兒童便秘的治療手段及應用指征

張樹成 白玉作

便秘是兒童時期常見的消化道癥狀之一，影響到1%～30%兒童的健康[1]。兒童便秘通常起始于嬰幼兒時期，約1/3的患兒癥狀可持續(xù)至青少年時期，給患兒及其家庭帶來沉重的醫(yī)療和心理負擔[2]。雖然兒童便秘的發(fā)病率較高，但由于早期癥狀較輕，容易被家長忽視，就診時病情往往已經(jīng)很嚴重，甚至對患兒的生長發(fā)育及生活質(zhì)量造成影響，因此大多數(shù)便秘兒童的治療效果不滿意，甚至經(jīng)常復發(fā)[3]。研究表明，60%的便秘兒童在治療1年后獲得治療成功，患有大便失禁以及年齡在4歲以下的兒童有形成長期不良結(jié)局的風險[4]。目前兒童便秘的診斷已經(jīng)比較規(guī)范，但治療仍相對復雜，尤其是在治療方案的選擇上存在一定盲目性?？傮w而言，兒童便秘的治療原則以緩解癥狀、恢復正常腸動力和排便的生理功能為主，強調(diào)個體化綜合治療。本文對兒童便秘的治療手段進行簡要回顧，并圍繞這些治療手段的應用指證進行探討。

一、診斷

兒童便秘的診斷目前大多依靠癥狀和查體，雖然國內(nèi)有許多學者對兒童便秘進行了一定的研究，但目前尚沒有關于兒童便秘的統(tǒng)一標準，對于兒童便秘的診斷一直沿用國外的標準，目前國際上兒童便秘最廣泛且最規(guī)范的標準是羅馬Ⅳ標準。由于便秘的診斷受患者年齡的影響較大，因此在羅馬Ⅳ標準的基礎上進一步建立了新生兒/嬰幼兒和兒童/青少年功能性便秘的診斷標準[5,6]，具體如下：

(一)新生兒/幼兒FC診斷標準(G7)

①每周排便次數(shù)<2次； ②有大便潴留病史； ③有排便疼痛和排便費力史； ④有糞便粗大病史； ⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團塊； ⑥在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁發(fā)作； ⑦糞便體積巨大，足以阻塞廁所。4歲以下幼兒具備上述2條以上且持續(xù)發(fā)作1個月即可診斷。

(二)兒童/青少年FC診斷標準(H3a)

①4歲以上兒童每周排便次數(shù)≤2次； ②每周至少有1次大便失禁； ③有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關姿勢； ④有排便疼痛或困難病史； ⑤直腸內(nèi)存在大糞塊； ⑥糞便體積巨大，足以阻塞廁所下水道。4歲以下幼兒具備上述2條以上、排除腸易激惹綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)、癥狀持續(xù)至少1個月且每周至少發(fā)作1次即可診斷。

羅馬Ⅳ標準是兒童便秘的國際標準，是兒童便秘研究規(guī)范化的重要標志。羅馬標準的確立為全球的兒科醫(yī)生和便秘研究者提供了規(guī)范化的診斷工具，徹底解決了橫向比較、資源浪費的問題，可以使全球的研究者同時從不同角度對兒童功能性便秘的病因病理和治療策略進行研究，達到優(yōu)化資源配置、多中心聯(lián)合協(xié)作、避免重復研究的目的，因此也是目前國際上應用最為廣泛的標準。

二、一般治療

便秘的一般治療也被稱為基礎治療，是指所有便秘患兒都需要的治療措施。在所有便秘患兒中，無論選擇哪種治療手段，一般治療都作為常規(guī)推薦的輔助治療，也是其他治療手段的前提和基礎。

