理筋手法治療非特異性下腰痛研究進(jìn)展

黃昭志，周紅海，陳龍豪，鐘 仲，楊 欽

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530200）

非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）指排除已知疾病或病理變化所導(dǎo)致的腰骶部疼痛的疾病，由于患者的癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)之間沒有必然的關(guān)聯(lián)性，臨床探測不到確切的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變以說明其病因，故稱為“非特異性下腰痛”［1］。其病程波動(dòng)大，療效不確切，費(fèi)用高，對(duì)患者的生活及工作造成巨大負(fù)擔(dān)［2］。治療NLBP常用方法有運(yùn)動(dòng)、牽引、手法、針灸針刀、中藥、理療、微創(chuàng)手術(shù)等，中醫(yī)理筋手法治療NLBP 有良好效果，現(xiàn)將近年來理筋手法治療非特異性下腰痛研究相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)NLBP基本認(rèn)識(shí)

NLBP 在中醫(yī)屬于“筋傷-腰脊痛”，其基本病機(jī)為“筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)”，認(rèn)為內(nèi)因乃腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦，加之風(fēng)、寒、濕、熱等外邪因腎虛而乘，筋脈拘急，經(jīng)絡(luò)不暢所致，即為“不通則痛”“不榮則痛”；外因多為跌撲閃挫，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通所致，其他如心理因素，矢志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛［3］。理筋手法以“病在筋，調(diào)之筋”理論為指導(dǎo)，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、活血化瘀、消腫止痛、滑利關(guān)節(jié)。

2 與“筋傷”相關(guān)的NLBP病因及病理改變

2.1肌肉病變 肌肉問題是誘發(fā)NLBP 疼痛的重要原因。NLBP 患者椎旁肌病變?cè)诮M織學(xué)上表現(xiàn)為肌纖維中慢肌纖維所占比例明顯減少［4］及Ⅱ型肌纖維比例減少、增粗，延長的肌肉容易痙攣、疲勞，而長期疲勞可導(dǎo)致腰背肌慢性損傷，核心肌群延遲激活［5］，使得剩余正常腰背肌痙攣加重，腰椎屈曲松弛現(xiàn)象缺失，形成惡性循環(huán)［6］。研究發(fā)現(xiàn)慢性腰痛患者腰大肌、多裂肌和直立脊柱肌肉量相對(duì)減少，且減少程度與病程呈正相關(guān)［7］。綜上所述，NLBP 患者椎旁肌在組織學(xué)上存在肌纖維比例改變，導(dǎo)致肌肉易疲勞，肌腰椎屈曲松弛現(xiàn)象缺失，兩側(cè)肌肉不協(xié)調(diào)，并伴有椎旁肌痛閾值降低、核心肌群激活異常、肌肉量下降等。

2.2骨盆及腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)改變 從骨骼-肌肉層面分析，與NLBP相關(guān)的因素包括腰椎生理狀態(tài)與結(jié)構(gòu)的破壞、椎旁肌肉結(jié)構(gòu)的改變、脊柱-骨盆生理曲度的變化、骨盆傾斜度的改變等。高明月等［8］認(rèn)為髖骨及骨盆三維空間穩(wěn)定性與非特異性腰痛NLBP 具有顯著的相關(guān)性，髖骨閉孔大小（OFS）、骨盆旋轉(zhuǎn)角（PRA）、骶骨傾斜角（SS）三者均異常時(shí)提示腰痛發(fā)生率明顯提高。而蘭冠儀等［9］則發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，青少年NLBP 患者骶骨傾角（SA）顯著增大，矢狀面平衡指數(shù)（T/L）減小，腰椎傾斜角（INA）減小。

