子，脾失健運(yùn)水濕，腎氣不足，溫化水液失司，導(dǎo)致水飲停聚體內(nèi)，漫溢肌膚而為水腫，顏面先腫，病程短則為陽水，若反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈則為陰水；若水飲上貯于肺則成為伏痰留飲，當(dāng)外邪侵襲，即易引動(dòng)伏痰留飲而頻發(fā)為咳嗽、哮喘。小兒的病理特點(diǎn)是在其生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上形成的，正由于其“不足”的生理特點(diǎn)，才導(dǎo)致了“易病”的病理特點(diǎn)，“易虛易實(shí)，易寒易熱”就是小兒病理特點(diǎn)的具體體現(xiàn)，如小兒泄瀉，由傷食或感風(fēng)寒、濕熱所致，病初邪盛而表現(xiàn)為實(shí)證，瀉下臭穢、急迫，因邪盛而正氣易傷，易遷延不愈而見脾虛泄瀉。小兒的這些常見病及其發(fā)展變化都與其生理特點(diǎn)密切關(guān)系。

在兒科臨床疾病的教學(xué)中，可結(jié)合臨床病例進(jìn)一步分析。如患兒，男，10 個(gè)月，因發(fā)熱2 天，嘔吐、解水樣便1 天入院?；純河趦商烨盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、輕咳，予服板藍(lán)根沖劑后，癥狀無緩解。入院前1 天開始嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，食入即吐，無咖啡樣物，并解黃色水樣便，日10 余次，量多，腥臭，無黏液膿血，口干、尿少，已半日無尿，精神漸差，遂來診。患兒既往史、個(gè)人史、家族史無特殊，無藥物過敏史。體格檢查:T 37.8 ℃，P 152 次/分，R 36 次/分，BP 65/45 mmHg，體質(zhì)量7.5 kg，精神差，神志淡漠，皮膚蒼白干燥，彈性差，口唇、口腔黏膜干燥，目眶凹陷，咽紅，心音稍弱，兩肺未聞及啰音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，腸鳴音弱，四肢膝以下冰涼。舌質(zhì)淡紅，苔少、燥，指紋淡紫于氣關(guān)。大便RT:無異常。在這個(gè)病例中，學(xué)生要結(jié)合小兒的生長發(fā)育來判斷一個(gè)10 個(gè)月的嬰兒，其生命征是否正常?；純旱蜔幔瑖I吐，解水樣便1天，尿極少，脈搏很快，血壓偏低，體重顯然已經(jīng)較正常體重減少10%，精神差，神志淡漠，皮膚蒼白干燥，彈性差，口唇、口腔黏膜干燥，目眶凹陷，咽紅，心音稍弱，四肢膝以下冰涼，是重度脫水，低血容量性休克的臨床表現(xiàn)，亦即中醫(yī)的陰竭陽脫證?；純涸诙潭痰囊惶鞎r(shí)間內(nèi)病情就發(fā)生了嚴(yán)重的變化，嘔吐瀉下不止，耗傷氣陰，陰損及陽，導(dǎo)致陰竭陽脫的嚴(yán)重后果。該病例具體體現(xiàn)了發(fā)病容易、傳變迅速、易虛易實(shí)的病理特點(diǎn)，而這種病理特點(diǎn)也是建立在臟腑嬌嫩、行氣未充的生理特點(diǎn)之上。理論教學(xué)中結(jié)合病例進(jìn)行分析，可使學(xué)生留下深刻印象，為臨床打下良好基礎(chǔ)。

3 理解小兒生理病理特點(diǎn)是做好飲食調(diào)護(hù)、預(yù)防保健及正確選擇兒科用藥的基礎(chǔ)

作為兒科臨床醫(yī)師，除了為患者制定治療方案，還應(yīng)指導(dǎo)患者的飲食起居，預(yù)防保健，促進(jìn)兒童的健康發(fā)展。兒童的生理特點(diǎn)為肺脾腎常虛。肺常不足，腠理疏松、肌膚薄弱，不耐寒暑，并且寒暖不知自調(diào)，故可據(jù)此指導(dǎo)家長對小兒外感病的防治，根據(jù)四時(shí)氣候的變化，及時(shí)更換衣著，不可過熱或過于寒冷；小兒脾常不足，而生長發(fā)育旺盛，需要的營養(yǎng)物質(zhì)多，故需營養(yǎng)豐富而又易于消化的食物，但不可給予生冷寒涼及油膩之品，否則損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，不能消磨水谷精微，氣血無以化生，五臟六腑無以充養(yǎng)而發(fā)為疳證，據(jù)此理論可指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，不要急于求成，不可過早給予油膩肉類及生冷瓜果等等。而由于小兒發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點(diǎn)，作為兒科醫(yī)師就應(yīng)牢記這個(gè)特點(diǎn)，在診治時(shí)細(xì)致、耐心并及時(shí)準(zhǔn)確治療，以防傳變，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。小兒脾常虛，且臟氣清靈，易趨康復(fù)，因而在臨床處方時(shí)應(yīng)力求精簡靈活，不可妄用攻伐，如過于苦寒、毒烈之品，以免損傷脾胃，耗傷元?dú)?，?dǎo)致嚴(yán)重病變。如嬰幼兒，處方稍用苦寒之品，則易致泄瀉，泄瀉遷延不愈，則有變生疳證的可能，而疳證則更易變生危候。正如吳鞠通《溫病條辨·解兒難》中所言:“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)”。［2］可見兒科醫(yī)師謹(jǐn)記及遵循小兒生理病理特點(diǎn)的重要性。明代醫(yī)家萬全《育嬰家秘》指出“父母常將幼子憐，兒因愛恤取愁顏。育嬰家秘?zé)o多術(shù)，要受三分饑與寒”，并全面總結(jié)了小兒生理特點(diǎn)及病理特點(diǎn)“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，肺嬌遭傷不易愈”。據(jù)此，為我們后人指出了“預(yù)養(yǎng)以陪其元，胎養(yǎng)以保其真，蓐養(yǎng)以防其變，鞠養(yǎng)以慎其疾”的養(yǎng)育嬰幼兒的育嬰四法，至今仍是指導(dǎo)我們臨床工作的好方法，這是一本全面總結(jié)了小兒生理特點(diǎn)及病理特點(diǎn)、中醫(yī)育兒方法的兒科專著，可指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真閱讀并書寫閱讀感悟，加深學(xué)生對小兒生理病理特點(diǎn)的理解和記憶，可以更好地學(xué)習(xí)前輩經(jīng)驗(yàn)并驗(yàn)之于臨床。

4 結(jié) 語

綜上，在中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)中重視小兒生理病理特點(diǎn)的闡釋，使學(xué)生深刻理解小兒的生理病理特點(diǎn)，這是理解兒科疾病的基礎(chǔ)，是成就兒科理法方藥的指路明燈，也是做好小兒養(yǎng)護(hù)調(diào)理、預(yù)防保健、促進(jìn)兒童健康發(fā)展的基礎(chǔ)。因此，小兒生理及病理特點(diǎn)應(yīng)是中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)的重中之重，不可一帶而過，讓學(xué)生能在中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)中深刻理解兒童的生理及病理特點(diǎn)，并能指導(dǎo)、應(yīng)用于臨床實(shí)踐，應(yīng)是中醫(yī)兒科學(xué)教師的努力方向。