《Journal of Pediatric Surgery》2019年第11期導(dǎo)讀

常曉盼 普佳睿 湯紹濤

《Journal of Pediatric Surgery》2019年第11期文章合集列舉了全球范圍內(nèi)多種疾病治療現(xiàn)狀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床決策有很強(qiáng)的實(shí)用性和啟發(fā)性。潛毛竇、急性闌尾炎、漏斗胸、先天性腸閉鎖、胃出口梗阻性疾病、先天性巨結(jié)腸癥、小兒實(shí)體瘤、創(chuàng)傷、小兒肝移植、先天性膈疝、隱睪及部分罕見原發(fā)性疾病的診斷和治療策略均有提及，本文進(jìn)行初步摘錄和歸納：

一、兒童期處方藥控制及生育功能保留途徑

美國(guó)猶他州Intermountain Healthcare 23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性分析了277名在10～18歲之間接受手術(shù)患兒的醫(yī)療資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開出的阿片類藥物比患兒實(shí)際消耗的要多，更小劑量的阿片類藥物即可達(dá)到較好的疼痛控制效果，因此當(dāng)前處方藥過量的趨勢(shì)導(dǎo)致社區(qū)中阿片類藥物過量，有必要進(jìn)行調(diào)整[1]。

兒童期惡性腫瘤需要接受具有生殖腺毒性的抗癌治療，因而面臨生育功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)芝加哥醫(yī)生Kristine團(tuán)隊(duì)[2]曾就保留和恢復(fù)女性患兒和青少年生育能力的選項(xiàng)進(jìn)行了詳細(xì)綜述。目前臨床公認(rèn)或處于實(shí)驗(yàn)階段的方法主要包括卵巢組織凍存、卵母細(xì)胞凍存、卵巢換位術(shù)等，適用于年齡20歲及以下、因使用促性腺激素治療而面臨卵巢功能不全和存在不孕風(fēng)險(xiǎn)的女性。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)提出卵母細(xì)胞和胚胎冷凍保存技術(shù)是適合青春期后女性保存生育能力的選擇，這類人群能夠?qū)β殉泊碳ぎa(chǎn)生反應(yīng)，從而可獲得卵子低溫貯藏以備未來使用。而青春期前女孩的性激素系統(tǒng)不夠成熟，這種方法不適用，因此她們保留生育能力的唯一方法是卵巢組織凍存。目前，恢復(fù)20歲或更年輕的患兒生育和激素狀態(tài)的治療經(jīng)驗(yàn)仍然有限，還需更多兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作努力，繼續(xù)改善因生殖毒性治療導(dǎo)致患兒面臨不孕風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀。

二、骶尾部潛毛竇的外科治療建議

兒童骶尾部潛毛竇并不少見，不同手術(shù)策略會(huì)影響患兒的預(yù)后和生活質(zhì)量，關(guān)于最佳手術(shù)治療方案仍然存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)美國(guó)的多中心文獻(xiàn)綜述收集了從1965年到2017年關(guān)于不同治療方案的臨床資料，發(fā)現(xiàn)除了慢性潛毛竇或反復(fù)發(fā)作的情況外，廣泛性切除手術(shù)并不建議作為首選[3]。明確的趨勢(shì)是，侵入性更少的術(shù)式治療效果與經(jīng)典開放根治切除術(shù)相比基本持平，甚至更好。微創(chuàng)手術(shù)(Gips術(shù)、潛毛竇切除術(shù))可能更適合作為一線治療術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)更快，復(fù)發(fā)率在可接受范圍內(nèi)；對(duì)于復(fù)發(fā)性或頑固性潛毛竇，多種皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的方式都是可行的，病人也更愿意選擇這種次級(jí)過渡治療方式。英國(guó)皇家Derby醫(yī)院的Edward[4]為了明確效果最優(yōu)的術(shù)式進(jìn)行了薈萃分析，他提出不對(duì)稱切除皮內(nèi)縫合術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和袋形縫合術(shù)這3種術(shù)式治療效果最好，復(fù)發(fā)率為6%～7%，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為3%～14%，傷口平均愈合時(shí)間為6～41 d。一期縫合、切口開放式愈合和負(fù)壓引流三者的治療結(jié)果總體均較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，傷口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，后兩者傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)。目前已發(fā)表證據(jù)級(jí)別尚不夠高，未來需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來支持最佳治療方案。

