周錦教授從陰火論治脾氣虧虛型結(jié)締組織病性發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)

朱 勤，楊洪濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

周錦為主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)。周錦教授擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病，尤以治療腎系疾病及結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）見(jiàn)長(zhǎng)，用藥遣方重視顧護(hù)脾胃。CTD 是一組可累及多部位多臟器的自身免疫系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診。發(fā)熱是CTD 的常見(jiàn)癥狀。周錦教授從陰火理論出發(fā)，運(yùn)用甘溫除熱法治療脾氣虧虛型CTD性發(fā)熱，在臨床屢獲佳效，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 陰火的內(nèi)涵及外延

陰火一詞由金代醫(yī)家李東垣所創(chuàng)。《脾胃論》中曰:“脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系擊于心，心不主令，相火代之……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！薄秲?nèi)外傷辨惑論》曰:“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖?！睂?duì)于陰火的注解，歷代醫(yī)家一直爭(zhēng)論不休。周錦教授認(rèn)為，陰火其源由內(nèi)、本為虛、性屬陰，與外感區(qū)別。陰火的生成，病因可歸為飲食不節(jié)、勞役所傷，或者忿怒思恐懼等情志變化，病機(jī)總屬氣火失調(diào)。病位起于下焦，可乘虛上犯，甚至充斥全身。人體升降的樞紐核心是中焦脾胃，而脾胃是元?dú)庵?。元?dú)馀c陰火相互制約。若脾胃功能正常、元?dú)獬渑妫瑒t氣機(jī)得以升降，水谷得以腐熟，精微得以輸布，全身得以濡養(yǎng)，陰火自然收斂下降，無(wú)可乘之機(jī)。若脾氣虧虛、元?dú)獠蛔?，則氣機(jī)升降失常，水谷精微失于運(yùn)化，濕濁下陷，閉于下焦，久郁則化為陰火?！镀⑽刚摗分忻枋鲫幓鹱C候?yàn)椤皻飧叨?，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”“陰火乃獨(dú)炎上，而走于空竅，以至燎于周身”。由此可見(jiàn)陰火從皮毛空竅至臟腑三焦，從局部病灶到彌漫周身，臨床表現(xiàn)可多種多樣。周錦教授在臨床中觀察到陰火常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱，熱勢(shì)可高可低，亦或僅僅為患者的主觀感受，病勢(shì)往往纏綿反復(fù)，兼有脾胃虛弱之象。至于治則治法，東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中已言明“內(nèi)傷脾胃乃傷其氣……傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之……勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱……”，即所謂“甘溫除大熱”，創(chuàng)立了代表名方補(bǔ)中益氣湯。全方健脾補(bǔ)中，益氣升陽(yáng)，中焦得運(yùn)，陰火自散。幾百年來(lái)歷代醫(yī)家賦予了陰火和甘溫除熱法更豐富的內(nèi)涵和更廣闊的用途。現(xiàn)今，陰火理論在內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科均有運(yùn)用，難能可貴的是解決了一些目前西醫(yī)治療棘手的發(fā)熱性疾病，如不明原因發(fā)熱、功能性發(fā)熱、CTD 性發(fā)熱、術(shù)后發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱、血液病發(fā)熱、癌性發(fā)熱、結(jié)核病發(fā)熱等。

