尿路結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)的護(hù)理體會

馬林楓

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科門診患者中居首位，以尿痛、血尿、絞痛為主要表現(xiàn)［1］，往往發(fā)病急驟，患者痛苦大。及時排出結(jié)石，解除輸尿管梗阻是緩解患者癥狀的關(guān)鍵。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過超聲或X 線將結(jié)石精準(zhǔn)定位于沖擊波發(fā)生器的聚集所在部位，利用高能沖擊波反復(fù)作用于結(jié)石使之粉碎，繼而將其隨尿液排出體外的治療方法。該方法具有操作簡單、療效顯著、損傷較輕、并發(fā)癥少、安全性高、費用少的特點，是目前大多數(shù)尿路結(jié)石急癥的首選處理措施。為提高ESWL 治療尿路結(jié)石患者的手術(shù)療效，筆者對接受ESWL 術(shù)患者進(jìn)行全程跟蹤護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016 年1 月至2019 年6 月于我院泌尿外科門診采取ESWL 治療的尿路結(jié)石患者1 050 例，其中男714 例，女336 例，年齡14～76歲。腎結(jié)石294 例，輸尿管結(jié)石756 例，結(jié)石大小為0.5～2.3 cm。所有患者均符合ESWL 適應(yīng)證，無禁忌證，所有輸尿管結(jié)石患者均為單側(cè)單顆的輸尿管結(jié)石，結(jié)石以下的輸尿管通暢無梗阻。

1.2碎石方法 所有患者均采用江蘇中加醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的ZDE-2000A 型超聲定位體外沖擊波碎石機(jī)治療，碎石治療時腎盂、輸尿管上段結(jié)石采用俯臥位，輸尿管中段、下段結(jié)石采用仰臥位。沖擊波治療電壓7.0～11.1 kV，沖擊波釋放頻率為每分鐘50～60 次，每次沖擊次數(shù)800～2 000 次。治療結(jié)束后給予抗感染、解痙止痛及中藥排石湯治療。結(jié)石粉碎或結(jié)石較小者門診隨訪，結(jié)石密度高或殘留結(jié)石較大者需復(fù)震治療，腎結(jié)石兩次治療間隔10～14 d，輸尿管結(jié)石間隔7 d，同一部位，結(jié)石復(fù)震治療不超過3 次。所有患者碎石治療結(jié)束后均不定期電話跟蹤隨訪，同時發(fā)放紙質(zhì)版的術(shù)后健康宣教處方及碎石室的咨詢電話。

2 護(hù)理方法與體會

2.1術(shù)前護(hù)理 告知患者提前預(yù)約治療時間，提前為患者做好術(shù)前宣教，并向患者發(fā)放紙質(zhì)版的術(shù)前宣教處方，同時簽署手術(shù)知情同意書。

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者經(jīng)B 超、DR 或CT 確診為尿路結(jié)石，同時完善術(shù)前檢查如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)等常規(guī)實驗室檢查，排除妊娠、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病、急性尿路感染、嚴(yán)重糖尿病、結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻、腎功能不全等。高血壓和糖尿病患者應(yīng)先控制血壓和血糖在正常范圍值，必要時請相關(guān)?？七M(jìn)行會診評估患者手術(shù)耐受情況；長期口服抗凝藥物患者應(yīng)暫停藥物14 d，有發(fā)熱或急性尿路感染者應(yīng)先抗感染治療；遇到月經(jīng)期的女性患者應(yīng)等月經(jīng)結(jié)束后3～5 d 再治療。

2.1.2心理護(hù)理 由于新發(fā)結(jié)石患者對體外沖擊波碎石術(shù)認(rèn)知和了解較少，加上網(wǎng)上一些體外沖擊波碎石術(shù)的負(fù)面消息和評論，使初次接受治療的患者大都比較緊張，擔(dān)心治療損傷正常器官，嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生焦慮和恐懼，影響治療進(jìn)程和配合度，還可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而再次接受治療患者則擔(dān)心療效等，因此術(shù)前心理護(hù)理和心理疏導(dǎo)十分必要。護(hù)理人員應(yīng)運用醫(yī)學(xué)和?？浦R耐心解答患者及家屬提問，消除患者及家屬對疾病認(rèn)識的誤解，向患者及家屬講解碎石原理，包括定位方法、碎石體位、碎石聲響。告知術(shù)中和術(shù)后注意事項、術(shù)后并發(fā)癥的處理及影響碎石治療療效的相關(guān)因素等，以減輕患者的緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，提高患者對治療護(hù)理的依存性，使其能充分配合碎石治療。