三、關(guān)于急性闌尾炎的診療思考

鑒于部分單純性闌尾炎可以考慮非手術(shù)治療方案，外科醫(yī)生對(duì)小兒闌尾炎嚴(yán)重程度的預(yù)判能力可以影響治療策略的選擇，還可指導(dǎo)患兒及其家屬理解手術(shù)預(yù)期及病程轉(zhuǎn)歸。休斯頓德州兒童醫(yī)院?jiǎn)沃行难芯堪l(fā)現(xiàn)，聯(lián)合超聲及臨床結(jié)果對(duì)單純闌尾炎進(jìn)行預(yù)測(cè)比單憑超聲或臨床資料判斷更準(zhǔn)確，敏感性為95%，但特異性只有71%[5]。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，在預(yù)判單純性闌尾炎時(shí)的準(zhǔn)確性也有限，因此需要更多研究來界定什么樣的闌尾炎患兒能從非手術(shù)治療中獲益最多。

關(guān)于兒童復(fù)雜性急性闌尾炎，最佳治療方法尚沒有達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)有資料也存在異質(zhì)性，僅少數(shù)研究分析了闌尾膿腫/闌尾蜂窩織炎亞組與穿孔性闌尾炎亞組的非手術(shù)治療和手術(shù)治療效果。意大利Paola醫(yī)生[6]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療對(duì)闌尾膿腫/闌尾蜂窩織炎患兒更有利，在并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率方面表現(xiàn)較好，治療成功率為90%，復(fù)發(fā)率為15.4%；而手術(shù)治療對(duì)穿孔性闌尾炎患兒明顯更有利，其并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率均較低，該結(jié)果對(duì)復(fù)雜類型闌尾炎的臨床干預(yù)決策具有參考價(jià)值。

瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)隊(duì)列研究討論了小兒闌尾切除術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。Markus等[7]發(fā)現(xiàn)在小兒外科醫(yī)療中心，闌尾切除術(shù)后再手術(shù)和再入院的風(fēng)險(xiǎn)均降低，同時(shí)隨著醫(yī)院病例數(shù)的累計(jì)增加，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步降低，這提示了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)累積的重要性。除了將闌尾炎患兒集中到小兒外科中心外，通過增加非專科醫(yī)院的手術(shù)量也可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

四、漏斗胸的物理、心理評(píng)估體系及治療進(jìn)展

目前評(píng)估漏斗胸嚴(yán)重程度的檢查方法僅限于術(shù)前胸骨CT或磁共振成像。術(shù)后矯正效果的評(píng)估往往是主觀的，重復(fù)CT掃描也因輻射暴露和成本較高不予推薦。芝加哥的Elissa Port醫(yī)生[8]推薦了白光掃描這種新的三維成像技術(shù)，為漏斗胸術(shù)前、術(shù)后評(píng)估提供了一種快速、非輻射、廉價(jià)、安全的方法，并衍生出新的Hebal-Malas指數(shù)，與CT對(duì)應(yīng)的H指數(shù)具有高度相關(guān)性。他的診療體會(huì)是，采用白光掃描法客觀量化漏斗胸患兒的手術(shù)矯正效果是非?？扇〉?。

心理評(píng)估方面，漏斗胸患兒因身體形象困擾生活質(zhì)量的問題在很多研究中已經(jīng)被關(guān)注到，但對(duì)心理現(xiàn)象進(jìn)行量化和評(píng)估的工具卻很少。James團(tuán)隊(duì)[9]開發(fā)并驗(yàn)證了一套PeCBI-QOL量表，用來測(cè)評(píng)漏斗胸患兒及其父母與身體形象相關(guān)的生活質(zhì)量。該問卷由患兒?jiǎn)柧砗突純焊改竼柧韮刹糠謽?gòu)成，其中患兒?jiǎn)柧韮?nèi)容包括四個(gè)方面：對(duì)身體形象的困擾、治療動(dòng)機(jī)、活動(dòng)限制、社交劣勢(shì)；患兒父母問卷內(nèi)容包括三個(gè)方面:對(duì)身體形象的困擾、治療動(dòng)機(jī)、活動(dòng)限制。兩組量表相關(guān)性測(cè)評(píng)結(jié)果顯示存在中度相關(guān)。對(duì)比治療前后患兒評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而也證實(shí)了該量表可以有效評(píng)估與身體形象相關(guān)的生活質(zhì)量，這對(duì)全面記錄漏斗胸患兒負(fù)面心理和功能性結(jié)局有一定意義。

