張國(guó)海運(yùn)用御寒湯治療兒科疾病驗(yàn)案舉隅

劉先洋，李薇薇，劉 磊

（1.鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

指導(dǎo) 張國(guó)海

張國(guó)海系河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、李發(fā)枝教授學(xué)術(shù)繼承人、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河南省中醫(yī)藥青苗人才計(jì)劃培養(yǎng)項(xiàng)目傳承人。張師業(yè)醫(yī)34 載，勤求博采，臨證主張方證相應(yīng)、辨病與辨證相結(jié)合，重視專病專方專用，擅長(zhǎng)診治內(nèi)、婦、兒科疑難病癥。筆者有幸侍診張國(guó)海老師，親見(jiàn)其活用御寒湯異病同治于小兒急性支氣管炎、肺炎、小兒鼻炎、體虛感冒而獲效?，F(xiàn)擇驗(yàn)案介紹如下。

1 御寒湯組成及方義

御寒湯出自李東垣《蘭室秘藏·眼耳鼻門》:“治寒氣風(fēng)邪傷于皮毛，令鼻雍塞，咳嗽上喘［1］”“黃連一分，黃柏兩分，羌活兩分，炙甘草三分，佛耳草三分，款冬花三分，白芷三分，防風(fēng)三分，升麻五分，人參五分，陳皮五分，蒼術(shù)七分，黃芪一錢”。方中黃連、黃柏清陰火（陰火即脾胃虛導(dǎo)致的中焦?jié)駸幔?；人參、黃芪、陳皮、炙甘草補(bǔ)脾肺之氣虛；羌活、防風(fēng)、白芷溫解表之藥，祛風(fēng)散寒，驅(qū)邪外出；款冬花、佛耳草兩味藥共同宣肺祛痰；升麻升下陷之陽(yáng)氣；蒼術(shù)與黃芪、防風(fēng)仿玉屏風(fēng)散之意以益氣固表，固表而不致留邪，祛邪而不傷正，補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)［2］。諸藥相合，以補(bǔ)脾氣、固肺衛(wèi)、清濕熱之效，故本方為本虛標(biāo)實(shí)、肺脾氣虛之證。

此方少見(jiàn)于治療兒科疾病臨床運(yùn)用的相關(guān)報(bào)道，而師祖李發(fā)枝教授，全國(guó)第四批名老中醫(yī)河南省著名內(nèi)科專家，尤擅用御寒湯治療過(guò)敏性鼻炎及體虛感冒等疾病。張國(guó)海親受其教并將該方運(yùn)用于兒科諸疾。張老師認(rèn)為御寒湯可治本虛標(biāo)實(shí)、肺脾氣虛之證，小兒有自汗、盜汗、易受涼喘息與感冒、便溏等肺衛(wèi)不固、脾氣虛的本虛表現(xiàn)，標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒、痰飲、濕熱；而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，肺常虛的生理病理特性，更易發(fā)本證；故可治療兒科肺脾氣虛證的急性支氣管炎［3］、肺炎［4］、小兒鼻炎［5-6］、體虛感冒［7-8］等兒科疾病。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1急性支氣管炎 患兒，男，1 歲5 個(gè)月，2018 年11 月20 日就診，家屬代述:咳嗽半個(gè)月?；純合翟绠a(chǎn)兒，出生至今因肺炎住院5 次，末次肺炎出院后一周出現(xiàn)咳嗽、晨起重，伴流清涕，活動(dòng)后汗出，無(wú)發(fā)熱，曾在醫(yī)院口服頭孢克肟顆粒、定喘口服液，霧化吸入“布地奈德、特布他林”治療7 天效果不佳?；純呵皝?lái)就診時(shí)現(xiàn)咳嗽，日咳7～15 次，喉中有痰聲，伴流清涕，活動(dòng)后汗出，夜間盜汗，無(wú)發(fā)熱，大便日行2～3 次，呈黃色稀糊便，小便正常，舌紅少苔，指紋風(fēng)關(guān)浮紅。查體:咽充血，雙肺呼吸音粗，輔助檢查:血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，胸片示:肺紋理紊亂。西醫(yī)診斷:急性支氣管炎。中醫(yī)診斷:咳嗽—肺脾氣虛型。擬御寒湯加減，組成:羌活5 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，升麻5 g，炙款冬花6 g，炙黃芪20 g，黃芩9 g，陳皮6 g，炒蒼術(shù)5 g，炒紫菀6 g，冬瓜子20 g，魚腥草20 g，甘草6 g。2 劑，分為3 天量，水煎頻服。11月23 日復(fù)診，無(wú)流涕，咳嗽明顯減輕，日咳3～5次，每次1～2聲，活動(dòng)后出汗、夜間盜汗明顯減少，效不更方，仍服上方3劑，服藥后諸證消失。