2 從陰火角度理解脾氣虧虛型CTD性發(fā)熱

CTD 性發(fā)熱是由于免疫異常反應(yīng)產(chǎn)生大量的IL-2、IL-6、TNF-α 等炎性介質(zhì)作為內(nèi)源性致熱原引起的。該類疾病所致發(fā)熱的熱型多樣，包括稽留熱、弛張熱、長(zhǎng)期不規(guī)則低熱等，多出現(xiàn)在發(fā)病初期或是病情未得到控制時(shí)，常伴有皮膚、關(guān)節(jié)、臟器等多系統(tǒng)損害，炎癥指標(biāo)如血沉、C 反應(yīng)蛋白等升高，體液免疫異常以及相應(yīng)的自身抗體陽(yáng)性，應(yīng)用抗菌藥物治療往往無(wú)效。最容易引起發(fā)熱的CTD 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still 病、系統(tǒng)性血管炎、肌炎/皮肌炎等。在排除繼發(fā)感染、合并腫瘤、藥物熱、生理性發(fā)熱等其他發(fā)熱原因后，若診斷原發(fā)病活動(dòng)導(dǎo)致的發(fā)熱，我們稱之為CTD 性發(fā)熱，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療往往能夠緩解病情［1］。但臨床工作中，一些患者因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素、免疫抑制劑有反指征而不能使用，或因?yàn)殚L(zhǎng)期使用出現(xiàn)嚴(yán)重副作用而不能繼續(xù)使用，治療十分棘手。

CTD 性發(fā)熱涵蓋多個(gè)結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的發(fā)熱，病情復(fù)雜。周錦教授基于異病同治原則，將陰火理論運(yùn)用于CTD性發(fā)熱的診治。CTD患者因?yàn)椴∏檫w延難愈，體質(zhì)羸弱之軀多見(jiàn)，且大多使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，加之慢性病患者易發(fā)生焦慮抑郁，情志多有失調(diào)，這些因素均可引起脾胃虛弱。而脾胃為水液代謝的樞紐，脾主運(yùn)化，化生氣血，為后天之本。若中焦虛弱，精微不升，氣虛下陷，濕濁不散，久則生瘀生熱。疾病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的濕濁、氣滯、血瘀，既是病理產(chǎn)物又為致病因素，反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)疾病的發(fā)展。因此，周教授認(rèn)為CTD 性發(fā)熱以脾胃虧虛為本，濕濁、氣滯、血瘀為標(biāo)，這點(diǎn)與陰火的病機(jī)十分相似。陰火的病位范圍廣泛，遍及周身，病程纏綿，虛實(shí)交錯(cuò)。這和CTD病變多系統(tǒng)多部位，病程長(zhǎng)綿，病情易于反復(fù)等表現(xiàn)又頗有類似之處。若CTD 患者外感邪氣后，也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但外感發(fā)熱以祛邪為主，和陰火所致CTD 性發(fā)熱脾氣虧虛型治則不同，本文暫不展開(kāi)討論。

周錦教授認(rèn)為，臨床遇到CTD所致發(fā)熱，運(yùn)用清熱解毒、化痰除濕、養(yǎng)陰清熱、活血祛瘀等治法效果不佳時(shí)，雖有大熱心煩、四肢煩熱、口舌生瘡、脈數(shù)等熱象，但存在形體消瘦、神疲乏力、胃納欠佳、食后易腹脹、大便溏薄、舌大有齒痕、脈浮大而重按無(wú)力等虛象，此時(shí)就可理解為脾氣虧虛導(dǎo)致的陰火，可嘗試運(yùn)用甘溫除熱法，若仍一意攻伐，則正氣必?cái)?，易生變證壞證。甘溫除熱劑中多為味甘性溫的補(bǔ)益藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，運(yùn)用甘溫實(shí)脾法可以提高Graves 病小鼠胸腺指數(shù)和脾臟指數(shù)，對(duì)IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4 有明顯的調(diào)節(jié)功能［2］。甘溫劑的主要代表藥物黃芪及其提取物可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫，對(duì)抗多種病毒真菌，減輕細(xì)胞因子風(fēng)暴［3］，治療如自身免疫性重癥肌無(wú)力［4］、自身免疫性腦脊髓炎等多種自身免疫性疾?。?］。另一甘溫代表藥物黨參及其提取物具有調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)造血、抗氧化、耐缺氧、抗疲勞等功效［6］。這說(shuō)明性味甘溫中藥對(duì)機(jī)體免疫具有一定的調(diào)節(jié)作用，能夠改善免疫相關(guān)疾病的一些癥狀?？梢?jiàn)運(yùn)用甘溫除熱法治療脾氣虧虛型CTD 性發(fā)熱是有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)的。