關(guān)于治療的新進(jìn)展，漏斗胸Nuss術(shù)與術(shù)后疼痛顯著、住院時(shí)間延長(zhǎng)和阿片類藥物需求量較高相關(guān)，加州大學(xué)的Claire團(tuán)隊(duì)[10]開展了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)術(shù)中肋間神經(jīng)冷凍消融與常規(guī)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相比，可明顯減少患兒住院時(shí)間和阿片類藥物需求，且能夠達(dá)到同等理想的疼痛控制效果。

五、胃、食管疾病外科治療體會(huì)

手術(shù)修復(fù)長(zhǎng)間隙食管閉鎖仍然是一個(gè)技術(shù)層面的挑戰(zhàn)，關(guān)于首選的重建方法目前尚未達(dá)成共識(shí)。北歐一項(xiàng)多中心研究回顧性分析了長(zhǎng)間隙A型和B型食管閉鎖的手術(shù)方式及術(shù)后1年并發(fā)癥[11]。納入的病例數(shù)共326例(其中289例為A型)，絕大多數(shù)病例選擇了延遲一期吻合術(shù)進(jìn)行治療(68.4%)，其次是胃上提術(shù)(8.3%)。最常見的術(shù)后并發(fā)癥依次為吻合口狹窄(53.7%)、胃食管反流(32.2%)和吻合口瘺(22.7%)。

臨床應(yīng)用胃造口術(shù)的目的是改善需要長(zhǎng)期腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及其健康相關(guān)的生活質(zhì)量。來自荷蘭烏得勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Josephine團(tuán)隊(duì)[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃造口術(shù)可以明顯改善兒童的社會(huì)心理狀態(tài)，推測(cè)可能是因?yàn)槭中g(shù)能夠幫助兒童參與到正常的日常生活中，其社會(huì)生活質(zhì)量也得到提高，尤其術(shù)前體重指數(shù)較低的患兒從中獲益最多。

先天性肥厚性幽門梗阻是導(dǎo)致嬰幼兒胃出口梗阻最常見的原因，90%以上患兒發(fā)生在出生后3～10周，嬰兒期以后的遲發(fā)性幽門梗阻比較罕見，病因不明。來自印度阿里格爾穆斯林大學(xué)的Yasir團(tuán)隊(duì)發(fā)表了單中心回顧性研究[13]，報(bào)道了5例獲得性胃出口梗阻病例及治療經(jīng)驗(yàn)，臨床表現(xiàn)主要包括胃擴(kuò)張，腔內(nèi)未見息肉、潰瘍等其他一系列病理改變，術(shù)中幽門部未見瘢痕、炎癥、外部壓迫或腫塊，手術(shù)方案均選擇結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。他提出，在對(duì)年齡較大的嬰兒非膽汁性嘔吐和發(fā)育滯后進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，要對(duì)獲得性胃出口梗阻這種疾病保持高度懷疑。在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因?yàn)樽銐虻臓I(yíng)養(yǎng)對(duì)兒童身心健康發(fā)展很關(guān)鍵。希望未來的研究進(jìn)一步闡明該疾病的發(fā)病機(jī)制，以更好地指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療。

六、腸道疾病臨床診療新思考

特發(fā)性便秘疾病很少需要手術(shù)治療，其中最嚴(yán)重的類型為慢性特發(fā)性便秘合并巨結(jié)腸癥。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Luis醫(yī)生[14]報(bào)道了一種新的手術(shù)策略：經(jīng)肛門近端直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)，該研究中納入的13例手術(shù)患兒均保留齒狀線以上5 cm直腸以避免大便失禁，再經(jīng)肛門切除直腸乙狀結(jié)腸，研究初步結(jié)果表明該術(shù)式對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的重度慢性特發(fā)性便秘合并巨結(jié)腸癥患兒適用。

先天性中樞性換氣不足綜合征(Congenital central hypoventilation syndrome，CCHS)是另一種罕見的與先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung’sdiscase，HD)相關(guān)疾病。法國(guó)德布雷兒童大學(xué)醫(yī)院Broch[15]報(bào)道了33例CCHS合并HD的病例，這是迄今為止最大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究。該群體中30%的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重CCHS(1歲以上死于CCHS或需要24/24通氣)，54%的患兒需接受氣管切開術(shù)，目前僅14例患兒存活(年齡1～31歲)。高死亡率提示CCHS合并HD預(yù)后差，需要聯(lián)合多學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行呼吸功能和腸功能的隨訪和改善。