按：小兒臟腑嬌嫩，易寒易熱；再加上患兒先天不足，病程日久，長(zhǎng)期藥物治療，易損耗正氣，致使肺氣虧虛，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，氣不布津，聚津?yàn)樘?，痰蘊(yùn)于肺，肺失宣降，則咳嗽，喉中有痰聲；衛(wèi)氣不固，則流涕，自汗，盜汗。方中羌活、防風(fēng)、白芷辛溫疏風(fēng)散寒并宣通肺氣，炙黃芪、甘草益氣固表，陳皮健脾補(bǔ)中合升麻使清陽(yáng)上升，炒蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩苦寒以清郁熱，炙款冬花、炒紫菀潤(rùn)肺止咳，魚腥草清熱化痰。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益肺、化痰止咳之功。

2.2支氣管肺炎 患兒，男，1歲9個(gè)月，2019年2月28日來(lái)診。家屬代述:反復(fù)咳嗽3個(gè)月，患兒從2018年11 月至今因肺炎住院6 次，每次多因受涼引起?？淘\:咳嗽喘息，喉中痰鳴，不能平臥抱著入睡，流清涕，出汗多，奶量可，大便溏，日行2～4 次，小便可，舌紅少苔，指紋風(fēng)關(guān)浮紅淡。查體:鼻翼煽動(dòng)，三凹征（+），咽充血，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹軟，肝脾未觸及。輔助檢查:胸部DR 示雙肺紋理增粗紊亂，肺內(nèi)帶可見(jiàn)斑片狀陰影，考慮支氣管肺炎，血常規(guī):WBC 11.2×109/L。西醫(yī)診斷:支氣管肺炎。中醫(yī)診斷:咳嗽—肺脾氣虛型。辨證予御寒湯加減，組成:羌活5 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，升麻5 g，炙款冬花6 g，炙黃芪20 g，黃芩9 g，陳皮6 g，炒蒼術(shù)5 g，炒紫菀6 g，炒桃仁6 g，僵蠶6 g，地龍6 g，五味子6 g，干姜2 g，細(xì)辛2 g，炙麻黃8 g，魚腥草20 g，甘草6 g。1 劑，服完中藥1 劑后復(fù)診，咳嗽喘息，喉中痰鳴明顯減輕，夜間睡安，出汗、流清涕也減少。查體:無(wú)鼻翼煽動(dòng)，三凹征活動(dòng)時(shí)（+），雙肺可聞及痰鳴音，較前減少，效不更方，仍服上方3 劑。2019 年3 月4 日復(fù)診上癥大減，偶咳，但咳時(shí)深，患兒劇烈活動(dòng)時(shí)可聽見(jiàn)喉中痰鳴，流涕、汗出已好轉(zhuǎn)，查體:三凹征（-），雙肺可聞及少量痰鳴音。上方加冬瓜子30 g，4 劑，服完藥復(fù)診患兒已愈。

按：小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，肺常虛，長(zhǎng)期藥物治療，易損傷脾胃，脾胃運(yùn)化不足，痰濕內(nèi)生，而肺衛(wèi)不固，復(fù)受風(fēng)寒，風(fēng)寒夾痰濕壅肺，肺失宣降，故咳嗽喘息、喉中痰鳴、鼻翼煽動(dòng)，肺衛(wèi)不固故流清涕、汗出。羌活、防風(fēng)、白芷辛溫疏風(fēng)散寒并宣通肺氣，炙黃芪、甘草益氣固表，陳皮健脾補(bǔ)中合升麻使清陽(yáng)上升，炒蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩苦寒以清郁熱，炙款冬花、炒紫菀潤(rùn)肺止咳，魚腥草清熱化痰，麻黃發(fā)散風(fēng)寒而平喘利水，因反復(fù)肺炎痰濕壅阻，氣血不通，故予桃仁、地龍、僵蠶活血而化痰。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益肺、宣肺止咳、活血化痰之功。

