推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床進展

張樹昆，楊建萍，浦 媛

（曲靖市中醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of knee，KOA）又稱膝骨關(guān)節(jié)病、膝退行性骨關(guān)節(jié)炎或膝增生性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的膝關(guān)節(jié)慢性、進展性、退行性病變，是中老年人的常見病、多發(fā)病。國內(nèi)的研究資料顯示，我國成人總患病率約為15%，年齡大于40歲者患病率為10%-17%，大于60 歲者達50%，大于75 歲者則高達80%［1］，大多數(shù)學者認為KOA 的發(fā)生與性別、年齡、居住環(huán)境、工作習慣、膝關(guān)節(jié)外傷史及骨性關(guān)節(jié)炎家族史等相關(guān)。目前臨床治療KOA 的方法多種多樣，且療效各異。推拿治療是目前保守治療膝骨性關(guān)節(jié)炎行之有效的一種方法，本文對近年推拿治療KOA的研究進展進行綜述。

1 單純推拿治療

目前臨床上推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎流派眾多，但醫(yī)家多認為推拿可疏通膝部經(jīng)絡(luò)，改善膝關(guān)節(jié)周圍組織的微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，松解關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、粘連，提高股四頭肌肌力，增加關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和關(guān)節(jié)潤滑程度，與此同時，可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛解痙的療效，對康復具有促進作用［2-4］。

1.1理筋手法 中醫(yī)認為，筋束骨、骨張筋，筋骨是人體關(guān)節(jié)復雜而平衡的運動系統(tǒng)總稱，筋與骨在生理功能上保持著動態(tài)平衡，骨強則筋強，筋健則骨強，筋骨并重是處理人體骨與軟組織動態(tài)平衡的重要原則，肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用［5-6］。莊金剛等［7］選取72 例KOA 患者，觀察組36 例采用“以筋代骨”六步手法治療，包括放松手法、刮髕、分筋、整理等手法，對照組36 例采用EMS 體外沖擊波治療儀行沖擊波治療，兩組每周治療1次；連續(xù)治療4周，結(jié)果兩組VAS 評分、JOA 評分比較無顯著性差異（P＞0.05），隨訪半年后兩組比較，觀察組疼痛視覺評分（VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），認為“以筋代骨”六步手法推拿治療早期骨性膝關(guān)節(jié)炎可恢復髕骨關(guān)節(jié)的正常運動軌跡，在改善膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及遠期療效方面，療效顯著。

1.2調(diào)整推拿手法 調(diào)整推拿手法是近年在常規(guī)推拿基礎(chǔ)上發(fā)展而來，包含拔伸法、屈伸法、杠桿微調(diào)法等，在松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、擴大脛股關(guān)節(jié)間隙及增加關(guān)節(jié)活動范圍方面有明顯優(yōu)勢。馬高亮等［3］將138 例KOA 患者分為觀察組67 例、常規(guī)推拿組71例，常規(guī)推拿組采用常規(guī)推拿手法治療，觀察組在常規(guī)推拿手法基礎(chǔ)上聯(lián)用多角度拔伸微調(diào)推拿手法（拉伸、下壓、拔伸、抖動、被動運動膝關(guān)節(jié)等）治療，兩組每日治療1次，10次為1個療程，治療1個療程，療程結(jié)束3 個月后評定療效，觀察組療效顯著優(yōu)于常規(guī)推拿組（P＜0.05），提示多角度拔伸微調(diào)推拿手法能充分拉伸肌肉韌帶，緩解肌肉緊張，解除組織嵌頓，增寬關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，松解粘連，整復骨錯縫，能較快消除疼痛和功能障礙，恢復關(guān)節(jié)功能。

1.3整復推拿 整復推拿是在局部推拿的基礎(chǔ)上，通過對腰、骻、踝等部位施術(shù)，改善脊柱側(cè)彎、椎曲，骨盆位置，調(diào)控髖內(nèi)收肌、外展肌群力量等，重建下肢正常承重力線，恢復膝關(guān)節(jié)周圍力學平衡，從而改善KOA 癥狀，降低復發(fā)率。KOA 急性期治療主要是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和解除關(guān)節(jié)障礙；慢性期則以改善膝關(guān)節(jié)功能為主，治療范圍包括腰、骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)及其有關(guān)軟組織；解決負重力學問題，鍛煉好膝關(guān)節(jié)周圍肌力，是后續(xù)預防復發(fā)的關(guān)鍵點。田強等［9］采用膝關(guān)節(jié)局部推拿治療30例KOA 患者為對照組，治療組30 例在對照組基礎(chǔ)上輔助腰椎調(diào)整手法治療。治療后3 個月，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。麥穗等［10］將66例患者隨機分為2組各32例，治療組運用揉髕結(jié)合臀部點按手法治療，對照組采用按揉髕治療；兩組均治療10 天，結(jié)果治療組療效由于對照組（P＜0.05）。趙明宇等［11］在平樂正骨“筋滯骨錯”理論的指導下治療KOA，治療組30 例采用腰部、臀部肌及股四頭肌放松、膝關(guān)節(jié)拔伸、局部點穴治療，并對腰椎錯縫、骨盆傾斜、膝關(guān)節(jié)局部錯縫情況進行相應手法調(diào)整，再行提拉髕骨治療，療效滿意。

