張雅蘭
[摘要] 臨床藥師對(duì)1例上消化道出血合并房顫、痛風(fēng)的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),該患者入院后,經(jīng)過禁食、抑酸護(hù)胃及輸血、補(bǔ)液等治療,在第12天病情穩(wěn)定出院。臨床藥師在治療過程中對(duì)藥物應(yīng)用等方面進(jìn)行深入分析,提出用藥建議并對(duì)其進(jìn)行用藥教育及監(jiān)護(hù),提高了其依從性和臨床安全性。
[關(guān)鍵詞] 上消化道出血;痛風(fēng);房顫;藥學(xué)監(jiān)護(hù)
[中圖分類號(hào)] R595.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701(2020)01-0149-03
Case analysis and pharmaceutical monitoring of one patient with non-steroidal anti-inflammatory drug induced upper gastrointestinal hemorrhage and acute gout relapse
ZHANG Yalan
Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou? ?362200,China
[Abstract] Clinical pharmacists performed pharmacological monitoring on one patient with upper gastrointestinal hemorrhage complicated with atrial fibrillation and gout. After admission, through fasting, acid suppression and stomach protection, blood transfusion and fluid replacement, the patients conditions were stabilized on day 12 and the patient was discharged from hospital. Clinical pharmacists conducted in-depth analysis on drug application and other aspects during the treatment process, proposed medication recommendations and conducted medication education and monitoring, which had improved the compliance and clinical safety.
[Key words] Upper gastrointestinal bleeding; Gout; Atrial fibrillation; Pharmaceutical monitoring
非甾體抗炎藥(NSAIDs)是具有良好的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用的一類藥物。自1898年德國(guó)拜爾(Bayer)公司合成首個(gè)非甾體抗炎藥阿司匹林以后,100多年來已經(jīng)有百余種、上千個(gè)品牌的非甾體抗炎藥上市,例如塞來昔布、對(duì)乙酰氨基酚、美洛昔康等。本類藥物在骨關(guān)節(jié)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、眼科等領(lǐng)域運(yùn)用廣泛[1-2]。非甾體抗炎藥在得到廣泛應(yīng)用的同時(shí),其不良反應(yīng)也日漸顯現(xiàn),在美國(guó),每年因非甾體抗炎藥引起的并發(fā)癥約有20萬例,死亡率超過10%[3]。胃腸道不良反應(yīng)是非甾體抗炎藥最為常見的不良反應(yīng),主要表現(xiàn)為消化不良、消化性潰瘍、消化道出血甚至穿孔等,尤其是消化道損傷而導(dǎo)致的上消化道出血,很多患者基本無癥狀,起病隱匿,無癥狀的消化道出血者較多見,尤其以老年人多見[4]。本文通過對(duì)1例服用泰國(guó)娜莎牌痛風(fēng)膠囊而導(dǎo)致急性上消化道出血的老年患者住院期間再發(fā)痛風(fēng)的病例進(jìn)行分析,旨在為臨床提供合理、安全用藥參考。
1 臨床資料
患者,男,62歲,以“排黑便1 d”為主訴入院?;颊哂谌朐? d前開始排黑便,共3次,伴口干、眩暈。門診擬“上消化道出血”收治入院。患者3年前發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)(未治療);痛風(fēng)史十余年,自訴長(zhǎng)期間斷服用“泰國(guó)娜莎痛風(fēng)膠囊”,未正規(guī)診治;無消化性潰瘍史。入院后查血常規(guī)提示血紅蛋白低(70 g/L),紅細(xì)胞2.72×1012/L,糞便常規(guī)提示糞便隱血(++)。胃鏡檢查示幽門管潰瘍A1期、幽門螺桿菌陰性。診斷:上消化道出血、痛風(fēng)、心房顫動(dòng)。入院后給予禁食、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜(靜脈滴注泮托拉唑、口服替普瑞酮膠囊)、營(yíng)養(yǎng)支持(復(fù)方氨基酸18AA、脂肪乳)及輸血、補(bǔ)液等綜合治療處理。