論少陽病往來寒熱與瘧病寒熱休作

鄧飛強(qiáng)

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

中醫(yī)學(xué)術(shù)語中存在不少近義詞，如少陽病發(fā)熱特點為“往來寒熱”，而瘧病發(fā)熱特點為“寒熱休作”，從字面意思理解，它們似乎均有間歇性惡寒、發(fā)熱的屬性。《中醫(yī)診斷學(xué)》等現(xiàn)代中醫(yī)教科書認(rèn)為往來寒熱是“惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作”，往來寒熱發(fā)有定時的為瘧疾，發(fā)無定時的為少陽?。?］。筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為這種望文生義的觀點混淆了這兩種熱型的本質(zhì)，在本文中，對這兩種熱型做對比探討，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 發(fā)熱與“寒熱”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱是體溫升高超過正常范圍，是一種客觀體征，人體發(fā)熱是機(jī)體對致病因素的一種防御性的適應(yīng)性反應(yīng)。發(fā)熱分為三種時相:體溫上升期、高熱持續(xù)期和體溫下降期［2］。由于古代并無體溫計及溫度單位，中醫(yī)學(xué)傾向于將發(fā)熱作為癥狀，強(qiáng)調(diào)患者主體自覺發(fā)熱或客體觸診患者皮膚時的灼熱感（他覺發(fā)熱）。因發(fā)熱時常伴有惡寒、寒戰(zhàn)，故常稱之為“寒熱”［3-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)熱是邪正相爭、正能抗邪的結(jié)果，是機(jī)體健壯的表現(xiàn)［5］，而惡寒是衛(wèi)氣虛餒或為邪所遏、正不勝邪的表現(xiàn)，如《傷寒論》第7 條［6］25“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，即三陽病正氣充實能抗邪外出，故惡寒伴有發(fā)熱，三陰病正氣虛餒、無力抗邪，僅惡寒而無發(fā)熱。其中三陽病各有其“寒熱”類型:太陽病為“發(fā)熱惡寒”，類似于體溫上升期；陽明病為“發(fā)熱不惡寒、反惡熱”，類似于高熱持續(xù)期；而少陽病的“往來寒熱”與汗出熱退的體溫下降期卻有所不同。

2 少陽病往來寒熱

少陽為弱陽，且氣血經(jīng)過太陽病、陽明病兩個階段的消耗，已無力抗邪于表，故《傷寒論》第97 條［6］46謂之:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時”。血氣不足以抗邪于表，但尚能拒之于表里之間，正邪相爭膠著而呈相持階段，當(dāng)虛餒的氣血鉚足力量、鼓舞衛(wèi)氣與邪相搏，衛(wèi)氣充實而達(dá)邪出表，熱達(dá)腠開，則惡熱、汗出；衛(wèi)氣因得不到氣血的持續(xù)供應(yīng)，正不勝邪，邪復(fù)向里，衛(wèi)氣虛餒而不能宣發(fā)以“溫分肉”，則惡寒、無汗；由此產(chǎn)生惡寒、惡熱一來一往的“往來寒熱”現(xiàn)象。