(一) 健康教育

無論對患兒還是家長，健康教育在兒童便秘的治療中均有著不可替代的作用。健康教育是治療兒童便秘的第一步，對學齡期患兒故意憋便等不良習慣的糾正需要家長的持續(xù)配合[7]。由于缺乏長期治療的耐心及心理準備，往往在短期未達到治療效果時就失去信心甚至中斷治療，從而加重了患兒的癥狀。一項研究充分顯示了重視家庭教育對提高患兒依從性的良好效果，在這項研究中，健康教育組采用KAP(knowledge-attitude-practice)模式對患兒及家屬進行健康教育，緩解患兒焦慮心情，增加治療信心。結(jié)果表明健康教育組的服藥依從性明顯高于一般治療組，癥狀改善情況也優(yōu)于一般治療組。因此在進行治療前醫(yī)生應向患兒及其父母做好教育工作，教育內(nèi)容包括便秘的病理生理機制、長期治療目的和治療方法等，根據(jù)患兒的不同年齡階段，共同商討制定治療疾病的方法，從而提高便秘的整體療效。

(二)培養(yǎng)良好生活習慣

除了健康教育，患兒良好生活習慣的培養(yǎng)也對改善便秘癥狀有著重要作用，包括建立健康的排便習慣、規(guī)律作息時間、增加體育鍛煉等。排便習慣訓練(defecation habit practice,DHP)是指科學地對小兒進行排便指導，強化訓練其排便規(guī)律，以使形成正常的排便習慣。DHP為漸進性訓練，一般從小兒1.5歲時開始，強調(diào)“定時、飯后和排凈”三大關鍵內(nèi)容，反復實踐，鼓勵為主，必要時可輔助應用人工助排措施，協(xié)助建立良好的排便習慣。長期便秘的患兒常因排便疼痛而形成故意憋便的習慣，使糞便更加干硬、難以排出，如此惡性循環(huán)導致直腸擴張，加重便秘癥狀。對于這類患兒首先要軟化糞便、消除排便疼痛，再對患兒進行教育，幫助其建立健康的排便習慣。

(三)飲食調(diào)整

患兒的飲食也需要個體化、有針對性地進行調(diào)整，由于嬰幼兒處于快速生長發(fā)育時期，飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換的頻率較高，有些家長容易因過度追求高營養(yǎng)導致患兒消化道負擔過重，這也是導致患兒出現(xiàn)功能性便秘的重要原因。Tabbers等[8]發(fā)現(xiàn)液體攝入量不足可作為便秘的獨立危險因素，而在嬰幼兒時期適當增加液體和碳水化合物(例如梅子、梨、蘋果汁中的山梨醇)的攝入有助于軟化糞便，改善便秘癥狀。

(四)適量運動

Chan等[9]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)青少年便秘與運動量過小具有一定的相關性，長期不活動或臥床者容易發(fā)生便秘。Chu等[10]研究發(fā)現(xiàn)：增大運動量、增強腹肌及盆底肌肉的協(xié)調(diào)作用有助于排便。

三、藥物治療

臨床常用的治療藥物包括去阻塞藥物和維持藥物兩大類。口服藥物的安全性更好，但緩解癥狀的速度可能相對較慢，需要病人有良好的依從性[11]。

(一)緩瀉劑

在患兒未建立正常排便習慣之前，需要長期接受藥物治療。緩瀉劑因效果明顯、副作用較少，成為臨床常用的治療便秘藥物之一[12]。該藥物的主要治療目的是清除糞便，快速緩解癥狀，適用于急性便秘以及癥狀初發(fā)的病例。常用的緩瀉劑包括容積性、刺激性、滲透性及潤滑性4種。

1. 容積性緩瀉劑：主要為甲基纖維素、歐車前制劑(如小麥麩皮、魔芋淀粉等)。這類緩瀉劑在腸道內(nèi)被細菌酵解后，通過增加腸內(nèi)滲透壓，吸水形成凝膠狀，阻止水分被腸道吸收，增強導瀉作用。

2. 刺激性緩瀉劑：主要為含蒽醌類的植物性瀉藥、酚酞(如番瀉葉、大黃等)。這類藥物通過刺激腸壁增強腸蠕動，促進排便。目前已有研究表明蒽醌類瀉劑能夠促使結(jié)腸黏膜上皮細胞凋亡，可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病危險性。

