重視小兒慢傳輸型便秘的規(guī)范化診治

徐偉立

近年來(lái)，臨床上便秘患兒日漸增多。便秘可由多種原因引起，如不存在器質(zhì)性病變則稱為功能性便秘(functional constipation,FC)[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，兒童FC約占兒童普通門診就診人數(shù)的3%，占兒童胃腸病?？崎T診就診人數(shù)的30%[2]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示FC發(fā)病率約為3.8%[1]。慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)是兒童FC的常見類型，是一種特殊類型的便秘，也叫結(jié)腸無(wú)力，是由于各種原因引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能遲緩、傳輸糞便能力下降而導(dǎo)致的便秘，主要表現(xiàn)為沒有便意、大便干結(jié)、需依賴瀉劑進(jìn)行排便?；純喝炕虿糠纸Y(jié)腸傳輸功能障礙，結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)[2]。

一、充分認(rèn)識(shí)兒童慢傳輸型便秘的危害

STC在健康人群中的發(fā)病率尚不十分清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道成人STC占所有便秘患者的13%～25%，而小兒可達(dá)29%[3]。小兒STC雖然早期易治療，但因癥狀較輕，易被家長(zhǎng)忽視，以致發(fā)病很長(zhǎng)一段時(shí)間才就診，給治療帶來(lái)困難[1]。患有STC的兒童腸道運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，伴有絞痛性腹痛，并經(jīng)常出現(xiàn)污糞癥狀。發(fā)病較久的STC會(huì)引起對(duì)瀉藥、飲食或生活方式改變不敏感的頑固性癥狀。國(guó)外有研究針對(duì)長(zhǎng)期(≥2年)STC患兒生理、心理和社會(huì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果與健康兒童相比均顯著降低；STC患兒父母生活質(zhì)量評(píng)分亦明顯低于對(duì)照組，認(rèn)為STC是一種影響兒童身體和情緒功能的慢性疾病衰弱狀態(tài)，患兒父母對(duì)生活質(zhì)量的感知明顯更差，頑固的便秘和無(wú)法控制的污糞會(huì)對(duì)家庭產(chǎn)生巨大影響[4]。因此，充分認(rèn)識(shí)STC的高發(fā)病率和危害性對(duì)于規(guī)范其防治十分必要。

二、了解STC的病理生理及發(fā)病機(jī)制是開展個(gè)體化治療的基礎(chǔ)

截至目前，STC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道其可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system,ENS)改變有關(guān)。此外，腸道肌病、Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少、自身免疫因素、內(nèi)分泌因素、瀉劑、精神心理因素和飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等因素也可能與STC的發(fā)生和加重相關(guān)。發(fā)病機(jī)制不明造成STC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，阻礙了STC患兒的個(gè)體化治療。對(duì)STC發(fā)病機(jī)制的深入了解是開展個(gè)體化治療的基礎(chǔ)。

ENS異常包括腸神經(jīng)細(xì)胞改變或退變、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損和神經(jīng)遞質(zhì)改變。STC患者結(jié)腸組織中腸神經(jīng)細(xì)胞密度降低、凋亡增加，使腸興奮性沖動(dòng)的產(chǎn)生、傳導(dǎo)及接收受阻，結(jié)腸高振幅推進(jìn)運(yùn)動(dòng)消失，傳輸功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致便秘。而腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損則會(huì)對(duì)腸神經(jīng)發(fā)育所需微環(huán)境產(chǎn)生重要影響。ENS中處于平衡狀態(tài)的一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)異常即會(huì)出現(xiàn)腸神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、腸道動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致STC發(fā)生。因此認(rèn)識(shí)ENS異常是臨床上電刺激治療STC的基礎(chǔ)。

