葛根湯治療皮疹兩例成敗分析

李 悅，呂 妍

（1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300050；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

葛根湯始載于《傷寒論》，其原文如下:“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。葛根四兩、麻黃三兩（去節(jié)）、桂枝二兩（去皮）、生姜三兩（切）、甘草二兩（炙）、芍藥二兩、大棗二十枚（擘）。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，馀如桂枝法將息及禁忌［1］?！?/p>

筆者運(yùn)用葛根湯治療兩例皮疹患者，一例療效滿意，一例效果欠佳，今總結(jié)記錄于此，供同道指正、參考。

病案1 蕁麻疹

患者，男，43 歲，天津市人，2020 年5 月14 日就診。主訴:身瘙癢伴泛起風(fēng)團(tuán)間作10余年，加重4個月。患者10 余年前無明顯誘因出現(xiàn)渾身瘙癢伴泛起風(fēng)團(tuán)，發(fā)無定處，翌日即消。曾先后就診于多家醫(yī)院，均診斷為“蕁麻疹”，間斷口服“西替利嗪”“氯雷他定”等藥，癥狀時(shí)發(fā)時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。4個月前無明顯誘因渾身瘙癢伴風(fēng)團(tuán)發(fā)作較前加重、頻繁，每日發(fā)作，入夜尤甚。為求進(jìn)一步中醫(yī)藥治療就診于我處。既往體健?，F(xiàn)癥見:身癢時(shí)作，抓后泛起風(fēng)團(tuán)，游移無定處，每日入夜尤甚，無發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒等癥，未訴明顯其他不適，納可，小便尚調(diào)，大便黏，夜寐欠安。舌淡有齒痕，苔白，脈弦。此風(fēng)寒閉表，郁遏營衛(wèi)。西醫(yī)診斷:蕁麻疹，中醫(yī)診斷:風(fēng)團(tuán)——營衛(wèi)失調(diào)。“其在皮者，汗而發(fā)之”，治宜辛溫發(fā)散，開通玄府以驅(qū)邪外出，方予葛根湯，處方如下:葛根30 g，生麻黃10 g，桂枝10 g，生姜20 g，炙甘草10 g，白芍10 g，大棗10 g，顆粒劑5付（10袋），每次1袋，囑避風(fēng)寒，藥后溫覆以期微汗出，勿大汗淋漓。若不汗，2小時(shí)后再服藥一次，將息如前，若仍未得汗出，2小時(shí)后可再服藥一次，如此，一晝夜可服藥3付（6袋），以求微汗出。日后隨訪得知，服1付藥后遍身微汗，風(fēng)團(tuán)未起，瘙癢未作，自行將5付藥服完（每日一付，早晚分服），后隨訪數(shù)次，瘙癢伴風(fēng)團(tuán)均未復(fù)發(fā)。

按：此患者何以不遵仲景“以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”之旨，以“桂枝麻黃各半湯”或“桂枝二麻黃一湯”來治療？因患者病勢遷延竟十余年之久，可見正氣不足，無力鼓蕩氣血，一鼓作氣以逐邪外透，故瘙癢伴風(fēng)團(tuán)等癥時(shí)發(fā)時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重。且舌質(zhì)淡有齒痕，大便黏，亦可佐證脾胃不足，正氣虧虛。葛根湯中寓桂枝湯之意，桂枝、甘草辛甘以化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，姜、草、棗養(yǎng)脾胃以扶正氣，諸藥合用，燮理陰陽，調(diào)和營衛(wèi)，扶正驅(qū)邪，實(shí)乃安內(nèi)攘外之良劑。再以葛根配麻黃，“輕可去實(shí)”，辛溫解表，發(fā)散風(fēng)寒，疏通經(jīng)絡(luò)。所以葛根湯養(yǎng)正之力不弱于桂枝湯，驅(qū)邪之力高于桂麻各半湯及桂枝二麻黃一湯，故此處選用葛根湯。

方后注不可忽視。醫(yī)圣張仲景在葛根湯的方后注中，明確指出“覆取微似汗，馀如桂枝法將息及禁忌”。國醫(yī)大師李士懋將“桂枝法”概括總結(jié)為“輔汗三法”，即啜粥、溫覆、頻服（可約合兩小時(shí)服一次）。筆者在臨床使用麻桂劑（葛根湯、桂枝湯、麻黃湯等）時(shí)體會到，若要發(fā)汗驅(qū)邪時(shí)，需配以“輔汗三法”，或“輔汗二法”（不須啜粥），一般皆可汗出，若未予“輔汗三法”則多無汗出。所以，此案囑患者服葛根湯后需溫覆，若不汗，需頻服（兩小時(shí)服一次），以期“遍身縶縶，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。

此患者遠(yuǎn)期效果如何，尚未可知。余以為應(yīng)進(jìn)一步溫建中焦，扶助正氣，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其慢性蕁麻疹方可痊愈。

病案2 濕疹

患者，男，70 歲，河北省人，2020 年5 月18 日就診。主訴:身泛起紅色斑丘疹伴瘙癢間作10 余年，進(jìn)行性加重1周?；颊?0余年前皮膚泛起紅色斑丘疹伴瘙癢，軀干即四肢皮膚均可見，部分皮膚可見滲出，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“濕疹”，經(jīng)輸液（具體用藥不詳）治療后好轉(zhuǎn)，因平素嗜好煙酒，終未痊愈，每于癥狀加重時(shí)，自行外用“派瑞松”“糠酸莫米松”等藥。1 周前紅色斑丘疹伴瘙癢進(jìn)行性加重，外用“派瑞松”治療未見明顯改善，為求進(jìn)一步中醫(yī)藥治療就診于我處。既往高血壓、冠心病、腦梗死等病史?，F(xiàn)癥見:渾身遍發(fā)紅色斑丘疹，瘙癢難耐，背部尤甚，兩手手掌及指縫可見粟粒樣小水泡密布，無發(fā)熱、汗出及惡風(fēng)寒等癥，未訴明顯其他不適，納可，二便調(diào)，夜寐欠安。舌淡暗苔白滑，脈浮滑。西醫(yī)診斷:濕疹，中醫(yī)診斷:濕瘡——邪郁肌表。邪郁肌表，正邪交爭，故疹發(fā)身癢，脈象浮滑。治以解表驅(qū)邪并“解諸毒”（《神農(nóng)本草經(jīng)》載葛根可解諸毒），使邪祛正安。予葛根湯化裁，處方如下:葛根30 g，生麻黃10 g，桂枝10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，白芍10 g，蒼術(shù)15 g，蟬蛻10g，4付，水煎服，服法及注意事項(xiàng)如前（見病案1）。當(dāng)日下午回家至晚上睡前，連服兩次，夜間微汗出，次日晨起，疹落癢減，繼服此方（早晚一次），旋即斑疹伴瘙癢加重，四付藥盡，未見明顯改善而轉(zhuǎn)就他醫(yī)。

按：回想此案，初診即判斷失誤。脈象浮滑，固然邪正交爭劇烈，但郁熱之象昭然若揭，若徒用辛溫?zé)o異于抱薪救火。葛根湯還當(dāng)以“脈陰陽俱緊者”為妥?；颊咂剿厥群脽熅?，仲景“酒客不喜甘”之告誡竟充耳不聞?！肮鹬ο卵?，陽盛則斃”，此患者未致其它“壞病”，實(shí)屬萬幸。若當(dāng)初治以“桂枝二越婢一湯”，外解內(nèi)清，酌加行氣化濕之品，以化內(nèi)里久積之濕、透濕中郁閉之熱，或許療效迥然。