《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為往來寒熱是“惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作”。而“惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作”容易令人誤解為“惡寒與體溫升高交替發(fā)作”。從體溫調(diào)定點學(xué)說可知，患者惡寒時，處于體溫上升期，此時已有發(fā)熱；患者發(fā)熱時，可處于體溫上升期而惡寒，也可處于高熱持續(xù)期而惡熱。故“惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作”是不符合臨床的。因三陽病均有發(fā)熱，因此“往來寒熱”也不是簡單的自覺惡寒與自覺發(fā)熱交替發(fā)作，而是“發(fā)熱惡寒”與“發(fā)熱惡熱”兩種狀態(tài)的反復(fù)交替［7-8］。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，往來寒熱屬于弛張熱，為人體免疫機(jī)制（正）與致熱原（邪）抗?fàn)幎霈F(xiàn)此消彼長、體溫及體溫調(diào)定點隨之上下波動所導(dǎo)致的。當(dāng)免疫機(jī)制清除致熱原，體溫調(diào)定點下移，則惡寒消失而惡熱、汗出，當(dāng)致熱原強(qiáng)于免疫機(jī)制而不能被清除，則體溫調(diào)定點上移，出現(xiàn)惡寒、寒戰(zhàn)。有醫(yī)者認(rèn)為［9］，少陽病類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），為機(jī)體促炎因子與抗炎因子對立雙方失衡，從而出現(xiàn)寒熱往來的表現(xiàn)。現(xiàn)代病理生理學(xué)亦認(rèn)為［10］，當(dāng)致病因素強(qiáng)烈或長時間作用于機(jī)體時，炎癥擴(kuò)展至全身，免疫細(xì)胞釋放大量的炎癥介質(zhì)，同時亦釋放一定的內(nèi)源性抗炎介質(zhì)，用以拮抗炎癥反應(yīng)失控對機(jī)體造成的損害。如果炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)二者強(qiáng)弱相當(dāng)，則在全身炎癥反應(yīng)的病理狀態(tài)下機(jī)體呈現(xiàn)暫時的平衡，SIRS的進(jìn)展受限；此期若進(jìn)行積極有效的干預(yù)，SIRS 可向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。筆者認(rèn)為，這種“向好的方向發(fā)展”即是“戰(zhàn)汗”，如《傷寒論》中第101條［6］47和第149 條［6］59柴胡證誤治后正氣虛餒，無力祛邪外出，使用小柴胡湯和解少陽、扶正祛邪后即出現(xiàn)“蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”，類似于體溫下降期，是病情向愈的佳兆。

3 瘧病寒熱休作

瘧是一種古老的疾病?！端貑枴く懻摗方y(tǒng)稱瘧為“痎瘧”，包括了瘧疾與類瘧之病，它們的特點是“寒熱蓄（休）作有時”“病以時作”，有固定的發(fā)作期和間歇期，如“一日一作”“間日”“間二日或數(shù)日”［11］?！墩f文解字注》云“瘧，寒熱休作病，謂寒與熱一休一作相代也”［12］，這與少陽病“往來寒熱”在詞義上相近，是否意味著它們的熱型一樣？

參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可知，瘧疾是一種感染瘧原蟲后周期性惡寒、發(fā)熱、汗出熱退的傳染病。瘧原蟲產(chǎn)生的裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)繁殖，并周期性地從紅細(xì)胞內(nèi)破裂而出；裂殖子及其代謝產(chǎn)物、破碎紅細(xì)胞等為發(fā)熱激活物，激發(fā)免疫細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原，致中樞體溫調(diào)定點升高，此時患者骨骼肌節(jié)律性收縮以增加產(chǎn)熱來升高體溫，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，同時皮膚血管收縮，血流減少以降低散熱，表現(xiàn)為惡寒；當(dāng)體溫逐漸上升至調(diào)定點后，則處于高熱持續(xù)期，此時患者寒戰(zhàn)停止，皮膚血管舒張，血流增多以促進(jìn)散熱，惡寒消失，反而出現(xiàn)肌膚灼熱、怕熱的表現(xiàn)。當(dāng)血液中裂殖子大部分侵入其它紅細(xì)胞繁殖，內(nèi)源性致熱原消退，中樞體溫調(diào)定點下調(diào)，并以汗出的形式增加散熱來降低體溫，此時患者體溫恢復(fù)正常，“寒熱”均停止，與常人無異。由于裂殖子周期性從紅細(xì)胞破裂釋放，導(dǎo)致瘧疾出現(xiàn)“寒熱休作”的熱型［13］。