2.3局部水腫及循環(huán)障礙 有學(xué)者［10-11］認(rèn)為疼痛并非肌痙攣造成，而是痙攣后局部缺血誘發(fā)，腰椎旁肌被肌膜包成封閉的筋膜室，局部肌細(xì)胞肥大引起筋膜室內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腰背筋膜下間隙消失，或當(dāng)椎旁肌受到損傷時(shí)，反射性地出現(xiàn)血管痙攣、靜脈性充血，充血會(huì)加重血管內(nèi)液體成分和細(xì)胞成分滲出，滲出、出血導(dǎo)致組織的壓迫，產(chǎn)生制痛反應(yīng)［12］。長時(shí)間的肌肉血液循環(huán)障礙，疏松脂肪組織變性，繼發(fā)神經(jīng)組織水腫，水腫又導(dǎo)致受累神經(jīng)的微循環(huán)障礙，造成更加廣泛的神經(jīng)損傷，形成壓迫-缺血-水腫-壓迫的惡性循環(huán)，即使解除壓迫，神經(jīng)根水腫也不會(huì)馬上消失，水腫持續(xù)可繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)纖維化，使得神經(jīng)壓迫被解除后其功能仍難于恢復(fù)［13］，導(dǎo)致腰部酸痛長期存在。

2.4局部炎癥 有研究認(rèn)為脊神經(jīng)主干受刺激介導(dǎo)的炎癥如腰肌勞損、腰肌筋膜炎等“軟組織無菌性炎癥”是NLBP 的重要原因［14］。患者肌肉緊張、小血管受壓，代謝產(chǎn)物蓄積刺激局部產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。另外椎間盤髓核突出后，髓核組織會(huì)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，釋放磷酯酶A2、IL-1、IL-4 和PGE2等炎性介質(zhì)，刺激周圍的傷害感受器而引發(fā)持續(xù)性、靜態(tài)的腰痛［15］；椎間盤在損傷或修復(fù)過程中會(huì)產(chǎn)生白介素（LF）等炎癥因子［16］，而這些化學(xué)物質(zhì)與神經(jīng)末梢接觸就會(huì)導(dǎo)致所支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛。

3 理筋手法治療NLBP的機(jī)制

目前針對(duì)理筋手法治療NLBP的機(jī)制尚不明朗，已經(jīng)得到大部分學(xué)者認(rèn)可的學(xué)說主要包括以下方面:①放松肌肉及軟組織，改善肌力；②改善局部血液循環(huán)；③減輕局部炎癥及外周鎮(zhèn)痛作用；④調(diào)整骨盆及腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)。

3.1放松腰椎旁痙攣的肌肉及軟組織，改善腰部肌力

3.1.1手法可放松腰椎旁痙攣的肌肉及軟組織 譚濤等［17］引入肌電F 波波幅的研究，發(fā)現(xiàn)手法可以降低脊髓前角細(xì)胞的興奮性，降低肌電F 波波幅及時(shí)限，提高痛閾值，減弱牽張反射等，認(rèn)為恰當(dāng)?shù)氖址梢猿浞址潘裳考∪猓銐虻牧Χ?、反?fù)碾壓可提高椎旁肌肉的興奮性，引起反射性肌肉松弛，故手法有著良好的即時(shí)松解、緩解疼痛作用。大量臨床研究［18-21］亦證實(shí)，按、推、揉捻、、戳等理筋手法治療可有效松解腰部肌肉痙攣，進(jìn)而提升腰椎活動(dòng)度、改善功能障礙。宋山峰［21］使用點(diǎn)、揉、彈、拍等手法治療72 例非特異性下腰痛患者，并進(jìn)行了3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)患者屈伸肌肌力、腰椎活動(dòng)度明顯改善，證實(shí)手法可改善軟組織痙攣、恢復(fù)肌力。

3.1.2手法對(duì)腰背部肌力、腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)的影響目前關(guān)于手法治療NLBP 影響腰背伸肌肌力的研究較少，而針對(duì)腰椎間盤突出癥、頸椎病手法治療的研究可能給NLBP 的研究帶來一定的啟示。周楠等［22-25］分別研究手法對(duì)腰椎間盤突出癥患者腰背伸肌的生物力學(xué)特性和頸椎病患者頸部肌群力學(xué)性能，得出、揉、按等手法可以改善肌群收縮力量、做功效率以及協(xié)調(diào)能力，有利于恢復(fù)肌群的生物力學(xué)性能。王波［26］發(fā)現(xiàn)理筋手法治療NLBP 后，隨著疼痛緩解、恢復(fù)屈伸肌群力學(xué)平衡，患者腰骶角、腰椎前凸角明顯改善，腰椎穩(wěn)定性得到增強(qiáng)。