作為胃腸道起搏細(xì)胞的Cajal間質(zhì)細(xì)胞，一旦其出現(xiàn)異常改變會(huì)引起包括STC在內(nèi)的多種消化道動(dòng)力性疾病。國(guó)內(nèi)莫平等[5]研究表明STC患者全結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞均顯著減少，以橫結(jié)腸、直腸和乙狀結(jié)腸減少為顯著，提示其在STC發(fā)病中扮演了重要角色?；孛げ靠赡苁墙Y(jié)腸慢波的起搏點(diǎn)，因此STC外科手術(shù)時(shí)可以選擇性保留回盲部[5]。而腸道平滑肌作為腸道機(jī)械運(yùn)動(dòng)的最終效應(yīng)器，其收縮功能或協(xié)調(diào)性一旦異常則會(huì)直接導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)功能的改變，出現(xiàn)STC。

兒童飲食結(jié)構(gòu)中缺乏膳食纖維、日常飲水較少、飯后缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)或加重便秘。因此便秘的一般治療通常包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、多飲水、增加飲食中膳食纖維比例、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量等措施?，F(xiàn)已證實(shí)長(zhǎng)期焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可導(dǎo)致STC發(fā)病。而STC發(fā)病后出現(xiàn)的排便困難、腹痛、腸道功能紊亂等癥狀可能會(huì)進(jìn)一步加重負(fù)面情緒，這種惡性循環(huán)也是當(dāng)下STC生物反饋治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)之一[6]。

其他便秘誘發(fā)因素包括胃腸激素水平異常、自身免疫因素、內(nèi)分泌因素、瀉劑的不合理應(yīng)用等。激素水平異?？赡軙?huì)通過影響消化道神經(jīng)反射來(lái)調(diào)控結(jié)腸動(dòng)力，導(dǎo)致結(jié)腸傳輸功能異常。長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病以及不可逆的腸道神經(jīng)系統(tǒng)損害，使結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少和形態(tài)異常，進(jìn)而誘發(fā)或加重便秘[5]。

三、臨床工作中要做好小兒STC的診斷和鑒別

目前對(duì)于小兒STC的診斷主要分為兩部分，首先是需滿足羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于FC的診斷，其次需結(jié)合結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)以及患者臨床癥狀來(lái)診斷“慢傳輸”，同時(shí)需結(jié)合排糞造影、肛門測(cè)壓、球囊逼出實(shí)驗(yàn)、鋇灌腸造影和纖維結(jié)腸鏡等檢查以鑒別出口梗阻型便秘和腸道器質(zhì)性疾病。在此過程中，便秘的機(jī)械、藥物、退行性、代謝性、內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)學(xué)和精神病學(xué)原因也必須加以排除。國(guó)內(nèi)張樹成等[8]探討了適用于我國(guó)兒童FC的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①排糞次數(shù)每周少于3次； ②糞干硬成團(tuán)塊狀； ③排糞費(fèi)力； ④需要瀉藥協(xié)助排糞。兒童在連續(xù)2個(gè)月內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)其中任意2條可初步考慮為FC。

結(jié)腸傳輸時(shí)間(colonic transit time,CTT)是目前檢測(cè)結(jié)腸動(dòng)力功能的無(wú)創(chuàng)手段，可對(duì)便秘進(jìn)行診斷和臨床分型，是診斷STC的可靠方法之一，對(duì)評(píng)估其嚴(yán)重程度及選擇治療方案有重要意義。Benninga[3]認(rèn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間超過100 h即可診斷為STC，而少于100 h為結(jié)腸傳輸正?；蜓舆t。有人認(rèn)為只要結(jié)腸各段傳輸減慢，即可診斷[7]。Zhang等[8]等在使用最高限值基礎(chǔ)上，結(jié)合結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)結(jié)果，提出結(jié)腸傳輸時(shí)間半數(shù)以上分布在結(jié)腸區(qū)域的稱為慢傳輸型便秘。朱興等[9]采用一種新型CTT，省時(shí)簡(jiǎn)捷，只需在服用標(biāo)志物72 h后采集一次腹部X線片，觀察鋇條在腸道內(nèi)的分布即可。韓國(guó)學(xué)者[10]最近研究指出CTT延長(zhǎng)與STC的治療和預(yù)后以及藥物使用存在相關(guān)性。

