8字鋼板臨時(shí)阻滯在兒童下肢不等長中的應(yīng)用效果分析

徐 平 寧 波 陳宇凡 王達(dá)輝

雙下肢不等長(lower limb discrepancy,LLD)是兒童骨科常見疾病，按病因可以分為結(jié)構(gòu)性和功能性兩大類[1]，當(dāng)雙側(cè)肢體長度差超過2 cm即有手術(shù)指征[2]。如雙側(cè)肢體長度差相差不大則可選擇過長側(cè)骨骺阻滯術(shù)，也可行短縮側(cè)肢體延長術(shù)。8字鋼板(eight-plate)作為一種對骨骺生長進(jìn)行調(diào)整的工具，由于具有微創(chuàng)、手術(shù)操作簡單的特點(diǎn)，在小兒骨科中廣泛應(yīng)用于肢體成角畸形的矯正[3]。有研究者認(rèn)為，由于8字鋼板可以抑制骨骺的生長，因此LLD病人可在骨骺兩側(cè)同時(shí)放置鋼板，從而起到調(diào)整肢體長度的作用，但其安全性和有效性仍存在爭議[4-7]。本文通過回顧性分析采用8字鋼板治療的LLD患兒臨床資料，探討8字鋼板在LLD中治療中的有效性和可行性。

材料與方法

一、一般資料

選取2011年11月至2017年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院小兒骨科接受8字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯術(shù)治療的14例LLD患兒，其中單側(cè)肢體肥大癥10例，脛骨假關(guān)節(jié)2例，Ollier病1例，纖維結(jié)構(gòu)不良1例。男8例，女6例，平均月齡(95±34.19)個(gè)月。

二、方法

患兒均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，于C臂機(jī)透視下定位骨骺的中心部位，局部切開皮膚，于骨骺內(nèi)打入導(dǎo)針，在導(dǎo)針上下平行于導(dǎo)針位置打入2枚導(dǎo)針，C臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位于骨骺中央后打入2枚空心螺釘，術(shù)中8字鋼板放置于骨膜外，不剝離骨膜(圖1)。通過拍攝站立位全長力線片，對患兒肢體骨干長度、解剖軸的股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角的變化進(jìn)行記錄、分析。測量工作均在PACS系統(tǒng)下由2名醫(yī)生完成，最終結(jié)果取2名醫(yī)生記錄結(jié)果的平均值，以減少偏倚。對于單側(cè)肢體肥大病人，其骨干長度基本符合等比例生長原則，可通過測量正常側(cè)骨干長度及變化情況計(jì)算阻滯側(cè)在非阻滯情況下的理論長度，從而通過理論和實(shí)際測量結(jié)果的差值計(jì)算出阻滯術(shù)后骨骺阻滯的長度。對于Ollier病及脛骨假關(guān)節(jié)病例，由于其阻滯的肢體為正常側(cè)肢體，可通過Paley的生長乘數(shù)表來計(jì)算其在非阻滯情況下的實(shí)際生長情況，從而計(jì)算出8字鋼板的骨骺阻滯率[8]。

圖1 LLD患兒經(jīng)8字鋼板骨骺阻滯術(shù)效果注7歲2個(gè)月女孩，單側(cè)肢體肥大，術(shù)前雙側(cè)脛骨長度相差18 mm，行左側(cè)脛骨近端兩側(cè)8字鋼板固定，術(shù)后隨訪31個(gè)月見螺釘張開，雙側(cè)脛骨基本等長(圖C為全長拼接片，X線片顯示出類似骨折的征象)。

Fig.1 Outcomes of temporary hemiepiphysiodesis with eight-plate for children with lower limb discrepancy