3. 滲透性緩瀉劑：分為鹽類和糖類滲透性瀉藥。鹽類滲透性瀉藥主要包括硫酸鎂和硫酸鈉，它們可在腸道內(nèi)形成高滲溶液，增加糞便水分，刺激腸道蠕動，因其常可引起離子紊亂等嚴重不良反應，現(xiàn)已停止使用。而糖類滲透性瀉藥主要包括乳果糖、聚乙二醇、山梨醇糖漿等。聚乙二醇的相對分子質(zhì)量超過4 000，主要通過分子中氫鍵固定腸腔內(nèi)水分子增加糞便含水量，軟化糞便；由于其基本不被腸道吸收，因此不會影響脂溶性維生素的吸收和電解質(zhì)的代謝，對治療慢傳輸型和出口梗阻型便秘效果良好，是目前便秘治療的常規(guī)推薦一線藥物。

4. 潤滑劑：主要包括甘油、蜂蜜、液體石蠟。利用其物理特性潤滑腸壁，軟化大便，緩解排便疼痛，需要注意的是 l歲以下的小兒禁止服用液體石蠟，以防止誤吸導致吸入性脂性肺炎。年長兒童如長期服用，需及時補充維生素A、維生素D。

在容積性緩瀉劑中，未被消化的纖維素能夠吸收水分，從而形成大量柔軟的糞便。對該類緩瀉劑前期系統(tǒng)性回顧研究表明，纖維素可增加排便次數(shù)，治療時間通常為4周(或更少)。滲透性瀉劑主要通過改變腸腔內(nèi)電解質(zhì)運輸、增加腸腔內(nèi)液體分泌、間接刺激感覺神經(jīng)末梢，從而刺激腸蠕動，達到治療便秘的效果[14]。目前，國內(nèi)外多推薦滲透瀉劑(如聚乙二醇)。一項多中心開放研究將103例功能性便秘患兒隨機分為PEG3350治療組和對照組，治療14 d后發(fā)現(xiàn)接受PEG3350治療的患兒便秘短期效果顯著[14]。總的來說，聚乙二醇的治療效果與其他瀉藥(如乳果糖或氧化鎂乳)接近甚至更好[15,16]，但是它的使用也可能與糞、尿失禁的發(fā)作有關[14]?；純和ㄟ^藥物使便秘癥狀得到改善后仍然需要接受一段時間的維持治療，其目的是保持腸道動力，盡可能做到每天排便。大多數(shù)研究表明，使用瀉藥比單純的行為訓練更有效[17]。雖然過去曾提倡使用灌腸劑，但有研究表明，在口服瀉藥方案中添加灌腸劑并不能改善嚴重便秘兒童的療效[18]。

(二)促胃腸動力藥物

促胃腸動力藥物的主要作用是恢復胃腸動力功能，用于嚴重便秘糞便清除以后胃腸蠕動功能的激發(fā)和維持，常用的包括5-羥色胺激動劑、阿片受體拮抗劑，由于阿片受體拮抗劑會導致刺激腸蠕動和逆轉(zhuǎn)阿片的胃腸副反應，因此僅被用于成人頑固性便秘的治療[19]。除了改善腸道功能、患者的治療滿意度和生活質(zhì)量外，并減輕了便秘相關的癥狀(包括腹脹、腹部不適以及排便不盡感)。

四、中醫(yī)藥治療

現(xiàn)代中醫(yī)總結(jié)前人經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論及臨床治療體會，對兒童功能性便秘的病因機制展開了進一步的探討。便秘這一病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，我國歷代中醫(yī)古籍文獻對本病的病名也有過很多論述。東漢時期張仲景在《傷寒雜病論》中根據(jù)便秘的不同特征來描述便秘的病名，且已經(jīng)對便秘的病因機制、診斷、鑒別診斷、治療方法有了進一步的探索和論述。當代眾多醫(yī)學家認為便秘的起病因素不外乎飲食不當，加之臟腑薄弱、不耐伐攻，若感受外邪，容易導致氣血津液代謝失常，臟腑功能失調(diào)，最終導致腸腑傳導失司，而成便秘之病。

