龍運(yùn)光教授診治慢性ITP經(jīng)驗(yàn)探析

陳 濤，龍瀅任，宋國林

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.黔東南天晶康復(fù)民族醫(yī)院，貴州 都勻 558000）

指導(dǎo) 龍運(yùn)光

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種以體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和巨核細(xì)胞成熟障礙為特征的獲得性出血性疾?。?］，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血而危及生命，出血風(fēng)險隨年齡而增加，常根據(jù)患者血小板計數(shù)的水平和患者出血傾向的緩急分為急性ITP 和慢性ITP。慢性ITP 患者僅有血小板減少，大多數(shù)患者在就診時無出血傾向，少部分患者僅在搔抓或外傷后局部出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑，時隱時現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為月經(jīng)量的增多或經(jīng)期的延長，成人發(fā)病率約為（5～10）/10 萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60 歲以上老年人是該病的高發(fā)群體［2］?，F(xiàn)實(shí)中由于新藥新療法沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病本身“遷延不愈”的特點(diǎn)，尤其是在今年年初席卷全國的新冠肺炎疫情，中醫(yī)藥再一次顯示了強(qiáng)大的力量，越來越多的慢性ITP 患者進(jìn)而尋求中醫(yī)藥治療。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病分會多次組織從事血液病臨床工作的專家就本病的中醫(yī)病證名進(jìn)行了專題討論，并逐步達(dá)成共識，確定用“紫癜病”為中醫(yī)病名［3］。

龍運(yùn)光，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第一屆貴州省名中醫(yī)，從醫(yī)近50 載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在血液系統(tǒng)疾病的診治方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見解。筆者有幸跟隨龍運(yùn)光教授門診研習(xí)，現(xiàn)就其治療慢性ITP 經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

同急性ITP 嚴(yán)重的出血傾向不同，慢性ITP 患者無明顯的出血傾向，臨床表現(xiàn)為氣短乏力、精神倦怠、食欲不振或便溏，無皮膚紫癜，或偶見皮膚出血點(diǎn)隱現(xiàn)，舌淡胖苔白膩，脈濡細(xì)。龍運(yùn)光教授認(rèn)為其病機(jī)可歸納為脾氣虛弱、濕濁內(nèi)蘊(yùn)。慢性ITP患者，或因疾病本身日久遷延不愈，或因急性ITP 治療時過于攻伐，出血傾向明顯好轉(zhuǎn)，但脾氣虛弱猶在，輕者氣短、乏力，重者濕濁存留體內(nèi)難以去除，日久困脾，脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水液運(yùn)化無力，濕濁蘊(yùn)積日益加重，全身多部位水腫，形成脾虛濕困的惡性循環(huán)。慢性ITP 病程較長，病勢纏綿難愈，正是脾虛濕困的致病特點(diǎn)。脾氣久虛，水谷精氣不運(yùn)，則精神倦??；統(tǒng)血無權(quán)，血不循經(jīng)，溢于肌膚，故斑點(diǎn)隱隱，色澤黯淡；濕濁困脾，脾陽不振，水谷不化，則食欲不振或便溏，舌胖苔白膩，脈濡細(xì)均為脾虛濕困之象。氣虛衛(wèi)外不固，防御及抗病能力下降，易遇感引觸，若遇外感風(fēng)邪、火熱之邪，或情志不暢，肝郁化火，或勞倦氣傷，均可導(dǎo)致病情反復(fù)、加重，轉(zhuǎn)為急性證候。

2 辨證要點(diǎn)