HD移行段范圍的確定會(huì)影響到手術(shù)預(yù)后，移行段殘留是導(dǎo)致先天性巨結(jié)腸癥手術(shù)后腸梗阻的主要原因。愛爾蘭坦普爾街兒童大學(xué)醫(yī)院David[16]評(píng)估了不同亞型HD的移行段特征，發(fā)現(xiàn)在直腸乙狀結(jié)腸型HD中，移行段可延伸到13 cm，在長(zhǎng)段型HD中移行段更長(zhǎng)。他認(rèn)為在距離最遠(yuǎn)端有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位至少5 cm以外進(jìn)行擴(kuò)大切除比較保險(xiǎn)，移行段范圍可通過術(shù)中活檢進(jìn)行確認(rèn)。同樣關(guān)于理想的腸管切除范圍問題，印度NRS醫(yī)學(xué)院的Hinglaj[17]開展了一項(xiàng)關(guān)于先天性腸閉鎖病例的臨床病理學(xué)研究，評(píng)估了先天性空腸回腸閉鎖腸管近、遠(yuǎn)端的平滑肌層形態(tài)、Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布特征，發(fā)現(xiàn)距狹窄段5 cm處的近端擴(kuò)張腸管同遠(yuǎn)端腸管和對(duì)照組腸管相比，平滑肌層明顯肥厚，Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的密度和分布異常，在距狹窄段8 cm處則病理變化較輕。因此，他主張腸管切除范圍距離閉鎖部位達(dá)到8 cm或以上，可能會(huì)獲得更好的手術(shù)結(jié)果，但該結(jié)論需要在更大樣本量的臨床隊(duì)列研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

肉毒素是一種常用的治療功能性肛門直腸和結(jié)腸疾病的藥物。雖然一般被認(rèn)為是安全的，但其注射后的并發(fā)癥沒有得到較好總結(jié)。哥倫布兒童醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性大樣本系統(tǒng)分析[18]，以探討這種治療方法應(yīng)用于兒童功能性肛門直腸和結(jié)腸疾病的安全性。Devin R.將并發(fā)癥定義為注射肉毒素后90 d內(nèi)發(fā)生的任何局部、區(qū)域或全身不良事件，污糞、大便失禁或注射部位的自限性疼痛不視作并發(fā)癥。研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)9次注射后并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%，包括尿失禁、盆腔肌肉麻痹、肛周膿腫、肛門瘙癢和直腸脫垂。當(dāng)前資料表明，肉毒素注射應(yīng)用于治療兒童先天性巨結(jié)腸癥、嚴(yán)重功能性便秘和肛門括約肌失弛緩癥總體是安全的。不足的是，肉毒素確切使用劑量不夠具體，并發(fā)癥種類與患兒年齡是否相關(guān)也尚未明確。

兒童肥胖是一個(gè)日益嚴(yán)重的問題，目前關(guān)于體重指數(shù)對(duì)兒童手術(shù)有何影響的問題仍未得到確切解答?？_萊納州醫(yī)療中心Angela[19]選擇了這個(gè)切入點(diǎn)，評(píng)估肥胖對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥的影響。她觀察到，體重指數(shù)增加與炎癥性腸病患兒術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的增加有關(guān)，因此術(shù)前鼓勵(lì)減肥可能有助于減少手術(shù)部位感染和其他感染性并發(fā)癥。

七、小兒實(shí)體腫瘤外科新策略

組織學(xué)良好型腎母細(xì)胞瘤(favorable histology Wilms tumor ，F(xiàn)HWT)的治療重點(diǎn)是進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和危險(xiǎn)分層，因此判定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是相對(duì)比較重要的，但目前對(duì)于淋巴結(jié)活檢取樣的范圍并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？屏_拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Saltzman等[20]針對(duì)2004 年至2013年的422例單側(cè)FHWT患兒的研究發(fā)現(xiàn)，取6～10枚淋巴結(jié)活檢，可以將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診率降至10%以下，且腫瘤的大小并不影響結(jié)果，該項(xiàng)研究成果為制定相關(guān)手術(shù)指南提供了新的依據(jù)。對(duì)于小兒惡性腎腫瘤的切除手術(shù)，杜克大學(xué)的Alkazemi等對(duì)比分析了部分腎切除術(shù)(partialnephrectomy，PN)和根治性腎切除術(shù)(Radical Nephrectomy，RN)的手術(shù)率、30 d內(nèi)再入院率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用及住院時(shí)間等指標(biāo)，其中接受根治性腎切除術(shù)的兒童較多，手術(shù)方式與30 d內(nèi)再入院率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無關(guān)；而接受部分腎切除術(shù)的患兒總體住院時(shí)間較根治性腎切除的患兒短，住院費(fèi)用較根治性腎切除患兒低9 000美元[21]。