2.1.3腸道準(zhǔn)備 輸尿管結(jié)石患者術(shù)前3 d 進(jìn)食少渣、少產(chǎn)氣食物，術(shù)前1 日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁食，以減少腸內(nèi)氣體、積糞等對超聲影像的干擾，避免術(shù)中B 超定位不準(zhǔn)確而影響碎石效果。囑輸尿管結(jié)石患者術(shù)前1 h 飲水500～600 ml，適度憋尿使輸尿管擴(kuò)張和膀胱充盈，既可以提高B 超定位的準(zhǔn)確性，又有利于治療結(jié)束后碎石隨尿液排出。

2.1.4皮膚的準(zhǔn)備 術(shù)區(qū)局部皮膚有破潰或感染者應(yīng)先予以治療，以免引起或加重感染，腹部毛發(fā)較多的輸尿管中、下段結(jié)石的男性患者應(yīng)術(shù)前備皮，以免沖擊波能量在傳遞過程中衰減而影響碎石效果。

2.2術(shù)中護(hù)理 術(shù)中操作與碎石效果密切相關(guān)，術(shù)中護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者配合度及疼痛耐受力。

2.2.1體位準(zhǔn)備 根據(jù)B 超定位要求和結(jié)石部分協(xié)助患者擺放合適的體位，盡可能使患者體位舒適，治療室溫濕度適宜。在術(shù)區(qū)皮膚均勻涂抹適量的耦合劑，保證皮膚和水囊緊密接觸，避免皮膚和水囊之間有空氣殘留而使沖擊波能量在傳遞過程中衰減而影響碎石效果。B 超定位后囑患者勿動、保持均勻規(guī)律呼吸以免聚焦部位移位，影響碎石療效。

2.2.2心理護(hù)理 體外沖擊波碎石會給患者帶來緊張不適和痛苦，影響治療效果［2］。筆者在治療室播放輕柔舒緩的輕音樂以緩解患者緊張情緒，碎石機(jī)起爆前告知患者機(jī)器響聲及皮膚有輕微不適感是正?，F(xiàn)象，碎石時先給予低能量沖擊波，待患者慢慢適應(yīng)后逐漸加大至治療劑量。碎石治療開始后告知患者由于沖擊波能量不是垂直作用于結(jié)石，可能患者感覺沖擊的部位在脊柱或健側(cè)，能量從上述部分穿透后最終聚焦作用在結(jié)石上，所以不用擔(dān)心定位錯誤或傷害脊柱及其他臟器，消除患者的心理顧慮和擔(dān)憂，使患者安心配合治療。術(shù)中注意觀察患者表情、脈搏和呼吸情況，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即采取相應(yīng)措施處理。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1飲水指導(dǎo) 指導(dǎo)患者多飲水，每天飲水量2 500～3 000 ml，使每天尿量保持在2 000～2 500 ml 以上，以降低尿路結(jié)石成分的過度飽和狀態(tài)，有助于碎石的排出，但飲水時間不要過于集中，要全天有計劃地分次喝，老年患者飲水量可適當(dāng)減少。

2.3.2運動指導(dǎo) 適當(dāng)運動可增加輸尿管蠕動而促使結(jié)石隨尿液排出，囑患者根據(jù)身體情況可選擇一些跳躍性的運動，如跳繩、跑步、雙腳立正跳或球類運動等，運動時由于汗液蒸發(fā)而使尿量減少，因此運動前30 min 應(yīng)飲水500～600 ml，以增加尿液對尿路結(jié)石的沖刷作用，提高排石率，老年患者運動時應(yīng)注意防跌倒。

2.3.3體位指導(dǎo) 合適的體位有助于結(jié)石的排出，腎上、中盞結(jié)石患者體外沖擊波碎石術(shù)后白天取立位，夜間臥床休息時取健側(cè)臥位，可叩擊腰背部，以利于結(jié)石排出；但復(fù)雜性腎結(jié)石或較大腎結(jié)石患者治療后早期應(yīng)臥床休息并采取患側(cè)臥位2～3 d，以避免碎石屑大量下降集中堵塞輸尿管引起石街；腎下盞結(jié)石患者體外沖擊波碎石術(shù)后白天可取倒立位，體位引流排石30 min。倒立前飲水500～1 000 ml，每次倒立10～30 min，每天2～3 次，倒立時輕拍擊患者患側(cè)腎區(qū)；夜間臥床休息時可取健側(cè)臥位，以利于結(jié)石排出。

2.3.4服藥指導(dǎo) 囑患者按時按量服藥，中藥湯劑應(yīng)飯后溫服，睡前口服α-受體阻滯劑。服用α-受體阻滯劑后應(yīng)注意體位性低血壓，囑患者夜間起床時應(yīng)先在床沿坐立幾分鐘后再下床如廁，以防跌倒。