龍運(yùn)光教授認(rèn)為慢性ITP 以“氣傷”為主要特點(diǎn)。慢性期“氣傷”具體表現(xiàn)為肺脾氣虛，癥見氣短，神疲乏力，少氣懶言，畏風(fēng)自汗，納呆，腹脹，便溏，面色白或萎黃，或見咳喘無力，動則益甚，伴干咳或痰液清稀，或伴肢體浮腫。臨床大部分慢性ITP 患者有急性期治療的病史，急性期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑等藥物，大部分患者出血傾向好轉(zhuǎn)。從中醫(yī)學(xué)的角度，外源性糖皮質(zhì)激素可視為純陽燥熱之品，能夠減輕或消除寒證，似溫陽藥，屬中醫(yī)辛燥甘溫之品，歸經(jīng)腎、脾、肺經(jīng)［4］；應(yīng)用免疫抑制劑亦屬于“伐正”，尤其是長時間應(yīng)用，會出現(xiàn)反復(fù)感冒或感染等“衛(wèi)氣虛弱”的證候特點(diǎn)，導(dǎo)致機(jī)體正氣愈加虧損，氣血虧虛日益加重，不能濡養(yǎng)全身，后天之本受損日久不能生成氣血，脾臟失于生源之樞機(jī)。氣傷更不能統(tǒng)攝血液，病勢纏綿，或出現(xiàn)向急性期轉(zhuǎn)化，出血之證反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。脾氣虧虛，易為濕邪所困，肢體困重，納呆食少，便溏稀薄，或出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)隱隱，顏色暗淡，稍觸碰則青紫連片。

3 治法方藥

龍運(yùn)光教授認(rèn)為慢性ITP 病位在脾，與肺相關(guān)，當(dāng)以健脾益氣、芳香化濕為主要治法，臨證時常以參苓白術(shù)散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、平胃散、玉屏風(fēng)散等為主方化裁應(yīng)用。同時需要注意的是補(bǔ)而不滯，所謂“不滯”，一為不滯胃氣，在補(bǔ)益藥物中配合調(diào)和胃氣藥物，如八月札、厚樸之類，避免“虛不受補(bǔ)”，使補(bǔ)益藥物滋膩礙胃的副作用減到最??；二是不滯脈絡(luò)，血虛久病，血行遲緩，多伴有瘀，同時離經(jīng)之血亦需要化瘀，可在補(bǔ)虛法中配合活血化瘀法。龍運(yùn)光教授認(rèn)為，慢性ITP 患者雖然血小板計數(shù)偏低，但完全沒有必要避諱“活血化瘀”，相反十分強(qiáng)調(diào)不宜“呆補(bǔ)”，即要注意在補(bǔ)益的同時適度使用少量活血攻竄藥如蜈蚣、紅花等，充分體現(xiàn)了“舊血不去，新血不生”“以動促長”的思想。

龍運(yùn)光教授認(rèn)為化瘀與止血之間的平衡是慢性ITP 的治療難點(diǎn)，慢性ITP 在臨床表現(xiàn)上沒有急性期典型的出血癥狀，相反患者氣虛無力行血，或（和）“離經(jīng)之血”形成的“瘀”成為目前的主要病機(jī)。在化瘀治療時要考慮到慢性ITP 患者出血的特殊性，與一般的出血不同，慢性ITP 患者可能存在潛在的出血風(fēng)險，應(yīng)化瘀有度，防加重出血引起不測，此時化瘀當(dāng)與益氣相結(jié)合，氣行則血行，血行不留瘀，合理地平衡止血和化瘀的矛盾，止血而不留瘀，化瘀而不加重出血。臨證常應(yīng)用具有一定化瘀作用的止血藥如紫草、茜草、降香、益母草、蒲黃等。龍運(yùn)光教授在治療慢性ITP 時常告誡后學(xué)尤應(yīng)注意不要見血止血，不識慢性ITP“脾弱”的本質(zhì)，不辨病情地堆砌一些止血藥物，一味專用涼血止血，進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃功能受損。