部分神經(jīng)母細(xì)胞瘤與血管粘連和(或)呈血管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，此類神經(jīng)母細(xì)胞瘤的手術(shù)較為困難，術(shù)前影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)，且常與預(yù)后不良相關(guān)。德國(guó)馮豪納兒童醫(yī)院的Mühling 等用神經(jīng)母細(xì)胞瘤的意外血管浸潤(rùn)(unexpected vessel infiltration of neuroblastoma,UVIN)表示這一現(xiàn)象，他們?cè)?00名神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，34%的病例中存在意外血管浸潤(rùn)，且意外血管浸潤(rùn)常與腫瘤無法完全切除、MYCN基因擴(kuò)增、并發(fā)癥發(fā)生、需要新輔助治療、腫瘤分級(jí)和MYCNOS蛋白表達(dá)水平顯著相關(guān)，但是研究也發(fā)現(xiàn)MYCN基因表達(dá)水平高低與意外血管浸潤(rùn)無明顯關(guān)系，因此MYCN基因可能不是意外血管浸潤(rùn)的合適標(biāo)記物，檢測(cè)意外血管浸潤(rùn)的標(biāo)記物有待進(jìn)一步尋找[22]。在手術(shù)入路方面，腹膜后腎上腺切除術(shù)常被用于腎上腺腫瘤切除，其與經(jīng)腹入路手術(shù)比較存在操作空間小、缺乏解剖標(biāo)志等缺點(diǎn)，在小兒手術(shù)中應(yīng)用較少，但是腹膜后入路手術(shù)存在明顯優(yōu)勢(shì)(對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾較小、腹腔感染及腸粘連發(fā)生率較低等)，新加坡竹腳婦幼醫(yī)院通過測(cè)量腎上腺腫瘤患兒術(shù)前的矢狀位CT和MRI腰椎前凸角，對(duì)小兒腹膜后入路腎上腺切除術(shù)中使用的俯臥折刀位進(jìn)行改良，使得小兒在不需要擺過于極端的體位的情況下，順利進(jìn)行腹膜后入路腎上腺切除術(shù)，證明了該手術(shù)方法在治療小兒腎上腺較小腫瘤中的可行性[23]。

八、小兒創(chuàng)傷外科進(jìn)展及現(xiàn)狀調(diào)查

頸椎損傷(cervical spine injury,CSI)是小兒外傷中較為重要的類型，由于小兒常無法準(zhǔn)確表達(dá)病情，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；另外，部分影像學(xué)檢查存在放射性，有致癌的風(fēng)險(xiǎn)。Bertsimas等介紹了一種高精度的機(jī)器學(xué)習(xí)方法以判定頸椎損傷程度。他們采用PEDSPINE I注冊(cè)表對(duì)3歲以下鈍性創(chuàng)傷患兒的頸椎損傷程度進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)和患兒年齡判斷損傷程度，該方法的敏感性為93.3%，特異性為82.3%。此方法在減少不必要的影像學(xué)檢查的同時(shí)提高了損傷的識(shí)別率，與其他機(jī)器學(xué)習(xí)方法以及現(xiàn)有的臨床決策規(guī)則相比具有相同甚至更優(yōu)越的性能[24]。

對(duì)于胸部外傷，體外膜氧合(extracorporeal me-mbrane oxygenation, ECMO)在非外傷性手術(shù)中的應(yīng)用雖已有30多年的歷史，但由于必須權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及心肺支持的利弊，因此在小兒胸部外傷中使用ECMO仍然較為困難。猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Fenton等[25]回顧性分析了2009年至2016年間因嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷(胸部創(chuàng)傷評(píng)分≥3分)需要接受ECMO支持的425例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷兒童病例，其中6例(1.4%)接受了ECMO支持，總體生存率83%，開始接受ECMO時(shí)的平均住院日為2 d，ECMO的平均持續(xù)時(shí)間為7 d。并發(fā)癥包括：截癱(1例)、神經(jīng)認(rèn)知缺陷/發(fā)音困難(1例)、感染性頸部血腫(1例)、股深靜脈血栓形成(1例)、雙側(cè)下肢痙攣(1例)。因此，在嚴(yán)重胸部損傷的兒童中使用ECMO是一種潛在的搶救干預(yù)措施，但有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