3 甘溫除熱在治療脾氣虧虛型CTD 性發(fā)熱中的運(yùn)用技巧

周錦教授臨床治療脾氣虧虛型CTD 性發(fā)熱的基本方除補(bǔ)中益氣湯外，還有升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。三方均為“甘溫除熱”代表方，但各有特色。升陽(yáng)散火湯所治病證脾胃氣虛較輕，主要為脾陽(yáng)被遏不能外達(dá)皮膚四肢，患者自覺(jué)四肢煩熱。故方中以升舉清陽(yáng)風(fēng)藥為主，輔以益氣補(bǔ)脾。補(bǔ)中益氣湯所治之證脾胃虧虛程度較重，除有周身發(fā)熱外，中氣下陷為其突出特點(diǎn)。故方中含有大量補(bǔ)中益氣藥物，兼以升陽(yáng)風(fēng)藥。補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯方中補(bǔ)益中氣的藥物用量遠(yuǎn)大于補(bǔ)中益氣湯，可以推測(cè)該方較前方脾虛更重，因陽(yáng)氣不得升發(fā)，郁火更甚?；颊哂袝r(shí)可表現(xiàn)出高熱煩渴、頭痛面熱等熱象。該方全面包含了甘溫益氣、升陽(yáng)除濕、甘寒瀉火藥物，較完整清晰的呈現(xiàn)了東垣“甘溫除熱”的思想。在具體運(yùn)用該法則時(shí)還需注意以下幾點(diǎn):①CTD 性熱型多變，以虛為本。CTD 性發(fā)熱熱型多樣、變化多端?？梢詾轶w溫計(jì)實(shí)測(cè)大于39 ℃以上的高熱，也可以僅患者自覺(jué)發(fā)熱而體溫計(jì)測(cè)量無(wú)發(fā)熱或低熱，因此不能簡(jiǎn)單從體溫高低來(lái)判斷，還需從病程延綿不愈、病情程度深重等角度理解。當(dāng)然，疾病的表象是熱，可表現(xiàn)為頭痛、牙痛、口舌生瘡、身熱煩躁、肢體煩熱等，但疾病的本質(zhì)還是脾胃虛弱，故往往還表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、遇勞則甚、納差便溏、口雖渴欲熱飲或不欲飲、身熱卻欲添衣、脈浮大偏數(shù)卻重按無(wú)力等。所以治病必求本，必須是脾胃氣虛所致發(fā)熱，才能運(yùn)用甘溫補(bǔ)益類藥物除大熱。若辨證不準(zhǔn)，則易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。②熱象明顯，甘寒相佐。若熱象明顯時(shí)，要善于運(yùn)用反佐法以甘寒藥物清陰火。東垣在《脾胃論》中也談及了治療“大熱”尚需“甘寒以瀉其火”。周教授一般選取一兩味甘寒藥物，如金銀花、連翹、黃連、黃芩、蒲公英等。用量宜輕，用法仿東垣以酒制或炒，唯恐其損傷脾胃。③氣郁生火，風(fēng)藥調(diào)之。治療CTD性發(fā)熱時(shí)，周錦教授常使用風(fēng)藥。周錦教授認(rèn)為，若能調(diào)暢氣機(jī)、發(fā)越郁火，令機(jī)體恢復(fù)正常的升降出入，則陰火自消。