龍運(yùn)光教授認(rèn)為慢性ITP 雖為虛證主導(dǎo)，但也有實(shí)邪因素參與，并非只有單一證型，而可能是多個因素相互影響的結(jié)果，臨證時須具體到每一位患者，分清發(fā)病階段，辨證時綜合考慮。慢性ITP 患者出現(xiàn)病情加重，向急性期轉(zhuǎn)化，出血傾向明顯時，血與熱結(jié)，熱迫血行，則耗傷氣血，瘀熱相合，相兼為患；患者若無出血傾向，病情相對穩(wěn)定時，脾氣虛弱也會伴有痰濕、瘀血，損及氣陰，導(dǎo)致氣陰虧虛，虛實(shí)等多種因素的共同作用，增加了疾病的復(fù)雜性及治療的難度，使疾病遷延難愈。因此，應(yīng)根據(jù)不同的患者、不同的時期，綜合判斷，辨證施治，做到“氣虛宜補(bǔ)之，血熱宜清之，陰虛宜滋之，瘀血宜通之”。

4 擅用民族醫(yī)藥

龍運(yùn)光教授出生于侗族醫(yī)藥世家，從13 歲起跟隨叔父學(xué)習(xí)認(rèn)藥采藥和診治常見病知識，積累了豐富的民族醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)其證候特點(diǎn)，慢性ITP 可歸屬于侗族醫(yī)學(xué)“痧癥”的范疇，“痧”亦稱之為“瘕”“瘕麻”等，臨床特點(diǎn)為胸背四肢出現(xiàn)痧點(diǎn)，伴頭昏腦脹、胸腹煩悶甚或絞痛、惡心嘔吐、困倦乏力、全身脹痛、或寒或熱、口唇青紫、甲床發(fā)白或青紫甚至昏迷等癥狀。在侗族民間素有“百病從痧起”之說，一年四季皆可發(fā)病，尤以夏秋季為多。根據(jù)侗醫(yī)藥理論，疾病發(fā)生的時間、地點(diǎn)、周邊環(huán)境以及病情發(fā)展變化所表現(xiàn)出來的臨床癥狀，可歸納出“玄象”“內(nèi)外”“冷燙”“強(qiáng)弱”“血?dú)狻钡?0個辨病立證的綱要，分別擬定“內(nèi)則調(diào)之、外則疏之、血則合之、氣則理之、冷則溫之、燙則涼之、強(qiáng)則瀉之、弱則補(bǔ)之、玄則驅(qū)之、象則克之”的治療法則，提出個性化的治療［5］。對于內(nèi)傷久病或體質(zhì)虛弱的痧癥治療，主要有內(nèi)服藥物法和外用藥敷法、涂擦法，以及藥浴法、熏蒸法、滾蛋法等。

內(nèi)服藥物法中又有補(bǔ)法、合法、清法、理法等具體應(yīng)用。①體質(zhì)偏熱的患者，方藥:水牛角、紫草、教翁岜（侗藥名）、教蓋盼（侗藥名）、病烈打（侗藥名）、玄參、生地黃、登拜映（侗藥名）、教鬧（侗藥名）等。②體質(zhì)偏寒的患者，方藥:淫羊藿、肉桂、還魂草、靠霸（侗藥名）、罵告奪（侗藥名）、忍冬藤、大血藤、罵蓋窩（侗藥名）、教翁岜（侗藥名）等。③體虛的患者，方藥:美門陽雀（侗藥名）、白術(shù)、白扁豆、赤小豆、門索亞（侗藥名）、門嫩（侗藥名）、門地賢（侗藥名）、當(dāng)歸、候報罷（侗藥名）、教翁岜（侗藥名）、教蓋盼（侗藥名）等。上藥每日1劑，水煎分2～3次服，直至癥狀完全改善可停藥。

外用藥敷法主要是用新鮮藥物搗汁外敷或藥物干品打粉調(diào)酒外敷。常用方藥:教翁岜（侗藥名）、教忍冬（侗藥名）、教寧仙（侗藥名）、一枝蒿、馬蘭、六月雪、土茯苓、酸湯桿（侗藥名）、十大功勞等。