2.3小兒鼻炎 患兒，男，8歲11個(gè)月，2019年10月30 日來(lái)診，主訴:診斷鼻炎4 年余，反復(fù)流涕、打噴嚏，鼻塞，時(shí)伴鼻音，咳嗽，曾在醫(yī)院耳鼻喉科予“生理鹽水針+地塞米松針”洗鼻、睡前口服孟魯司特鈉咀嚼片間斷治療7 個(gè)月，1 個(gè)月前頭部CT 示:上額竇炎、鼻中隔彎曲、鼻甲伴腺像體肥大?？滔?晨起睡前流涕、打噴嚏，鼻塞、夜間重、夜間張口呼吸，說(shuō)話時(shí)伴鼻音，伴咳嗽，晨起加重，易出汗、感冒，二便可，飲食可，舌紅少苔，脈浮弱。西醫(yī)診斷:鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽—肺脾氣虛型，辨證擬御寒湯加減，組成:羌活6 g，防風(fēng)9 g，白芷9 g，升麻6 g，炙款冬花6 g，炙黃芪40 g，黃芩9 g，陳皮6 g，炒蒼術(shù)5 g，炒紫菀9 g，干姜3 g，細(xì)辛4 g，五味子9 g，冬瓜子40 g，魚腥草40 g，甘草6 g。4 劑，分為6 天量，水煎頻服。2019 年11 月4日復(fù)診，患兒流涕減少，晨起噴嚏，鼻塞好轉(zhuǎn)。效不更方，上方黃芪加至45 g，5劑。2019年11月10日復(fù)診，無(wú)流涕，仍晨起噴嚏，夜間睡覺(jué)時(shí)一側(cè)鼻孔通氣，出汗好轉(zhuǎn)，查體:咽紅腫，原方黃芪減至30 g，10 劑。2019 年11 月21 日復(fù)診患兒無(wú)不適，為防止鼻炎再犯，守上方繼進(jìn)10 劑，囑其注意出門時(shí)佩戴口罩，防止受寒時(shí)流涕。

按：小兒臟腑嬌嫩，易寒易熱，病久為正氣不足，邪傷于表，衛(wèi)陽(yáng)之氣郁而不伸，導(dǎo)致肺氣不能宣通，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流涕。方中羌活、白芷、防風(fēng)辛溫疏風(fēng)散寒，并能宣通肺氣；黃芪益氣固表，佐陳皮以健脾補(bǔ)中，合升麻引清陽(yáng)上升；蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩苦寒以清郁熱；款冬花潤(rùn)肺化痰；干姜、五味子、細(xì)辛宣發(fā)肺氣、通鼻竅；炙甘草健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾胃、益中氣、宣肺氣、清郁熱之功。使正氣得復(fù)，肺氣宣發(fā)正常，外邪無(wú)以侵入，鼻竅自利而奏效。

2.4體虛感冒 患兒，男，8歲7個(gè)月，2019年9月10日就診，主訴:反復(fù)感冒5年，每月1～2次，每次輸液5～6 天，大便長(zhǎng)期稀爛，活動(dòng)后、夜間汗出甚，刻診:流清涕，面色萎黃，形體消瘦，納差，滿頭大汗，睡時(shí)易大汗淋漓，大便溏泄，舌紅少苔，脈細(xì)弱，查體:咽充血；扁桃體Ⅲ度腫大，心肺未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷:上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:感冒—體虛型，通過(guò)辨證擬御寒湯加減，組成:羌活6 g，防風(fēng)9 g，白芷9 g，升麻6 g，炙款冬花6 g，炙黃芪40 g，黨參5 g，黃芩5 g，陳皮6 g，炒蒼術(shù)5 g，甘草6 g。7 劑，分為10.5 天量，水煎頻服。2019年9月18日復(fù)診，流涕已好，大便上午成形，下午溏泄，夜間睡時(shí)已無(wú)汗出，但活動(dòng)時(shí)仍大汗，飲食可，效不更方，仍上方服10劑，2019年9月29日復(fù)診，飲食可，汗出已愈，大便日一次成形，再服10劑鞏固。

按：小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，肺常虛，長(zhǎng)期藥物治療，易損傷脾胃，脾胃運(yùn)化不足，故面色萎黃、形體消瘦、納差、便溏；脾失運(yùn)化，水谷之精微不能補(bǔ)充肺衛(wèi)，而肺又常虛，故肺衛(wèi)更虛，肺衛(wèi)不固，所以流涕、汗出、易感冒，方中重用黃芪益氣固表，羌活、白芷、防風(fēng)辛溫疏風(fēng)散寒，并能宣通肺氣；黃芪益氣固表，佐黨參、陳皮以健脾補(bǔ)中，合升麻引清陽(yáng)上升；蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩苦寒以清郁熱；款冬花潤(rùn)肺化痰；炙甘草健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾胃、益中氣之功，使脾胃自健，正氣得復(fù)，肺氣宣發(fā)正常，外邪無(wú)以侵入，故體虛易感奏效。

在臨床應(yīng)用上張師認(rèn)為肺脾氣虛證為御寒湯的方證，臨證見(jiàn)干咳可加紫菀、前胡，咳嗽伴流清涕可加干姜、五味子、細(xì)辛（又可通鼻竅），痰黃痰多加冬瓜子、魚腥草、竹茹、蘆根，喘息重可加僵蠶、地龍、桃仁、炙麻黃，出汗多可加大黃芪用量，但應(yīng)注意，肺脾氣虛證的發(fā)熱患者不能使用御寒湯。