3.2促進(jìn)血液循環(huán)以促進(jìn)損傷修復(fù) 王荷琴［25］發(fā)現(xiàn)、揉、點(diǎn)、按、彈撥等松解手法治療NLBP 后全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原和血小板聚集率均顯著降低，證實(shí)松解理筋手法促進(jìn)了NLBP患者的血液循環(huán)，利于軟組織損傷修復(fù)。結(jié)合傳統(tǒng)研究［27］，手法作用于軟組織，使血管壁有節(jié)律地被壓癟、復(fù)原，恢復(fù)血管壁的彈性功能使靜脈回流順暢；手法所產(chǎn)生的熱效應(yīng)也使局部血流加速，消耗和清除血管上的脂類物質(zhì)、減緩血管的硬化；另外手法可以促使毛細(xì)血管擴(kuò)張、開放儲(chǔ)備態(tài)毛細(xì)血管以增加血流量，改善局部組織的供血和營養(yǎng)［28］。

3.3減輕炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用

3.3.1手法后局部致痛物質(zhì)（單胺類物質(zhì)及P 物質(zhì)）的減少 存在于外周組織的單胺類物質(zhì)如5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NA）、多巴胺（DA）等均是強(qiáng)烈致痛作用的外周生物活性物質(zhì)。王程等［29］通過損傷局部、阿是穴推拿，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)血漿中5-HT、NA 和DA 含量均有顯著下降，蘭小春等［30］還發(fā)現(xiàn)此過程可使尿和唾液中單胺類含量升高，而血液中單胺類含量下降，推測將積聚在傷痛處的單胺類致痛物質(zhì)帶走，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［31］也通過阿是穴點(diǎn)按手法證實(shí)了這一點(diǎn)。

P 物質(zhì)（substance P，SP）屬速激肽，廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織內(nèi)，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中是致痛物質(zhì)［32］。目前尚未有手法治療NLBP 后P 物質(zhì)改變的研究報(bào)道，但是眾多學(xué)者研究了手法治療腰椎間盤突出癥外周血漿中P 物質(zhì)的變化，如張仕年等［33］通過以四指推法治療腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)治療后外周血漿中P 物質(zhì)含量及疼痛指數(shù)明顯下降。陳汴生等［34］發(fā)現(xiàn)平樂郭氏合力推按法亦有相同效果。

3.3.2促進(jìn)鎮(zhèn)痛遞質(zhì)β-內(nèi)啡肽釋放 β-內(nèi)啡肽（β-Ep）含量在慢性疼痛患者血中水平較低［35］，在相應(yīng)的壓痛點(diǎn)進(jìn)行按壓后獲得鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，患者血和腦脊液中的β-Ep含量升高，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與升高幅度呈正相關(guān)，提示推拿產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用可能與β-Ep升高有關(guān)［35］；吳山［36］發(fā)現(xiàn)在接受脊柱推拿數(shù)分鐘后，患者血漿中的內(nèi)啡肽含量上升；國內(nèi)學(xué)者［27，29］研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛局部或阿是穴進(jìn)行點(diǎn)按、踩蹺后獲得鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，患者血漿和腦脊液中的內(nèi)啡肽含量升高。

3.3.3抑制RhoA/ROCK 激酶信號(hào)通路 抑制RhoA/ROCK激酶信號(hào)通路RhoA及ROCK的活化是肌肉產(chǎn)生慢性疼痛的關(guān)鍵［37-38］，慢性軟組織損傷患者的RhoA 及ROCK 水平均明顯高于正常水平，在局部無菌性炎癥中，大量炎性反應(yīng)細(xì)胞的浸潤產(chǎn)生了大量刺激性物質(zhì)，其中RhoA 存在大量表達(dá)［39］。程國杰等［40］發(fā)現(xiàn)施腰大肌揉法后外周血RhoA、ROCK 蛋白水平均有所下降，提示手法可能是通過抑制機(jī)體RhoA/ROCK激酶信號(hào)通路而發(fā)揮止痛效應(yīng)。