2 推拿配合中藥治療

KOA 多發(fā)于中老年群體，中醫(yī)認為，男子六八、女子六七以后，肝腎虛衰，正不存內(nèi)。外邪侵襲，內(nèi)虛外感而成痹，其預后情況較差，且反復發(fā)作。目前臨床上治療KOA 患者，常采用多種方法聯(lián)合治療，取長補短，效果顯著。

2.1推拿配合中藥內(nèi)服 KOA 多發(fā)于中老年群體，與年齡、性別、工作習慣、生活環(huán)境等相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的理念，推拿治療與內(nèi)服湯藥結(jié)合，內(nèi)固其正，外疏其邪，內(nèi)外同治，能加強療效，且易于被患者接受。楊康等［12］對60例膝骨性關(guān)節(jié)炎（肝腎虧虛證）患者采用推拿配合口服獨活寄生湯治療1個月，結(jié)果治愈5例，好轉(zhuǎn)51 例，總有效率為93%。林瑩［13］將86 例KOA 患者分為2 組各43 例。比較組用針灸推拿治療，研究組在比較組基礎(chǔ)上口服自擬活血寄生湯治療，治療后研究組膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵評分均低于比較組（P＜0.05），總有效率高于比較組（P＜0.05）。

2.2推拿配合中藥外敷 中藥外敷是廣泛應用于臨床的一種中醫(yī)外治法，辨證選用中草藥外敷患處，或用蒸汽離子進行熏洗，借藥力熱力直接作用于患部，可加強推拿手法的功效，替代口服藥物方式，減少副作用。王明利［14］將84 例KOA 患者隨機分為2組，對照組予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療，研究組實施推拿配合中藥熱敷治療。結(jié)果研究組疼痛、膝關(guān)節(jié)晨僵、腫脹評分及不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。歐波［15］將376例KOA患者分為2組各188例。治療組采用推拿及中藥外敷治療，對照組予口服氨基葡萄糖、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療；總有效率治療組為98.4%、對照組為86.2%，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。金開圓等［16］將84例KOA患者分為2組，對照組40例采取西藥常規(guī)治療，觀察組44例采取中藥蒸汽熏洗配合推拿手法治療，兩組治療4周，結(jié)果觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 推拿配合針灸治療

針灸是目前臨床保守治療KOA 廣泛應用的一種方法，根據(jù)“病在肌膚，針石所及也”“藥之不達，針之所及”的理論，通過針灸可疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，達到調(diào)整陰陽、化瘀止痛的功效。艾灸可溫經(jīng)散寒，助陽祛濕，熱力達及病所。溫針灸是緩解疼痛的一種有效手段，通過對穴位進行溫熱刺激，能夠加強氣血運行、調(diào)和氣血［17-18］。

3.1推拿配合針刺 針刺因療效顯著、副作用少、易于推廣等優(yōu)勢被廣泛應用，目前臨床上常用針刺配合推拿治療，可明顯改善癥狀，緩解疼痛。李松明等［19］將76 例KOA 患者納入研究，對照組38 例推拿治療，觀察組38 例予針刺配合推拿治療。結(jié)果觀察組治療總有效率、治療后VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。安利娟［20］將76 例KOA 患者分為2 組各38 例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用針刺結(jié)合推拿治療，結(jié)果觀察組有效率為94.74%，明顯高于對照組的78.95%（P＜0.05），疼痛程度也優(yōu)于對照組（P＜0.05）。丁永涵［21］將92 例KOA 患者分為2 組各45 例，對照組單純接受針灸治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿治療，治療7 d，觀察組治療總有效率為97.83%，明顯高于對照組（P＜0.05）。

3.2推拿配合溫針灸治療 推拿聯(lián)合溫針灸治療可消炎止痛，改善關(guān)節(jié)活動功能，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，緩解病情。寧陽［22］將98 例KOA 患者分為2 組各49例，觀察組采用溫針灸推拿療法治療，對照組采用普通毫針刺法治療，兩組均配合相應護理措施，結(jié)果觀察組總有效率為95.92%，顯著高于對照組的77.55%（P＜0.05）。王聯(lián)學［23］采用常規(guī)法治療31 例KOA 為對照組；采用溫針灸聯(lián)合推拿法治療31 例為研究組，結(jié)果研究組總有效率為93.54%，高于對照組的74.19%（P＜0.05）；研究組HAMA、VAS 評分改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），溫針灸與推拿聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著。

4 推拿配合西藥治療

現(xiàn)代醫(yī)學治療KOA 常用藥物包括止痛劑、保護關(guān)節(jié)軟骨劑及外用劑，治療目的主要是緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善生活質(zhì)量。李季栓等［24］選取100 例KOA 患者分為2組各50例。對照組采用尼美舒利治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)推拿療法，結(jié)果觀察組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表中的疼痛評分、僵硬評分及日常生活難度評分均低于對照組（P＜0.05）。張煒［25］選擇82 例KOA 患者分為2 組各40 例，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上進行推拿手法治療。兩組均持續(xù)治療30 d；結(jié)果治療組有效率為95.1%，對照組為73.2%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示推拿手法聯(lián)合西藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對改善患者膝關(guān)節(jié)功能效果顯著。

5 結(jié) 語

推拿手法是中醫(yī)藥中防治KOA 的有效方法之一，目前推拿治療KOA 的手法眾多，各具特色，但也因此在臨床操作過程中，缺乏統(tǒng)一標準，且療效判斷缺乏統(tǒng)一、客觀的依據(jù)。在今后的臨床研究中，可增加納入客觀指標如炎性指標、多中心、大樣本、多級分組的研究，探討更規(guī)范有效的治療方案。