2.3.5并發(fā)癥的觀察 ①血尿:由于治療中沖擊波對結(jié)石反復(fù)沖擊，可損傷輸尿管黏膜，因此治療后所有患者均可出現(xiàn)不同程度的肉眼或鏡下血尿，血尿一般較輕，不需特殊處理，持續(xù)1～2 d 后可自行消失。鏡下血尿可能持續(xù)至結(jié)石排盡為止。術(shù)后交代患者出現(xiàn)血尿顏色深或持續(xù)時間長時，應(yīng)及時到門診就診并注意臥床休息。②腎絞痛:少數(shù)患者接受沖擊波碎石后，由于碎石在輸尿管中下移，造成輸尿管急性梗阻，引起輸尿管平滑肌痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后腎絞痛，一般癥狀不重者用鎮(zhèn)痛藥物均可緩解，疼痛嚴(yán)重者可到門診或急診就診，給予對癥治療。③石街形成:多為輸尿管石街，由于大量碎石在輸尿管內(nèi)堆積沒有及時排出而形成石街，對于無癥狀或無并發(fā)癥的石街，可以采取保守治療，囑患者多喝水，遵醫(yī)囑按時服藥，但當(dāng)出現(xiàn)梗阻、感染或腎功能損害時應(yīng)及時處理，可再次行體外沖擊波碎石術(shù)或及腔鏡手術(shù)。

2.3.6觀察排石指導(dǎo) 碎石后囑患者觀察碎石排出情況，每次排尿時使用容器收集尿液，沉淀后用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣進(jìn)行結(jié)石成分分析。

2.3.7飲食指導(dǎo) 維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，根據(jù)不同成分的結(jié)石，患者進(jìn)行不同的飲食調(diào)節(jié)。①草酸鈣結(jié)石:忌食高草酸類食物，如大黃、菠菜、芒果、芝麻、草莓、巧克力、茶葉及各類堅果，限食鈉鹽（每日＜5 g），多食柑橘類水果。②磷酸鈣結(jié)石:不宜飲用橙汁、可樂等堿性飲料，防止尿液堿化，限食鈉鹽（每日＜5 g），肥胖者注意控制體重。③尿酸結(jié)石:忌飲酒，少食魚、蝦、豆制品、蘑菇、動物內(nèi)臟等富含嘌呤的食品，可選擇低嘌呤食品，如蛋、奶、蔬菜、柑橘類水果等，肥胖者注意控制體重，多飲水，保持每天尿量保持在2 000～2 500 ml 以上，以提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄。④磷酸銨鎂結(jié)石:不宜飲用橙汁、可樂等堿性飲料，可多飲酸性飲料，如青梅汁、蘋果汁、蔓越莓汁，有利于尿液酸化。平時注意個人衛(wèi)生，避免腎區(qū)、膀胱區(qū)和足部受涼。⑤胱氨酸結(jié)石:限食高蛋白食物，如肉、蛋、魚、奶制品，限食鈉鹽（每日＜5 g），首選谷類、蔬菜、水果等，注意大量飲水，每日飲水3 500 ml 以上，以增加胱氨酸的溶解度。

2.3.8復(fù)查 體外沖擊波碎石術(shù)后7～10 d 泌尿外科門診復(fù)查B 超、DR 或CT，確定結(jié)石排出情況及殘石的大小及位置，以決定是否需要再次碎石。結(jié)石治愈后每3～6個月行B超、X線或CT檢查，觀察有無結(jié)石復(fù)發(fā)，若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、血尿等癥狀，及時就診。

3 結(jié) 果

692 例患者初震后結(jié)石全部排出，244 例患者復(fù)震1～2 次后結(jié)石全部排出，59 例患者結(jié)石未排盡，55 例患者碎石無效，碎石排盡率為89.1%，碎石總有效率為94.7%，所有患者均無臟器損傷和嚴(yán)重感染、血尿并發(fā)癥。

4 結(jié) 論

體外沖擊波碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)、不需麻醉、并發(fā)癥少的非介入式技術(shù)，僅需門診治療，目前是尿石癥患者的首選治療方法。由于在門診治療，護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通的時間有限［3］；患者對碎石術(shù)知識的缺乏，術(shù)前準(zhǔn)備可能無法按要求完善腸道準(zhǔn)備等；術(shù)中由于碎石過程中產(chǎn)生的疼痛和碎石發(fā)出的響聲使患者產(chǎn)生緊張和恐懼等心理反應(yīng)，可能直接影響到患者碎石治療的配合度和碎石的順利進(jìn)行；術(shù)后由于患者在院外排石，無法及時跟蹤指導(dǎo)護(hù)理；以上這些因素都可能直接影響患者碎石療效及并發(fā)癥的發(fā)生。筆者通過全程跟蹤護(hù)理，有效提高患者對碎石的認(rèn)知度，減輕患者的緊張及恐懼，增強(qiáng)患者碎石治療的配合度和耐受力，從而提高碎石的成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，解除患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短病程，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。