胸壁結(jié)核的超聲分型與臨床術(shù)式選擇的相關(guān)性研究

郭倩茹，梁 萍，黃思思，徐亮亮

（新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830049）

胸壁結(jié)核是較為常見(jiàn)的胸壁疾病之一，當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)成為全球第二位結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，且發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在本文的研究中，共選取120例胸壁結(jié)核患者的超聲臨床資料進(jìn)行回顧分析，重點(diǎn)研究超聲分型和臨床術(shù)式之間的相關(guān)性，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字法，將院區(qū)內(nèi)2018年1月～2020年1月所收治的胸壁結(jié)核患者抽取120例作為研究對(duì)象。其中女患者71例，男患者49例，年齡20～84歲，平均年齡（39.4±7.7）歲?；颊叩闹饕Y狀表現(xiàn)為低熱、盜汗、胸壁疼痛、乏力等。所有患者可見(jiàn)胸壁包塊，且表面沒(méi)有明顯的紅腫熱痛。所有患者中有85例具有肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎病史，其中11例為活動(dòng)性肺結(jié)核。有31例出現(xiàn)破潰情況，并流有黃白色膿液。

1.2 儀器和方法

對(duì)全部患者超聲診斷中使用的均是美國(guó)GE公司，LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，大部分患者使用的是7～12 MHz的線(xiàn)陣寬頻探頭，而病灶較深的患者則使用的是3.5～5.0 MHz的凸陣寬頻探頭。根據(jù)患者實(shí)際的病灶位置確定體位，使病灶部位得以充分暴露，進(jìn)行縱、橫切面的掃查，觀察患者病灶的大小、位置、內(nèi)部回聲、邊界，病灶周邊是否出現(xiàn)胸腔積液或肋骨的破壞情況，并詳細(xì)記錄。若掃查中發(fā)現(xiàn)竇道，則沿著竇道走向進(jìn)行多次的探查，確定并在體外標(biāo)記其位置，準(zhǔn)確記錄竇道的寬度和長(zhǎng)度。最后將掃查范圍擴(kuò)大，判斷患者鎖骨上窩、頸部和腋窩處的淋巴結(jié)是否出現(xiàn)腫大情況，對(duì)左右兩側(cè)進(jìn)行同時(shí)的掃查，便于對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1 正常胸壁超聲表現(xiàn)

正常人胸壁的超聲表現(xiàn)如下：皮膚呈現(xiàn)出線(xiàn)狀的高回聲，肋間肌呈現(xiàn)出束狀的低回聲、皮下脂肪呈現(xiàn)出弱回聲，而胸膜同樣呈現(xiàn)出線(xiàn)狀的高回聲。但是在超聲檢查中并無(wú)法對(duì)臟層胸膜和壁層進(jìn)行清晰的區(qū)分。因肺部組織的超聲表現(xiàn)為氣體的強(qiáng)回聲發(fā)射，導(dǎo)致肺部組織結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰的顯示出來(lái)。肋骨骨板的超聲表現(xiàn)為帶狀光滑的強(qiáng)回聲，后方伴有聲影。肋軟骨則呈現(xiàn)出極低回聲或無(wú)回聲的情況。

2.2 患者病灶分布

在120例胸壁結(jié)核患者中，有37例患者病灶部位于右前胸壁，8例患者病灶部位于右后胸壁，9例患者病灶部位于右側(cè)胸壁，41例患者病灶部位于左前胸壁，7例患者病灶部位于左后胸壁，18例患者病灶部位于左側(cè)胸壁。

2.3 病灶的超聲表現(xiàn)和手術(shù)病例結(jié)果對(duì)比

全部120例胸壁結(jié)核患者均可見(jiàn)胸壁軟組織腫塊，依照內(nèi)部回聲情況對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。并根據(jù)病灶的范圍和形狀將其劃分為啞鈴型、竇道型、實(shí)性團(tuán)塊型和肝前型四種，同臨床手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。

2.3.1 啞鈴型：全部患者中有46例（38.3%）為啞鈴型，病灶中心為肋間肌，包含深淺兩部分，中間由肋間肌處的竇道保持相通。深淺兩處病灶大小不一，46例患者中淺面病灶比深面病灶大。全部患者可見(jiàn)不規(guī)則的液化灶，內(nèi)透聲較差，探頭加壓后可見(jiàn)流動(dòng)現(xiàn)象。超聲診斷為結(jié)核性膿腫，且在術(shù)中得到證實(shí)。手術(shù)中將病灶碟形敞開(kāi)，實(shí)施肋骨清除，徹底清除病灶后進(jìn)行加壓、包扎。

2.3.2 竇道型：全部患者中有60例（50%）為竇道型，病灶呈現(xiàn)不規(guī)則形狀、可見(jiàn)分枝狀或條索狀低回聲，探頭加壓后可見(jiàn)流動(dòng)現(xiàn)象，內(nèi)部充滿(mǎn)細(xì)小點(diǎn)狀回聲。超聲診斷為結(jié)核性膿腫，且在術(shù)中得到證實(shí)。手術(shù)方式與啞鈴型相同，60例中有5例出現(xiàn)較大的殘腔，實(shí)施肌瓣填塞后進(jìn)行加壓、包扎。