4 “往來寒熱”是弛張熱，“寒熱休作”是間歇熱

根據(jù)仲景《金匱要略·瘧病篇》“瘧脈自弦”［14］，不少醫(yī)家［15］認(rèn)為“瘧病不離少陽”，亦有不少醫(yī)家［16］認(rèn)為瘧病與少陽病是交叉重合關(guān)系。其實，仲景在《金匱要略》中用專篇論治瘧病，在《傷寒論》卻無瘧病的論治，僅有數(shù)處“如瘧”［6］28，58，77作為鑒別點，顯然，仲景認(rèn)識到瘧是一種獨立的疾病，與傷寒熱病不同。有些醫(yī)家認(rèn)為“寒熱”發(fā)有定時是瘧病與傷寒熱病及內(nèi)傷雜病最顯著的區(qū)別，如戴原禮［17］:“諸病皆有寒熱……寒熱發(fā)作有期者，瘧也，無期者，諸疾也?！比欢?，《傷寒論》第97 條［6］46明明有“往來寒熱，休作有時”，并未指出少陽病“寒熱”是發(fā)無定時，古今亦有許多醫(yī)案用小柴胡及其類方治療發(fā)有定時的疾?。?8-19］?？梢姡昂疅帷笔欠癜l(fā)有定時并非少陽病與瘧病的鑒別要點。筆者認(rèn)為，瘧病是專指外感瘧邪的疾病，而少陽病是外感寒邪的一個階段，感邪本就不同，人體感受瘧邪后，可有寒化或熱化的趨勢，寒邪亦不僅僅是瘧邪，它們引起的病理病機(jī)是復(fù)雜而有所差別的。首先，少陽病之“寒熱”是正邪在表里之間相爭引起的，正勝邪走表則熱，邪勝正入里則寒；而瘧病之“寒熱”是衛(wèi)氣與瘧氣在不同病位相爭引起的，“瘧氣”入于陰位與衛(wèi)氣相爭，則肌表失去衛(wèi)陽溫煦而惡寒；衛(wèi)氣達(dá)邪復(fù)出于陽位與“瘧氣”相爭，則肌表充實而發(fā)熱，如《素問·瘧論》:“夫瘧之始發(fā)也，陽氣并于陰，當(dāng)是之時，陽虛而陰盛，外無氣，故先寒栗也；陰氣逆極，則復(fù)出之陽，陽與陰復(fù)并于外，則陰虛而陽實，故先熱而渴。夫瘧氣者，并于陽則陽勝，并于陰則陰勝。陰勝則寒，陽勝則熱?！保?1］其次，少陽病之“往來”是正邪相爭膠著于表里之間，互有進(jìn)退引起的，而瘧病之“休作”則跟衛(wèi)氣的晝夜循行相關(guān)，“瘧氣”與衛(wèi)氣相合則“作”，與衛(wèi)氣相離則“休”。如《素問·瘧論》:“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，此氣得陽而外出，得陰而?nèi)搏”“衛(wèi)氣之所在，與邪氣相合，則病作”“瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以內(nèi)搏，故衛(wèi)氣應(yīng)乃作”“衛(wèi)氣相離，故病得休，衛(wèi)氣集，則復(fù)病也”［11］。

綜上可見，“寒熱休作”與“往來寒熱”的不同在于:“寒熱休作”是間歇熱，“寒熱”均作，“寒熱”均休，其“作”時體溫升高，先發(fā)熱惡寒，而后發(fā)熱惡熱，而后汗出熱退，其休時體溫降至正常，無發(fā)熱、無惡寒、無惡熱，猶如常人而病未愈，正邪有離有合。少陽病之“往來寒熱”為弛張熱，患者在持續(xù)發(fā)熱狀態(tài)下時而惡寒、時而惡熱，其體溫雖有波動而未能降至正常，有持續(xù)不適感，正邪膠著難分，唯有正氣完全戰(zhàn)勝邪氣后，“戰(zhàn)汗”而愈，體溫方降為正常。