5 典型病例

患者，貴州黔西人，女，68 歲。初診日期:2018年3月5日。主訴:全身皮膚紫癜1年，加重1周?；颊? 年前不明原因出現(xiàn)皮膚散在紫癜，伴牙齦出血，無便血、咯血、尿血等，就診于貴州某綜合醫(yī)院，查血常規(guī):PLT 17.0×109/L，住院系統(tǒng)檢查，明確診斷為ITP，經(jīng)糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白沖擊治療，血小板計數(shù)轉(zhuǎn)為正常，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后口服糖皮質(zhì)激素，門診定期復(fù)診逐漸減量，后自行停藥，病情復(fù)發(fā)，多次就診和反復(fù)予以丙種球蛋白和大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，患者因沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和消化道出血，不堪重負(fù)，不勝其煩。1 周前患者四肢及后背部皮膚有針尖樣出血點(diǎn)，無鼻衄，無咯血，無嘔血、黑便?；颊呔芙^西醫(yī)治療，經(jīng)介紹來診。查血常規(guī):PLT 23×109/L，現(xiàn)四肢分布散在陳舊性出血點(diǎn)，斑點(diǎn)黯淡，伴肢軟乏力，納呆，少言懶動，頭身困重，偶有關(guān)節(jié)隱痛，陰雨天明顯，精神納眠差，二便可，舌質(zhì)淡，苔滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:紫癜?。ㄆ⑻摑窭В?。處方:黃芪30 g，白術(shù)15 g，白扁豆15 g，赤芍10 g，山藥15 g，生地黃10 g，當(dāng)歸6 g，紫草15 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，白豆蔻15 g，八月札10 g。6劑，水煎服，每日1劑，分3次服。同時囑患者自行采挖新鮮土茯苓洗凈搗爛，睡前外敷四肢關(guān)節(jié)，隔日1 次；自備候報罷（薏苡仁）煮粥，配合中藥溫服。

二診:2018年3月12日，患者精神可，飲食、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但食后稍腹脹，全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，肢軟乏力、關(guān)節(jié)隱痛較前好轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，無頭痛、胸痛，無鼻衄、嘔血、黑便，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥，二便調(diào)。復(fù)查血常規(guī):PLT 34×109/L，上方減白扁豆、山藥，加陳皮10 g、蜈蚣2 g。12 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。土茯苓外敷四肢、候報罷（薏苡仁）煮粥溫服如前。

三診:2018年3月26日，患者精神、飲食、睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，無出血傾向，復(fù)查血常規(guī):PLT 67×109/L。前方酌減赤芍、紫草。隨訪至2019年6月，患者生活質(zhì)量明顯改善，無出血傾向，復(fù)查血小板計數(shù)在（60～180）×109/L之間波動。

按：“紫癜病”多見火熱熏灼、迫血妄行而致，亦可為氣虛不攝、血溢脈外所致。本例患者居于貴州省黔西縣，地處山區(qū)，風(fēng)寒濕邪易襲，故見于頭身困重，關(guān)節(jié)隱痛；前后反復(fù)應(yīng)用丙種球蛋白和大劑量糖皮質(zhì)激素，攻伐過度，正氣耗損，加之年老體弱，脾氣虛弱日漸加重，脾統(tǒng)血，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，氣傷血無以存，血溢脈外而致皮膚出血，斑點(diǎn)隱隱；脾為后天之本，氣血生化之源，脾弱則氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)四肢，故見肢軟乏力、少言懶動、不思飲食；舌質(zhì)淡，苔滑，脈沉細(xì)，均為脾虛濕困之征。一診以益氣健脾、化濕散瘀為法，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，白術(shù)、白扁豆、山藥補(bǔ)益脾氣，茯苓、白豆蔻、八月札化濕醒脾，赤芍、紫草、雞血藤散“離經(jīng)之血”，亦有“補(bǔ)而不滯”之意，并佐生地黃養(yǎng)血補(bǔ)血，防溫燥太過。土茯苓外敷四肢關(guān)節(jié)祛風(fēng)除濕，薏苡仁粥溫服以助藥力，充分體現(xiàn)民族醫(yī)藥“刈草為藥”“藥食同源”的特點(diǎn)。二診、三診食后腹脹、出血傾向好轉(zhuǎn)，漸減益氣、散瘀之品。結(jié)果患者生活質(zhì)量明顯改善，血小板計數(shù)穩(wěn)中有升。