住院期間經(jīng)臨床藥師詳細(xì)問診、查閱資料,分析藥物與本次發(fā)病的關(guān)聯(lián)性。入院第4天,患者出現(xiàn)四肢腫痛,皮膚溫度明顯升高,活動(dòng)受限,伴全身發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5°C,血尿酸亦升高達(dá)428 μmol/L。考慮患者痛風(fēng)急性發(fā)作,醫(yī)生經(jīng)過與臨床藥師的討論后,予以碳酸氫鈉口服、復(fù)方倍他米松肌注、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用治療。患者經(jīng)治療后,自覺關(guān)節(jié)疼痛較前稍緩解,停復(fù)方倍他米松注射液,同時(shí)加用別嘌醇片以降低尿酸,余治療同前。
入院第12天,患者未再出現(xiàn)黑便、嘔血等消化道癥狀,血壓、心率、血常規(guī)亦未見明顯異常,排除存在活動(dòng)性出血。藥物治療過程中沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。符合出院標(biāo)準(zhǔn),次日出院。告知患者出院后應(yīng)至風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科門診就診,規(guī)范使用抗痛風(fēng)藥。同時(shí)囑其注意觀察大便顏色、定期復(fù)查尿酸、血常規(guī)、胃鏡等,消化內(nèi)科隨訪。
2 討論
2.1 致患者上消化道出血原因分析
上消化道出血可由食管胃底靜脈曲張、胃癌、消化性潰瘍等引起,而消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因,且與胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等密切相關(guān)[5]?;颊咄达L(fēng)病史十余年,未予規(guī)范治療,長(zhǎng)期自行服用“泰國(guó)娜莎痛風(fēng)膠囊”,此次因上消化道出血入院,胃鏡檢查提示患者處于幽門潰瘍活動(dòng)期,幽門螺旋桿菌陰性,同時(shí)排除患者存在食管胃底靜脈曲張。醫(yī)師與藥師均高度懷疑患者潰瘍并出血為藥物引起。經(jīng)過臨床藥師詳細(xì)問診,患者自訴患痛風(fēng),病史達(dá)十余年,長(zhǎng)期間斷服用“泰國(guó)娜莎痛風(fēng)膠囊”。藥師查閱文獻(xiàn)資料,獲知其所服用的痛風(fēng)膠囊的主要成分為非甾體抗炎藥吡羅昔康,每粒藥物含吡羅昔康20 mg。由于非甾體抗炎藥具有鎮(zhèn)痛作用,故臨床若出現(xiàn)消化道損傷時(shí)常為無痛性潰瘍,極易發(fā)生嚴(yán)重出血或穿孔等并發(fā)癥,約10%的患者可出現(xiàn)嘔血,50%的患者會(huì)有黑便[6]。長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥時(shí),若合并多種高危因素(例如高齡、男性、內(nèi)科疾病等)可使消化性潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4~5倍[7],結(jié)合患者幽門螺桿菌陰性,考慮患者很可能是由于長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥吡羅昔康而導(dǎo)致的消化性潰瘍并出血。
2.2 吡羅昔康致上消化道出血的機(jī)制
吡羅昔康是一種非選擇性的非甾體抗炎藥,可通過抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成減少及抑制白細(xì)胞的趨化作用和溶酶體酶的釋放而發(fā)揮作用。服用吡羅昔康的患者中有20%可能發(fā)生胃腸道癥狀,其中消化性潰瘍的發(fā)生率高[8],其發(fā)生機(jī)制[9]可能包括:(1)吡羅昔康作為一種非選擇性的NSAIDs,可抑制COX-1,減少胃腸道黏膜具有保護(hù)作用的生理性前列腺素的合成,導(dǎo)致胃腸道黏膜血供的減少,從而進(jìn)一步損傷黏膜上皮,導(dǎo)致糜爛和潰瘍形成;(2)抑制COX,使花生四烯酸無法通過COX途徑代謝,大量的花生四烯酸在LOX的催化下代謝,白三烯生成增多,白三烯對(duì)嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞具有強(qiáng)大的趨化作用,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、黏膜細(xì)胞缺血脫落,也可引起胃黏膜損傷;(3)還具有抗血小板凝集效應(yīng),能可逆地抑制血小板聚集,導(dǎo)致十二指腸潰瘍出血。且吡羅昔康致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)還與人體中的CYP2C9基因型相關(guān),大多數(shù)非甾體抗炎藥在體內(nèi)需要經(jīng)過CYP2C9酶代謝。而CYP2C9的基因多態(tài)性會(huì)改變依賴其代謝的藥物的藥代動(dòng)力學(xué),從而引起不同人之間對(duì)藥物代謝能力的差異,使得藥物對(duì)人體的作用效力改變,增加藥物的不良反應(yīng)。有研究者在2010年,對(duì)131例患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻、多中心的病例對(duì)照研究,研究結(jié)果顯示,CYP2C9×3是使服用非甾體抗炎藥的人群發(fā)生急性消化道出血的危險(xiǎn)因素。在攜帶CYP2C9×3雜合子等位基因的人群中,吡羅昔康清除率低(大約只有野生型清除率的65%),這部分人群也更容易發(fā)生包括急性胃腸道出血等藥物不良反應(yīng)。