2.3.3 實(shí)性團(tuán)塊型：全部患者中有8例（6.67%）為實(shí)性團(tuán)塊型，病灶呈現(xiàn)為胸壁皮下的肋間組織和軟組織存在實(shí)性低回聲，未侵及肋骨。超聲診斷為未液化的干酪樣病變及結(jié)核性肉芽腫形成。對(duì)此8例患者單純實(shí)施病灶清除術(shù)。

2.3.4 肝前型：全部患者中有6例（5%）為肝前型，病灶形狀為菱形，內(nèi)為液性暗區(qū)，具有清晰的邊界，透聲性較差。肝臟表面受壓時(shí)出現(xiàn)凹陷，深呼吸時(shí)腫塊并未隨之移動(dòng)，超聲診斷為胸壁腫物，術(shù)前無(wú)法確診，術(shù)后證實(shí)為胸壁結(jié)核。

3 討 論

胸壁結(jié)核在所有的結(jié)核疾病中占比在1%～2%之間，且原發(fā)性的胸壁結(jié)核并不常見(jiàn)，多數(shù)情況下由結(jié)核桿菌卡介苗的接種導(dǎo)致，多發(fā)于肺部和胸膜結(jié)核之中，且該病癥常與原發(fā)結(jié)核共同存在。但在大部分情況下，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，原發(fā)病灶已經(jīng)得到治愈。病癥常見(jiàn)于青壯年，前胸壁結(jié)核情況比側(cè)、后胸壁結(jié)核情況發(fā)生的概率大。在本文的研究中，陳舊性的患者共有76例（63.3%），同時(shí)，前胸壁結(jié)核患者的人數(shù)為80例（66.7%），符合相關(guān)文獻(xiàn)資料的報(bào)道情況。

胸膜和肺部的原發(fā)性病灶對(duì)胸壁組織的侵入方式共包括三種方式，分別是：①直接性的侵入蔓延，結(jié)核病灶直接由肋間向胸壁的各層組織進(jìn)行侵入；②淋巴系統(tǒng)、縱膈、肺以及胸膜結(jié)核通過(guò)淋巴系統(tǒng)向胸骨、肋間淋巴結(jié)以及胸椎部位侵入，之后病灶穿破淋巴結(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)周?chē)M織的侵入。③血循環(huán)感染，結(jié)核菌通過(guò)血液的循環(huán)作用向胸骨和肋骨進(jìn)行侵入，從而導(dǎo)致結(jié)核性骨髓炎，造成胸壁結(jié)核的出現(xiàn)。對(duì)于上述幾種侵入方式而言，第三種侵入方式較為少見(jiàn)。

胸壁結(jié)核的病理變化主要表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫和干酪樣的壞死。在臨床中最常見(jiàn)的表現(xiàn)為局限性的胸壁外凸出，并不會(huì)表現(xiàn)出明顯的紅腫情況，但可能出現(xiàn)輕度的疼痛或輕度的波動(dòng)感表現(xiàn)。倘若并未及時(shí)對(duì)胸壁結(jié)核進(jìn)行有效的診斷和治療，容易出現(xiàn)遷延不愈。對(duì)于胸壁結(jié)核的治療而言，常見(jiàn)且有效的方式為手術(shù)治療，手術(shù)治療的原則為對(duì)結(jié)核病灶進(jìn)行徹底的清除，消滅殘腔，避免手術(shù)之后出現(xiàn)創(chuàng)口的積液情況。但手術(shù)治療后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。由此可見(jiàn)胸壁結(jié)核手術(shù)治療的關(guān)鍵在于對(duì)病灶的徹底清除。

對(duì)胸壁結(jié)核病癥而言，高頻超聲能夠清晰的顯示出病灶的結(jié)構(gòu)特征。通過(guò)病灶的范圍和形態(tài)可利用超聲診斷將胸壁結(jié)核分為四類(lèi)：①啞鈴型和竇道型在清除膿腔的基礎(chǔ)上，對(duì)受侵的肋骨和覆蓋在竇道和膿腔上的部分肋骨和胸骨進(jìn)行清除，從而在最大限度上對(duì)結(jié)核病變組織徹底切除，在手術(shù)結(jié)束之后依照殘腔的大小采用肌瓣填塞；②實(shí)性團(tuán)塊型一般不侵及肋骨，其病灶范圍較小，為此僅需單純實(shí)施病灶清除術(shù)；③肝前型的診斷難度較大，常見(jiàn)為肝內(nèi)占位性病變，在超聲檢查的過(guò)程中需依照患者深呼吸下病灶無(wú)法隨肝臟而移動(dòng)這一理論對(duì)肝臟疾病進(jìn)行排除，但仍無(wú)法有效在術(shù)前對(duì)此類(lèi)型的胸壁結(jié)核進(jìn)行有效的確診。為此需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，為日后的鑒別提供支持。