小兒腹部鈍性實(shí)體器官損傷(如肝脾損傷等)常需要進(jìn)行靜脈切開，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以判斷病情。Denning等[26]通過回顧性分析，報(bào)道了一種治療小兒肝脾損傷的方法，該方法可在不使用常規(guī)靜脈切開術(shù)的情況下監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，減少了靜脈切開消耗的成本，且不會(huì)增加并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

創(chuàng)傷后的近期康復(fù)與功能恢復(fù)有關(guān)，兒童在創(chuàng)傷后的康復(fù)中可能受益更多，哈佛大學(xué)的Shah等[27]調(diào)查了2000年至2012年創(chuàng)傷患兒的情況，發(fā)現(xiàn)非裔美國(guó)人和西班牙裔患兒較少使用康復(fù)設(shè)施，無保險(xiǎn)的患兒出院后接受康復(fù)治療的可能性也較低，而有政府保險(xiǎn)、收入相對(duì)較高、在兒童醫(yī)院接受治療、在教學(xué)醫(yī)院和城市醫(yī)院治療的病人更容易獲得康復(fù)治療。由此可見在美國(guó)，種族/民族和保險(xiǎn)狀況與創(chuàng)傷患兒出院后康復(fù)治療的差異相關(guān)。此外，在兒童醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和城市醫(yī)院接受治療可以更好地給患兒制定出院后治療計(jì)劃，并提供康復(fù)服務(wù)。同樣在美國(guó)，Emory大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Tracy等[28]對(duì)18歲以下兒童所有槍械事件和暴力槍械事件進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)社區(qū)貧困可導(dǎo)致青少年槍支暴力事件增加，應(yīng)該針對(duì)高危的社區(qū)采取干預(yù)措施，以防止進(jìn)一步發(fā)生青少年持槍暴力事件。

九、小兒消化系統(tǒng)疾病的治療效果評(píng)價(jià)及歷史回顧

據(jù)報(bào)道，在小兒肝移植中，供者體重較輕與受體預(yù)后較差相關(guān)，但天津市器官移植中心重新評(píng)估了使用低體重供者供肝的可行性和安全性。他們回顧性分析了2014年1月至2016年12月間的收治91例小兒肝移植病例，并發(fā)現(xiàn)供者體重<5 kg可被定義為低體重供者。接受低體重供體的受者肝動(dòng)脈血栓形成和小肝綜合征的發(fā)生率較高，然而該研究團(tuán)隊(duì)采取的一系列有效策略可以很好地治療這些并發(fā)癥，因此可以考慮使用來自低體重捐贈(zèng)者的肝臟，以增加供者的選擇范圍[29]。

Alagille綜合征(Alagille syndrome,ALGS)是一種常染色體顯性遺傳病，其特點(diǎn)是肝內(nèi)膽管數(shù)量少，膽汁淤積嚴(yán)重，一些Alagille綜合征患兒的表現(xiàn)與膽道閉鎖(biliary atresia，BA)重疊，也可以使用Kasai手術(shù)進(jìn)行治療；Gunadi等分析了1992年1月至2018年3月在日本京都大學(xué)醫(yī)院行肝移植的Alagille綜合征患兒的病例資料，發(fā)現(xiàn)與BA表現(xiàn)重疊的ALGS患兒因出現(xiàn)新生兒進(jìn)行性膽汁淤積接受Kasai手術(shù)，但因Kasai術(shù)后早期即發(fā)生肝功能不全而進(jìn)一步行肝移植手術(shù)，ALGS-Kasai患兒比ALGS非Kasai患兒更早接受肝移植，但兩組患兒的總生存率接近[30]。

腹腔鏡胃造口術(shù)(Laparoscopic gastrostomy,LG)和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是兩種常見的小兒胃造口置管方法，針對(duì)12月齡以下嬰兒進(jìn)行這些手術(shù)的研究數(shù)量有限，康涅狄格州兒童醫(yī)療中心的Thaker等[31]回顧性分析了186例接受LG或PEG植入的患兒， 結(jié)果顯示PEG組與LG組的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PEG組有更多的病人需要接受全身麻醉來進(jìn)行與造口管置入相關(guān)的額外操作。