中醫(yī)認為大腸傳導功能是胃通降功能的延續(xù)，有賴于脾的運化。飲食入胃，在脾的運化作用下，經(jīng)胃腸虛實更替，不斷推進，方能消化吸收精微和傳導糟粕；而腸壁的發(fā)育和腸道蠕動功能的強健，也有賴于脾胃運化的水谷精微的榮養(yǎng)。脾失健運，則腸動力不足。小兒脾常不足，過食則克伐脾運，化物無力?；純浩饺帐仁臣逭ㄖ丝荆y以運化，因而生積，積久化熱，積熱郁結(jié)，致腑氣不通，以生便秘；胃內(nèi)積熱上沖，故口氣臭；內(nèi)有邪熱，蒸津外泄，故汗出較多；積熱郁結(jié)，氣機不暢，則見腹脹、腹?jié)M。所以，治療需注重恢復脾胃的運化功能。

在研究促胃腸動力單味中藥方面，研究人員發(fā)現(xiàn)大黃、白術能使便秘大鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢中的膽堿能神經(jīng)分布趨于正常，并增加胃竇空腸肌間神經(jīng)叢中膽堿能陽性神經(jīng)的含量及胃竇肌間神經(jīng)叢、空腸黏膜下和肌間神經(jīng)叢中SP陽性神經(jīng)的含量。中醫(yī)角度認為具有補氣、健脾除濕和止汗安胎的功效。除了中藥，針灸按摩對兒童功能性便秘也有較好的作用。

五、生物反饋治療

生物反饋療法是治療排便失調(diào)癥的主要方法，目的是改善腹肌和肛門直腸肌肉的協(xié)調(diào)性。便秘的生物反饋訓練可提高患兒對排便感覺的敏感性，增加對肛門隨意肌的收縮控制，達到控制排便的目的。對由于心理因素所致便秘及出口梗阻型便秘效果相對顯著。曾俊[20]曾給予87例出口梗阻性便秘患者生物反饋治療,發(fā)現(xiàn)便秘患者的排便通暢程度提高，約79%患者的肌電圖結(jié)果有所改善。Chiotakakou-Faliakou等[21]對100例功能性便秘患者進行生物反饋治療發(fā)現(xiàn)，治療后糞便在結(jié)腸通過的時間縮短，肛管對壓力的感覺靈敏度提高，肛門內(nèi)外括約肌矛盾運動消失。Croffie等[22]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋療法治療兒童功能性便秘有一定療效，但治療療程較長，遠期療效還有待提高；且該治療方法主要針對出口梗阻型便秘，對其他類型便秘療效還有待改善。

六、經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激療法

經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激療法是近年來開始使用的一種新的物理療法。它通過電極刺激，縮短結(jié)腸傳輸時間，以達到促進糞便排出的目的，通常情況下療程為2個月。同生物反饋療法一樣，經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激對出口梗阻型便秘療效較確切，但對其他類型便秘療效欠佳，且遠期持續(xù)療效有待提高。Leong等[23]給予39例出口梗阻型便秘患兒經(jīng)皮電刺激治療，結(jié)果顯示73%的患兒癥狀得到緩解，半年內(nèi)未再復發(fā)，25%～33%的患兒治療6個月內(nèi)再次出現(xiàn)便秘。Privitera等[24]研究結(jié)果證實電刺激能改善出口功能障礙患者的腸道癥狀，在1年的電話隨訪中，約77.3%的患者滿意度有所提高。