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

對14例病人進(jìn)行隨訪，當(dāng)達(dá)到預(yù)期阻滯效果或螺釘明顯張開、有滑脫風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，將螺釘取出，并將該時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義為最終隨訪時(shí)間。本組病例隨訪19～49個(gè)月，平均隨訪(29.4±8.53)個(gè)月。共對17個(gè)部位行骨骺阻滯術(shù)，其中脛骨近端10例，股骨遠(yuǎn)端7例；左側(cè)13例，右側(cè)4例。通過術(shù)前、術(shù)后的肢體測量分析及生長乘數(shù)表計(jì)算股骨遠(yuǎn)端骨骺阻滯率，其具體計(jì)算方式為：[(股骨未阻滯理論長度-最終長度)/(股骨未阻滯理論最終長度-開始長度)]×70%；脛骨近端骨骺阻滯率的計(jì)算方式為：[(脛骨未阻滯理論長度-最終長度)/(脛骨未阻滯理論最終長度-開始長度)]×55%[10]。通過對所有患兒的末次隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，平均每個(gè)部位得到18.8 mm(5～40 mm)的生長延緩，骨骺阻滯率為32.2%～88.9%，平均阻滯率為(59.5±18.0)%。另有1例因螺釘放置時(shí)間過長(49個(gè)月)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位，繼發(fā)性膝內(nèi)翻畸形(內(nèi)翻角度約8°)，其他病例未見明顯繼發(fā)性膝內(nèi)、外翻畸形、骨骺早閉及骺板損傷的情況。

我們分析了阻滯部位(脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端)、年齡、性別、側(cè)別及阻滯時(shí)間對骨骺阻滯率的影響，發(fā)現(xiàn)男性和女性患兒的骨骺阻滯率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(59.3±18.9)%vs.(59.7±17.4)%，P>0.05)]；股骨遠(yuǎn)端骨骺阻滯率小于脛骨近端骨骺阻滯率，然而二者并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(58.5±18.6)%vs.(60.2±18.1)%，P>0.05]。右側(cè)骨骺阻滯率小于左側(cè)骨骺阻滯率，亦沒有顯著性差異[(49.6±12.8)%vs.(62.5±18.3)%，P>0.05]。通過線性相關(guān)分析，我們發(fā)現(xiàn)患兒手術(shù)時(shí)年齡與骨骺阻滯率并不相關(guān)(r=0.015，P>0.05)，而骨骺阻滯時(shí)間與阻滯率呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.438，P>0.05)。詳見表1和圖2。

圖2 阻滯率與年齡、阻滯時(shí)間的相關(guān)性散點(diǎn)圖(n=17)

Fig.2 Scatter plot of correlation between block rate,age and block time(n=17)

表1 患兒一般資料與阻滯率的關(guān)聯(lián)性分析(n=17)Table 1 General profiles and correlation analysis of block rate(n=17)變量分組阻滯率(%,x±s)t/r值P值性別男性59.3±18.9女性59.7±17.40.0400.969部位股骨58.5±18.6脛骨60.2±18.10.1890.853側(cè)別左側(cè)49.6±12.8右側(cè)62.5±18.31.3050.212年齡(歲)0.0150.956阻滯時(shí)間(年)0.4380.049

討 論

LLD在兒童骨科并不少見，治療方法眾多[9]。8字鋼板已廣泛應(yīng)用于兒童膝關(guān)節(jié)成角畸形的治療，但其在LLD中的治療效果仍存爭議[7,10,11]。本研究對我院收治的14例LLD病人進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14例LLD病人的17個(gè)部位在進(jìn)行8字鋼板骨骺阻滯后產(chǎn)生了阻滯效果，其平均阻滯率達(dá)(59.5±18.0)%。

為了獲得更可靠的骨骺阻滯率數(shù)據(jù)，所有病人的下肢生長情況必須可被預(yù)測，否則無法得到準(zhǔn)確的非阻滯情況下理論長度，更無法準(zhǔn)確計(jì)算最終的骨骺阻滯率。兒童LLD進(jìn)展具有5種類型，其中只有Ⅰ型是生長狀況可以被預(yù)測的(即一側(cè)肢體生長速度和正常側(cè)是等比例的)[8]。本組中14例單側(cè)肢體肥大的病例符合Shapiro Ⅰ型表現(xiàn)，其生長曲線符合正常生長曲線，而另外3個(gè)病例(脛骨假關(guān)節(jié)和Ollier病)由于阻滯側(cè)本身就是正常肢體，所以均可通過Paley生長乘數(shù)表計(jì)算出非阻滯下的肢體理論長度[12]。