雖然CTT被認(rèn)為是診斷STC的金標(biāo)準(zhǔn)，在成人和兒童中應(yīng)用較為廣泛，但其通常不易在兒童中執(zhí)行，尤其是在4歲以下兒童。鋇灌腸后24 h延遲顯像已被用作診斷或懷疑器質(zhì)性疾病的重要補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)，如先天性巨結(jié)腸、肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥和肛門狹窄。與CTT相比，鋇灌腸后24 h延遲顯像雖不能提供亞型分類或預(yù)后預(yù)測(cè)等精確信息，但可以提供關(guān)于兒童結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能的廣泛信息，這將有助于指導(dǎo)治療兒童STC，尤其是那些不能進(jìn)行CTT的4歲以下兒童[11]。

Singh S等[12]指出結(jié)腸測(cè)壓法可以顯示STC患者有無(wú)明顯的結(jié)腸感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，指導(dǎo)STC患者的臨床治療，特別是對(duì)手術(shù)方案的選擇具有重要價(jià)值。國(guó)內(nèi)李偉強(qiáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)STC患者餐后乙狀結(jié)腸壓力明顯降低，其CTT延長(zhǎng)與結(jié)腸節(jié)段非推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)增多和(或)高振幅推進(jìn)性收縮波減少有關(guān)。

四、個(gè)性化選擇STC最佳治療方案

STC的最初治療方式是嚴(yán)格保守的，而在癥狀持續(xù)進(jìn)展情況下應(yīng)選擇外科治療。STC治療應(yīng)本著個(gè)體化綜合治療原則，其保守治療方式多種多樣，包括心理和飲食調(diào)整，中醫(yī)中藥與針灸，生物反饋治療，腸道電刺激治療，糞菌移植等。

1. 心理和飲食調(diào)整[8，14]：應(yīng)讓患兒采取合理飲食習(xí)慣，增加膳食纖維及水分?jǐn)z入量。另外，還需保持健康心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。筆者近年收治的STC患兒中，70%以上通過增加膳食纖維及水分?jǐn)z入而得到緩解。

2. 藥物治療：經(jīng)高纖維素飲食、訓(xùn)練排便習(xí)慣仍無(wú)效者，或頑固性便秘者，可考慮給予藥物治療。首選滲透性瀉藥，通過對(duì)腸道刺激，達(dá)到通便作用。聚乙二醇和乳果糖治療STC安全有效，可列為A類證據(jù)，其他藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分[1]。促動(dòng)力藥物西沙比利等可以選擇性促乙酰膽堿釋放，加速胃腸蠕動(dòng)，使糞便易排出。微生態(tài)制劑如金雙歧、媽咪愛、雙歧三聯(lián)活菌等可通過腸道繁殖并產(chǎn)生大量乳酸和醋酸促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀，有效降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

3. 中醫(yī)治療：中醫(yī)針灸、按摩、穴位貼敷、中藥灌腸對(duì)STC均有療效，但在小兒中應(yīng)用尚少[14]。穴位埋線治療將不同型號(hào)羊腸線有選擇地埋入穴位，通過對(duì)穴位的持續(xù)弱刺激，引發(fā)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用，改變?nèi)梭w內(nèi)分泌及神經(jīng)體液平衡，是一個(gè)有效治療STC的方法[14]。

4. 生物反饋療法：該療法借助聲音和圖像反饋刺激大腦，訓(xùn)練患者正確控制肛門外括約肌舒縮，從而阻止便秘發(fā)生。具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)，對(duì)60%的無(wú)出口梗阻性便秘STC有效[9]。

5. 電刺激治療：STC主要由相關(guān)神經(jīng)功能紊亂引起，尤其是ENS。結(jié)腸電刺激被認(rèn)為是治療STC的一個(gè)有價(jià)值選擇。較多研究指出經(jīng)皮電刺激(TES)對(duì)兒童耐藥性STC治療會(huì)有一定改善，STC患兒的生活質(zhì)量會(huì)逐步得到改善[15,16]。