風(fēng)藥具有升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)的特性，可以調(diào)暢氣機(jī)、升散郁結(jié)。此外，風(fēng)藥看似無(wú)補(bǔ)益作用，反恐有耗氣之嫌，但取少量少味與健脾益氣之品相配，卻可有引經(jīng)報(bào)使、醒脾升陽(yáng)、增強(qiáng)補(bǔ)益之功［7］。東垣將風(fēng)藥廣泛運(yùn)用于內(nèi)傷脾胃諸病，并言“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平味之薄者，陰中之陽(yáng)，引脾胃中陽(yáng)氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽(yáng)之氣，以滋春氣之和也”。周教授學(xué)習(xí)東垣經(jīng)驗(yàn)，常用風(fēng)藥調(diào)暢氣機(jī)、發(fā)散郁火、增強(qiáng)補(bǔ)益之功，藥用如柴胡、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、桔梗、牛蒡子、薄荷等。④兼夾之證，亦需兼治。CTD 患者長(zhǎng)期運(yùn)用激素免疫抑制劑，免疫力低下，容易合并感染。CTD 到后期往往涉及多臟腑功能障礙，病情復(fù)雜。故在運(yùn)用甘溫除大熱理論治療時(shí)，除以甘溫之劑固本外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱程度、臟腑累及多寡、兼夾證有無(wú)而靈活加減辨證。周教授常對(duì)氣血俱虛者，在應(yīng)用甘溫類補(bǔ)氣藥物基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、白芍、何首烏、熟地黃以養(yǎng)血補(bǔ)血；氣虛伴外感者，根據(jù)外感邪氣不同，給予表里同治，如加荊芥、蘇梗、防風(fēng)、連翹、桑葉、菊花等輕清之品辛散表邪，疏風(fēng)退熱；若氣虛兼陰虛，加以石斛、生地黃、女貞子、旱蓮草、沙參、麥冬之類養(yǎng)陰但不添滋膩；氣虛兼腎陽(yáng)虛，予淫羊藿、杜仲、巴戟天、菟絲子、桑寄生等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫而不燥；氣虛伴濕濁，則以茯苓、扁豆花、薏苡仁、白術(shù)等化濕健脾但不傷陰，若濕邪久蘊(yùn)化熱，則加黃連、黃柏等清熱燥濕；氣虛兼風(fēng)濕內(nèi)擾，因風(fēng)能勝濕，故加穿山龍、漢防己、鬼箭羽、徐長(zhǎng)卿等以祛風(fēng)勝濕；氣虛伴血瘀，常加川芎、三棱、莪術(shù)、積雪草等活血化瘀，消癥通絡(luò)；氣虛伴氣滯，予加用制香附、炒枳殼、川樸花、綠萼梅、代代花之類理氣不傷陰。脾為生痰之源，脾胃虧虛，脾失健運(yùn)，則易成飲成痰。周教授根據(jù)痰液寒熱燥濕屬性，分別予冬瓜子、沙參、麥冬潤(rùn)肺化痰，浙貝母、山海螺、野蕎麥根、制枇杷葉清熱化痰，姜半夏、膽南星、化橘紅溫化寒痰。