3.3.4其它外周鎮(zhèn)痛作用 有學(xué)者［41-42］發(fā)現(xiàn)實(shí)施推拿重按手法時(shí)周圍灰質(zhì)（PAG）灌流液中NE、DA及其代謝產(chǎn)物二羥苯乙酸（DOPAC）含量均明顯下降。李雁林等［42］通過手法治療腰脊神經(jīng)根炎癥，得出揉、撥手法可以降低IL-1β 水平、改善前列腺素PGE2含量從而緩解疼痛。CRANE 等［43］證實(shí)推拿可以減少周圍循環(huán)中TNF-α 和IL-1β，降低熱休克蛋白（HSP27）磷酸化，從而減輕細(xì)胞的壓力，促進(jìn)肌肉損傷修復(fù)。

4 理筋手法治療NLBP的臨床運(yùn)用

針對(duì)NLBP“筋傷”的原因，理筋手法對(duì)NLBP 有良好的療效。曹華［44］將50例NLBP患者分為對(duì)照組和治療組各25 例，對(duì)照組采用局部干涉波治療，治療組加用麥肯基手法治療，連續(xù)治療10 d 為1 個(gè)療程；結(jié)果治療組魁北克腰痛障礙量表（QBPDS）、VAS評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其總有效率為92.0%，對(duì)照組為80.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王波［26］將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例患者，隨機(jī)平分為治療組（理筋手法治療）和對(duì)照組（針刺治療），兩組治療后VAS 及ODI 評(píng)分顯著降低（P＜0.05），治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。程國杰等［40］將腰部慢性軟組織損傷患者70 例分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予以復(fù)方氯唑沙宗及功能鍛煉，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用松筋止痛推拿手法，兩組均連續(xù)干預(yù)14 d，觀察組治療后負(fù)性情緒下降的趨勢大于對(duì)照組（P＜0.05），故認(rèn)為理筋手法可明顯改善慢性軟組織損傷患者負(fù)面情緒。賈佃萍［18］分析60 例患者，分別行宮廷理筋術(shù)和針刺治療，首次治療后手法組NRS 評(píng)分為3.00（2.00～4.25）分，針刺組為4.00（2.75～5.00）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期推拿組NRS 評(píng)分為3.00（1.75～3.00），針刺組為4.00（2.75～4.00），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故認(rèn)為理筋手法治療NLBP可較快緩解疼痛，且療效能在治療后維持1個(gè)月，即時(shí)效果、維持疼痛緩解等均優(yōu)于針刺治療（P＜0.05）。袁仕國等［45］分析了82 名NLBP 患者，根據(jù)MRI 中Modic 改變分組，發(fā)現(xiàn)經(jīng)手法治療后Modic 0、Ⅰ型比ModicⅡ、Ⅲ的ODI 評(píng)分減小更明顯（P＜0.05），故認(rèn)為Modic 改變是影響臨床療效的原因之一，手法治療Modic 0、ModicⅠ型NLBP 比ModicⅡ、Ⅲ型的近期療效更好。

5 結(jié) 語

中醫(yī)理筋手法治療NLBP 的機(jī)制涉及生理、生化、電生理、生物力學(xué)等方面。目前關(guān)于手法治療NLBP 的機(jī)制研究主要集中在腰椎活動(dòng)度、痛閾、表面肌電指標(biāo)、人/動(dòng)物血清中單胺類物質(zhì)、P 物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽等方面。

研究中存在的不足之處是:①目前針對(duì)人/動(dòng)物血清觀察指標(biāo)中單胺類物質(zhì)、P 物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽研究只是觀察其表達(dá)水平的變化，尚未能詳細(xì)闡明其緣由；②手法治療NLBP 的機(jī)制復(fù)雜，手法的治療機(jī)制可能是只起到綜合作用，但相關(guān)研究只能說明某項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)情況，缺乏研究反應(yīng)的整體過程，各種機(jī)制之間的關(guān)聯(lián)尚未得到闡明；③臨床研究中大部分手法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)手法治療的力度、時(shí)長、施術(shù)部位研究缺失，并且不同手法之間的療效區(qū)別也需要進(jìn)一步關(guān)注；④實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型與臨床的符合程度還存在巨大差異性，目前尚無可靠的NLBP動(dòng)物模型。今后，應(yīng)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，將理筋手法治療慢性NLBP的研究更加規(guī)范化和系統(tǒng)化，為其臨床治療提供更廣泛的理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。