6. 糞菌移植：糞便微生物群移植(FMT)已被認(rèn)為是一種治療功能性胃腸疾病的方法。國(guó)外開展了一項(xiàng)臨床研究檢驗(yàn)FMT治療STC的安全性和有效性，結(jié)果表明FMT可有效改善STC患者癥狀[17]。

7. 手術(shù)治療：STC的手術(shù)禁忌證包括嚴(yán)重臟器功能不全和繼發(fā)性STC。而在特發(fā)性STC中，僅有約10%適合手術(shù)，因此STC手術(shù)適應(yīng)證選擇應(yīng)非常慎重。一般認(rèn)為病程在2年以上、CTT超過3 d、應(yīng)用保守治療效果差或無(wú)效至少在1年以上、患兒或其家屬有強(qiáng)烈愿望者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療[18]。對(duì)擬進(jìn)行手術(shù)治療患者，需要進(jìn)行包括小腸運(yùn)動(dòng)、肛管括約肌功能、精神狀況和同時(shí)存在的排便障礙識(shí)別等廣泛的臨床和生理評(píng)估[18]。

隨著STC治療的逐步規(guī)范化，STC手術(shù)方法不斷創(chuàng)新，經(jīng)歷了從結(jié)腸部分切除、全結(jié)腸切除到次全結(jié)腸切除的發(fā)展過程，其中全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)是治療STC的理想術(shù)式[19]。而近期研究證實(shí)，次全結(jié)腸切除盲直腸吻合術(shù)也能獲得不錯(cuò)的療效[20]。目前國(guó)內(nèi)STC手術(shù)得到廣泛認(rèn)可、開展最多的術(shù)式是結(jié)腸次全切除、升-直腸吻合術(shù)，回盲部和部分升結(jié)腸的保留使患者術(shù)后腹瀉的發(fā)生率明顯降低[21]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在STC治療中的應(yīng)用也逐漸得到重視[22,23]。由于腹腔鏡技術(shù)所具備的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，利用它治療STC已成為多數(shù)外科醫(yī)生的首選。但是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于小兒STC的微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道不多，湯紹濤等[24]指出腹腔鏡輔助Duhamel次全結(jié)腸切除術(shù)治療腸神經(jīng)元發(fā)育不良癥患兒安全有效，創(chuàng)傷小，排便頻率恢復(fù)正?？?，術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率低。蘇毅等[25]報(bào)道采用腹腔鏡Deloyers手術(shù)治療長(zhǎng)段型或全結(jié)腸型巨結(jié)腸癥安全有效。因此，我們認(rèn)為采用腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療小兒STC較為適宜，原因是保留回盲部可以保留結(jié)腸慢波的起搏點(diǎn)，且保留部分升結(jié)腸可降低患兒術(shù)后腹瀉發(fā)生率，有利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育。而腸道重建方式則以Duhamel術(shù)式為宜，因?yàn)镈uhamel術(shù)式保留了原直腸前壁，更多保留了直腸對(duì)便意的感知功能。另外，由于要將保留升結(jié)腸從右側(cè)翻轉(zhuǎn)270°至左側(cè)與肛管吻合，有引起小腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，需引起手術(shù)者重視。筆者所在單位自2016年至2019年間共收治STC患兒64例，其中51例采用糾正飲食習(xí)慣、藥物和生物反饋治療后逐步緩解，2例治療過程中失訪，11例實(shí)施腹腔鏡下結(jié)腸次全切除、升結(jié)腸-直腸Duhamel吻合術(shù)(手術(shù)比例偏高于平均水平，可能與本組STC病例數(shù)偏少有關(guān))，術(shù)后效果良好。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于小兒STC微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)尚少，因此呼吁大家積極進(jìn)行相關(guān)臨床研究。相信隨著便秘手術(shù)方式進(jìn)一步合理化和腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)在小兒STC的治療中將發(fā)揮更重要的作用。