Hughes介紹了Lester Martin使用直腸內(nèi)拖出術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的歷史。文章第一部分回顧了Martin的教育及職業(yè)經(jīng)歷；第二部分介紹了在黏膜切除術(shù)出現(xiàn)之前潰瘍性結(jié)腸炎的治療情況；第三部分介紹了Martin在辛辛那提兒童醫(yī)院的工作經(jīng)歷以及他對(duì)手術(shù)的改進(jìn)過程。后續(xù)的研究者評(píng)價(jià)道：Martin創(chuàng)立的這一外科手術(shù)方案有效減輕了成千上萬潰瘍性結(jié)腸炎患兒的痛苦，而采用Martin的黏膜切除術(shù)和拖出術(shù)治療兒童潰瘍性結(jié)腸炎是20世紀(jì)結(jié)直腸外科手術(shù)領(lǐng)域最重要的研究成果之一[32]。

十、胸外科疾病的臨床研究

對(duì)于先天性肺疾病如先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)或先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation,CPAM)的轉(zhuǎn)化研究而言，人體組織樣本是非常寶貴的生物信息來源。Wagner等[33]整理了1980年至2017年間先天性膈疝和先天性肺氣道畸形尸檢或手術(shù)標(biāo)本的病理記錄，共有16個(gè)先天性膈疝和18個(gè)先天性肺氣道畸形組織標(biāo)本以及與其年齡匹配的對(duì)照肺組織標(biāo)本被納入數(shù)據(jù)庫，通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)從先天性膈疝和對(duì)照組標(biāo)本中分離的RNA質(zhì)量良好。Wagner等為CDH和CPAM組織建立的這一人類生物組織庫，可以通過結(jié)合患兒臨床資料進(jìn)行轉(zhuǎn)化研究，以提高對(duì)這些先天性畸形的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

目前針對(duì)CDH沒有客觀測(cè)量肺損傷程度的指標(biāo)。成人急性呼吸窘迫綜合征患兒血清表面活性蛋白D(surfactant protein D，SP-D)水平升高與肺損傷和預(yù)后惡化有關(guān)，辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)療中心檢測(cè)了37名CDH嬰兒和5名對(duì)照組嬰兒的血清SP-D水平，發(fā)現(xiàn)重度CDH患兒在出生后1個(gè)月血清SP-D水平顯著升高。在ECMO病例中，CDH組嬰兒的SP-D水平與對(duì)照組嬰兒相似，但在ECMO終止后SP-D水平比對(duì)照組嬰兒高出2.5倍。膈肌手術(shù)修復(fù)后SP-D水平升高1.6倍，且術(shù)后第二周明顯高于術(shù)前。這些結(jié)果表明，CDH組嬰兒在出生的第一周、手術(shù)前后和ECMO終止時(shí)都會(huì)發(fā)生肺損傷[34]。

兒外科醫(yī)師在臨床培訓(xùn)期間，尤其是在食管閉鎖/氣管食管瘺(Esophageal atresia/Tracheal esophageal fistula,EA/TEF)等病例中，接觸先進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)(Minimally invasive surgery,MIS)的機(jī)會(huì)有限。新西蘭的Nair等[35]分析了當(dāng)前可用的MIS、胸腔鏡、腹腔鏡以及兒科手術(shù)模擬器，并分析了其逼真度和有效性的影響因素。目前很少有新生兒腹腔鏡和胸腔鏡訓(xùn)練模型可用，且由于動(dòng)物的使用受到倫理審批、成本、物流和采購等因素的限制，目前尚無商業(yè)化、合成、高保真、低成本的胸腔鏡訓(xùn)練模型。因此，進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)(如食管閉鎖手術(shù))訓(xùn)練的低成本、高保真模擬器亟待開發(fā)。

十一、泌尿系統(tǒng)疾病治療方法及預(yù)后評(píng)價(jià)