8字鋼板是通過兩枚螺釘固定骨骺，在螺釘間產(chǎn)生壓力從而達(dá)到抑制骨骺生長的目的。由于長時(shí)間的螺釘固定，在螺釘間產(chǎn)生壓力可能會(huì)造成骺板損傷引起骨骺早閉，這決定了它只能是一種臨時(shí)性的骨骺阻滯。本組病例平均固定時(shí)間為29.4個(gè)月，隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)骨骺早閉的征象。Elodie等[10]開展的一項(xiàng)病例研究發(fā)現(xiàn)阻滯效率和阻滯時(shí)間、阻滯部位相關(guān)。股骨遠(yuǎn)端阻滯效率超過脛骨近端，可能是因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)端生長速度較快所致。由于本組樣本量較小，我們并未發(fā)現(xiàn)阻滯效率和性別、部位及側(cè)別存在關(guān)聯(lián)性，但發(fā)現(xiàn)阻滯效果和阻滯時(shí)間存在正相關(guān)。Elodie等[10]研究表明術(shù)后6個(gè)月骨骺阻滯率較低，隨著阻滯時(shí)間延長，阻滯效率有逐漸增高的趨勢，術(shù)后18個(gè)月阻滯率基本達(dá)到最大值。他認(rèn)為這種現(xiàn)象可能與隨著阻滯時(shí)間增加、螺釘張開、螺釘對骨骺產(chǎn)生的壓力逐漸增加有關(guān)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)阻滯效率和阻滯時(shí)間存在正相關(guān)，所以有學(xué)者認(rèn)為對于術(shù)后18個(gè)月以上的患兒，在治療效果不佳的情況下可考慮放棄治療，取出螺釘。

Henrik等通過放射立體分析2例行內(nèi)外側(cè)8字鋼板固定的LLD病例，通過長達(dá)18個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后這2例患兒的手術(shù)部位骨骺仍有每周0.08 mm及0.07 mm的縱向生長。通過計(jì)算他認(rèn)為，如需骨骺阻滯達(dá)2 cm以上，理論上需要3年時(shí)間，而長時(shí)間應(yīng)用8字鋼板可能會(huì)導(dǎo)致骨骺早閉和螺釘張開后松動(dòng)等問題，因此8字鋼板技術(shù)不應(yīng)該用于LLD病人[7]。對本組病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，對骨骺雙側(cè)應(yīng)用8字鋼板確實(shí)可以起到減緩骨骺生長的作用。本研究中平均應(yīng)用8字鋼板29.4個(gè)月可以阻滯長度18.8 mm(5～40 mm)，平均阻滯率為(59.5±18.0)%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)單側(cè)骨骼長度差小于2 cm的病例都取得了較為理想的矯正效果，而長度差超過2 cm以上的病例則矯正效果欠佳。研究結(jié)果也基本符合Henrik等得出的“8字鋼板骨骺阻滯2 cm理論需要3年時(shí)間”這一論斷。所以建議在單側(cè)骨骼長度差超過2 cm的患兒中慎用8字鋼板，對于單側(cè)骨骼長度差小于2 cm的患兒可以考慮使用，但必須密切隨訪X線片[7]。

由于本研究病例數(shù)較少，僅14例17個(gè)部位。且由于個(gè)體差異、手術(shù)操作、術(shù)后攝片、測量各個(gè)環(huán)節(jié)均有可能產(chǎn)生誤差，因此結(jié)論具有一定的局限性?？傊?，8字鋼板可以作為LLD病人治療的一種選擇，然而由于其矯形能力有限，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患兒肢體生長情況，選擇合適的病例。此外，術(shù)后密切進(jìn)行X線片隨訪也是取得理想治療效果的關(guān)鍵。