七、益生菌治療

WHO對于益生菌的定義為：給予足夠數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活微生物。益生菌可通過調(diào)節(jié)胃腸動力，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，參與結(jié)腸酵解以及調(diào)控細胞因子釋放等多種途徑，同時也參與腸道的健康調(diào)控和全身多種疾病的發(fā)生過程，因此被廣泛用于兒童腹瀉、腸易激綜合征以及肝病等疾病的治療。但是關于益生菌治療兒童便秘的有效性尚存在爭議。目前廣泛使用的益生菌主要包括雙歧桿菌、酪酸梭菌、乳酸桿菌和腸球菌等[25]。根據(jù)雙歧桿菌DNA同源性和糖發(fā)酵過程的不同，可將其分為24種，其中嬰兒型雙歧桿菌、短雙歧桿菌、長雙歧桿菌和青春雙歧桿菌存在于人體中。嬰兒型雙歧桿菌自嬰兒出生后2～3 d開始增殖，5～7 d達到高峰[26]：5歲以下兒童常駐菌以嬰兒型雙歧桿菌為主。嬰兒型雙歧桿菌的數(shù)量與健康息息相關，高濃度的嬰兒型雙歧桿菌可以保持腸道環(huán)境相對穩(wěn)定，抑制致病病原(如大腸埃希菌、痢疾志賀菌、傷寒沙門菌等致病菌)的生長。除此之外，與其他類型的雙歧桿菌相比，嬰兒型雙歧桿菌對胃酸和膽汁有更強的耐受力，并且腸道定植能力極強，定植后能夠產(chǎn)生多種有機酸，降低腸道pH，同時產(chǎn)生抗菌物質(zhì)雙歧因子，促進多種細胞因子的分泌，抑制腐生菌增殖，因此往往作為改善腸道功能的首選菌種[27,28]。

在眾多的腸道菌種中，很多菌種之間存在互相促進、協(xié)同增效的作用，關于菌種之間的相互作用目前研究較為廣泛，機制相對明確的是酪酸梭菌與其他菌株的作用。酪酸梭菌是人類正常腸道常駐菌之一，為革蘭氏陽性厭氧菌，內(nèi)生芽孢，對酸堿以及抗生素高度穩(wěn)定，并能抑制胺、吲哚和硫化氫等有害氣體產(chǎn)生的毒性作用。酪酸梭菌能夠通過與TLR2受體結(jié)合調(diào)控Cajal間質(zhì)細胞的活動，進而促進腸道動力功能，同時還可以促進腸上皮細胞分泌多種細胞因子，調(diào)節(jié)腸黏膜屏障功能[29,30]。 最主要的是，酪酸梭菌能產(chǎn)生一種對結(jié)腸生理功能起到重要調(diào)節(jié)作用的短鏈脂肪酸-丁酸，因此也被稱為丁酸梭菌或丁酸菌。丁酸是結(jié)腸上皮細胞最主要的能量來源，能促進腸黏膜上皮的增殖分化和再生修復，還可以通過調(diào)控多種炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放調(diào)節(jié)腸道免疫功能。研究顯示，腸道內(nèi)的酪酸梭菌在自身快速繁殖的同時，能夠?qū)⒛c道內(nèi)的多糖分解為低聚糖，促進腸道嬰兒型雙歧桿菌的快速增殖，增強嬰兒型雙歧桿菌的治療效果[31]。嬰兒型雙歧桿菌代謝產(chǎn)生的乳酸能被酪酸梭菌利用，產(chǎn)生更多的丁酸。在臨床應用過程中，酪酸梭菌和嬰兒型雙歧桿菌聯(lián)合應用能起到協(xié)同增效的作用，在菌種選擇時作為常規(guī)推薦，目前已有成熟的制劑應用于臨床。

除了雙歧桿菌和酪酸梭菌，乳酸桿菌也是常用的菌種之一，乳酸桿菌能產(chǎn)生乳酸，改變革蘭氏陽性菌細胞膜的通透性[32]。Otero等[33]發(fā)現(xiàn)，加氏乳酸桿菌產(chǎn)生的乳酸能使金黃色葡萄球菌細胞膜瓦解，對其增殖起到抑制作用。除此之外，乳酸桿菌還可調(diào)節(jié)腸道微生物平衡，產(chǎn)生抗菌物質(zhì)，競爭營養(yǎng)物質(zhì)從而抑制有害菌，通過誘導黏附素的分泌或阻止細胞凋亡來增強腸道的屏障功能，因此乳酸桿菌也是臨床治療中常用的菌種之一。