4 病案舉隅

患者，男，56 歲，個(gè)體勞動(dòng)者。2017 年9 月6 日因“反復(fù)發(fā)熱半年”就診。2012年患者曾被西醫(yī)診斷“ANCA 相關(guān)性小血管炎，小血管炎腎損傷，急性腎衰竭”，予大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯）治療。經(jīng)治療后患者血肌酐水平恢復(fù)到正常值范圍內(nèi)，尿常規(guī)蛋白（-），鏡下紅細(xì)胞（-）。但患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松、反復(fù)呼吸道感染，故停用免疫抑制劑，以中小劑量激素維持治療原發(fā)?。娔崴升埰?5～20 mg 口服，每日1 次）。患者近半年來(lái)長(zhǎng)期不規(guī)則低熱，無(wú)咳嗽咳痰、咽癢咽痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿頻急痛等。血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C 反應(yīng)蛋白、血沉值輕度升高，但多次多部位細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均陰性，結(jié)核菌感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）陰性，呼吸道甲流、乙流、合胞病毒等病毒檢測(cè)均陰性。曾予頭孢類、青霉素類抗生素抗感染治療，效果均欠佳。就診當(dāng)日測(cè)口溫37.8 ℃。查核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）1∶100，髓過(guò)氧化物酶（MPO）（+），胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（C-ANCA）1∶3.2，蛋白酶3（PR3）（-）?？购丝贵w譜陰性，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗角蛋白抗體均陰性。血常規(guī):白細(xì)胞10.85×109/L，血紅蛋白133 g/L，血小板138×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白1.01 mg/L。血肌酐104 μmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），鏡下紅細(xì)胞（-）。癥見(jiàn):神疲乏力，少氣懶言，四肢煩熱，胃納欠佳，大便偏溏。舌體胖，質(zhì)偏淡，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈雖浮大而數(shù)但重按無(wú)力。西醫(yī)診斷:ANCA 相關(guān)性小血管炎，發(fā)熱待查:結(jié)締組織病性發(fā)熱？中醫(yī)診斷:血痹；內(nèi)傷發(fā)熱。證型:脾氣虧虛、脈絡(luò)瘀痹。治法:健脾益氣，活血通絡(luò)，升陽(yáng)散火。處方:生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，陳皮9 g，砂仁6 g（后下），炒白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，絲瓜絡(luò)6 g，升麻6 g，黃芩15 g，黃連6 g。14 劑，每日1 劑，早晚煎服。潑尼松龍片劑量不變，繼續(xù)予20 mg 口服，每日1 次。二診（2017 年9月20 日），患者雖仍有低熱，但乏力好轉(zhuǎn)。生黃芪劑量增至35 g，重用黃芪以益氣固表，加香附10 g，以理氣調(diào)中。再服14 劑，每日1 劑，早晚煎服。三診（2017 年10 月4 日），患者訴近兩周體溫正常，精神狀況較前好轉(zhuǎn)，予前方去黃連、黃芩，減少清熱苦寒藥物，余藥不變。效不更方，繼投14 劑，每日1劑，早晚煎服。之后復(fù)診與前方治法大致相同，藥味隨癥加減，共服3 個(gè)月。囑平時(shí)避風(fēng)寒，調(diào)情志，節(jié)飲食。半年后隨訪，患者未再出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，精神狀態(tài)佳，生活起居正常。予潑尼松龍片15 mg口服，每日1 次維持。復(fù)查血三系無(wú)特殊，超敏C 反應(yīng)蛋白0.28 mg/L。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體結(jié)果與初診時(shí)相同。尿常規(guī)蛋白（-），鏡下紅細(xì)胞（-）。血肌酐102 μmol/L。

按：周教授認(rèn)為，該患者長(zhǎng)期低熱，伴四肢煩熱，勞煩則張，神疲乏力，倦怠嗜臥，胃納欠佳，大便溏薄，可考慮其脾氣虧虛。加之長(zhǎng)時(shí)間使用激素及免疫抑制劑，正氣受遏，虛則更虛。每每發(fā)熱，醫(yī)者均予抗生素之類治之，抗生素性寒味苦，久用亦會(huì)損傷脾胃。如此以往，惡性循環(huán)。故該患者所現(xiàn)之熱為氣虛發(fā)熱，應(yīng)屬陰火范疇。借東垣之言，“唯當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉火則愈”。方中以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血斂陰，黃連、黃芩清濕熱瀉陰火，升麻升清散火，陳皮、砂仁調(diào)暢中焦氣機(jī)，恢復(fù)樞軸升降。因久病夾瘀，故加絲瓜絡(luò)、川芎活血通絡(luò)。諸藥相合，使得脾氣健運(yùn)，陽(yáng)氣得升，脈絡(luò)通暢，陰火自消。

5 小 結(jié)

陰火理論是東垣留給后人的醫(yī)學(xué)瑰寶，周教授將該理論靈活運(yùn)用于脾氣虧虛型CTD 性發(fā)熱的治療。周教授認(rèn)為該病病因多為內(nèi)傷所致，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)以甘溫除熱為大法，以補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯為基本方，隨癥進(jìn)行加減，取得較好療效。