泄殖腔外翻(Cloaca eversion,CE)是膀胱外翻-尿道上裂綜合征(Ectasia-epispadia syndrome,EEC)最嚴(yán)重的表現(xiàn)，伴有臍膨出、嚴(yán)重恥骨分離時(shí)可導(dǎo)致巨大的腹部缺損，使膀胱和腹壁關(guān)閉困難。夏洛特布隆伯格兒童醫(yī)院的Davis等分析了1975年至2015年間的24例泄殖腔外翻患兒，其中10例兩次手術(shù)成功，年齡較大的患兒手術(shù)成功率較高，骨盆截骨術(shù)、Buck外固定可提高手術(shù)成功率[36]。另外，該作者對(duì)生物假體材料在這些病例中的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析，1998年至2018年間，32例患兒均進(jìn)行了分期關(guān)閉和骨盆截骨術(shù)，其中有10例在腹壁閉合時(shí)植入了生物假體材料。所有患兒至少隨訪3個(gè)月，手術(shù)均成功且術(shù)后無一例疝氣發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和平均恥骨離斷率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此生物假體材料在該疾病中的應(yīng)用是安全、有效的[37]。

盡管手術(shù)治療是先天性隱睪的推薦治療方法，但人類絨毛膜促性腺激素治療在多年前就已開始且被廣泛應(yīng)用。艾因沙姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒外科的Elsherbeny等[38]回顧性分析了在2014年1月至2015年12月期間75例接受了人絨毛膜促性腺激素治療的先天性隱睪男童，其中單側(cè)睪丸50例，雙側(cè)隱睪25例，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示僅7%的患兒睪丸出現(xiàn)完全下降，85%的病例對(duì)激素治療無效。經(jīng)手術(shù)探查，有83%存在睪丸引帶附著異常， 4%存在睪丸短血管，3%睪丸消失，1%睪丸存在內(nèi)環(huán)口閉合情況。因此得知，人絨毛膜促性腺激素治療先天性隱睪成功率低，而解剖異?？赡苁菍?dǎo)致先天性隱睪治療失敗的原因。

Margot等[39]對(duì)1997—2016年收治的卵巢扭轉(zhuǎn)患兒進(jìn)行回顧性研究，與病理性卵巢扭轉(zhuǎn)(torsion of pathologic ovary,TUOM)相比，正常卵巢扭轉(zhuǎn)(torsion of otherwise healthy ovary,THO)更容易出現(xiàn)卵巢發(fā)育不良或萎縮，原因可能是TUOM在超聲檢查時(shí)更容易被發(fā)現(xiàn)。

十二、小兒外科相關(guān)疾病基礎(chǔ)研究的新進(jìn)展

野生型小鼠肝缺血再灌注損傷(hepatic ischemia reperfusion injury,HIRI)前單劑量靜脈注射魚油(fish oil,FO)可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，減少壞死。有人認(rèn)為Kupffer細(xì)胞上的GPR120受體有介導(dǎo)FO降低HIRI的能力。美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院的Baker等[40]在HIRI前1 h將FO或生理鹽水注射入GPR120敲除小鼠及野生型小鼠體內(nèi)，與生理鹽水預(yù)處理的肝臟相比，F(xiàn)O預(yù)處理的小鼠肝臟壞死更少，ALT無明顯升高，而GPR120敲除小鼠及野生型小鼠的肝臟壞死率及ALT的升高幅度無明顯差異。因此得出結(jié)論，F(xiàn)O預(yù)處理能降低小鼠肝臟缺血再灌注損傷，但這一保護(hù)作用不是由GPR120單獨(dú)介導(dǎo)的。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一種常用的抗抑郁藥，一項(xiàng)針對(duì)2006年1月1日至2012年12月31日在瑞典出生的所有兒童的回顧性隊(duì)列研究顯示， 3.3%患有先天性巨結(jié)腸癥新生兒的母親在懷孕期間使用過選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，而對(duì)照組中有2.1%母親使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此得出結(jié)論，妊娠期使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑不會(huì)增加先天性巨結(jié)腸癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[41]。

壞死性小腸結(jié)腸炎與腸道灌注減少和缺血有關(guān)。Paneth細(xì)胞是一種特殊的上皮細(xì)胞，已被證明可以調(diào)節(jié)腸道血管系統(tǒng)，而Paneth細(xì)胞的破裂與NEC有關(guān)。愛荷華大學(xué)的Berger等[42]發(fā)現(xiàn)，在小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭胁捎秒p硫腙治療組的腸道灌注量明顯低于對(duì)照組，且nNOS和iNOS基因表達(dá)顯著降低，提示Paneth細(xì)胞的破裂以雙硫腙特異性的方式顯著降低了小腸微血管的灌注量。雙硫腙雖然對(duì)微血管的數(shù)量沒有影響，但影響一氧化氮信號(hào)的關(guān)鍵基因的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致了腸系膜血管的收縮。