雖然益生菌廣泛用于便秘的臨床治療，并且在輕癥的便秘以及便秘的維持期治療方面均取得滿意的治療效果，但是目前仍然缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持此觀點，因此益生菌在便秘中的使用目前尚處于探索階段，需要一線臨床工作者長期的臨床實踐進行驗證[34]。

八、膳食纖維治療

目前普遍認為便秘的發(fā)生原因之一是膳食纖維攝入不足[35]。膳食纖維是一種對腸功能有重要影響的特殊食物成分，近年來逐漸受到臨床重視。按照是否有水溶性可將膳食纖維分為水溶性膳食纖維和粗纖維兩大類[36]。其中水溶性膳食纖維可發(fā)揮腸道益生元效果，促進益生菌生長并維持腸道微生態(tài)，通過增加結(jié)腸內(nèi)水分促進結(jié)腸蠕動、增加排便次數(shù)。膳食纖維和不可消化低聚糖是腸道微生物的主要生長基質(zhì)。Olano等[37]在2002年已經(jīng)明確，由于人類結(jié)腸中的正常菌群主要是厭氧菌，膳食纖維被發(fā)酵可能形成短鏈脂肪酸，在體外可刺激雙歧桿菌和乳酸桿菌等菌株的生長，而這些微生物可在糞便中發(fā)揮滲透性作用，改變腸腔pH值并增加糞便的保水能力，進而促進結(jié)腸蠕動和增加排便頻次。Ustundag等[38]認為水溶性膳食纖維增加排便頻次的效果可媲美乳果糖等緩瀉劑，并且前者的副作用小、患兒治療依從性更好。因此對于緩瀉劑治療反應差的頑固性便秘患者，聯(lián)用水溶性膳食纖維素可以有效改善癥狀。

九、灌腸治療

對于頑固性便秘患兒，常規(guī)排便訓練及藥物治療效果不佳時，往往需要先進行灌腸治療。灌腸是利用等滲液體清除腸道內(nèi)潴留糞便，達到清潔腸管、促進腸蠕動、促進排便的目的。通過一定療程的結(jié)腸灌腸治療，徹底軟化、清除布滿整個大腸內(nèi)的硬結(jié)大便，還可以促進腸黏膜的分泌，促進結(jié)腸蠕動；此外，定時結(jié)腸灌腸治療還能促進患兒建立意識性排便反射，從而恢復正常排便功能[39]。

十、手術治療

手術治療可以改善部分便秘患兒的生活質(zhì)量，但危險性及痛苦較大，手術并發(fā)癥較多，遠期療效欠佳，故一般不考慮手術。手術適用于那些經(jīng)過嚴格保守治療或者洗腸治療無效、便秘已經(jīng)嚴重影響生活質(zhì)量的病例，也適用于嚴重結(jié)腸擴張導致腸功能受損、伴有糞石性腸梗阻或有明確的證據(jù)顯示結(jié)腸存在器質(zhì)性改變的病例，對上述病例可以嘗試全結(jié)腸切除術或次全結(jié)腸切除術，但是術后存在短腸綜合征以及反復便秘的發(fā)生風險，因此有必要在術前向患者告知，同時對于這類病患的遠期療效也缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，針對兒童功能性便秘的治療涉及到胃腸科、外科、心理科、康復科以及營養(yǎng)科等多學科的交叉協(xié)作，具體措施包括一般治療、藥物治療、益生菌制劑、生物反饋治療、經(jīng)皮電刺激療法、膳食纖維素治療、灌腸及手術治療等，每種治療方式均有其針對性及局限性，在治療兒童便秘時應根據(jù)患兒具體情況進行個體化治療。應在大樣本多中心隨機對照試驗的基礎上，獲取每種治療方式的循證醫(yī)學證據(jù)，探索兒童便秘的規(guī)范化個體化治療方案。