2.3 患者上消化道出血期間痛風(fēng)再次發(fā)作的藥物選擇
患者入院第4天出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛。血尿酸升高達(dá)428 μmol/L。結(jié)合患者10余年痛風(fēng)史,臨床醫(yī)生診斷該患者處于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期。根據(jù)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》[10]推薦及早(24 h以內(nèi))有針對(duì)性地使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可以有效抗炎鎮(zhèn)痛。秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物,但其治療劑量與中毒劑量相當(dāng)接近,毒副作用與劑量大小有明顯相關(guān)性且毒副作用很大,若應(yīng)用低劑量則起效慢,高劑量則不良反應(yīng)多,主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等,還常伴有多器官衰竭和敗血癥[11]。非甾體抗炎藥可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀,已成為一線用藥。但2012年ACG頒布《潰瘍出血患者處理指南》[12]及2013年《消化性潰瘍病診斷及治療規(guī)范》(深圳)[13]指出,有非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍出血的患者,應(yīng)接受評(píng)估以確定是否需要繼續(xù)使用非甾體抗炎藥。如果可能,盡量避免再次使用非甾體抗炎藥。若需再次使用,建議使用高選擇性COX-2抑制劑,例如塞來昔布,并加用PPI以預(yù)防潰瘍的發(fā)生。但是大量的研究證實(shí)非甾體抗炎藥類藥物會(huì)增加心血管不良反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn),尤其是COX-2抑制劑類的藥物[14],美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)針對(duì)心臟病患者的非甾體抗炎藥使用,建議避免使用所有的非甾體抗炎藥[15]。藥師分析該患者非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍并出血且有心房顫動(dòng)病史,胃腸道風(fēng)險(xiǎn)及心血管風(fēng)險(xiǎn)均高,不建議再使用非甾體抗炎藥。結(jié)合《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》,對(duì)于不能耐受非甾體抗炎藥、秋水仙堿或腎功能不全者,當(dāng)多關(guān)節(jié)或急性發(fā)作時(shí),可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。經(jīng)與醫(yī)生討論,建議為其選擇小劑量糖皮質(zhì)激素,即予復(fù)方倍他米松注射液1 mL肌肉注射,抗炎鎮(zhèn)痛,并堿化尿液處理,同時(shí)繼續(xù)予以泮托拉唑抑酸治療。治療第3天,患者體溫下降至36.8℃,四肢紅腫、疼痛好轉(zhuǎn)。
3 總結(jié)與體會(huì)
伴著社會(huì)的不斷進(jìn)步和人們生活水平的提高,醫(yī)藥科技不斷取得突破,人們不僅期望延長(zhǎng)生命,同時(shí)對(duì)生命存活質(zhì)量的期望值也在不斷的增長(zhǎng),擁有無痛舒適的生活更是人們所向往的。非甾體抗炎藥作為疼痛三階梯鎮(zhèn)痛治療的基本藥物,臨床應(yīng)用廣泛。與此同時(shí),隨著非甾體抗炎藥使用量的增加,不良反應(yīng)亦日漸顯現(xiàn),其不良反應(yīng)與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān),主要不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)的損害。服用非甾體抗炎藥后,很多患者即使發(fā)生了不良反應(yīng),但基本為無癥狀不良反應(yīng),有研究報(bào)道指出非甾體抗炎藥相關(guān)的無癥狀出血者占68%,尤以老年人多見,這可能與老年患者敏感性較差有關(guān)。此外,隨著改革開放、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)外人員、經(jīng)濟(jì)往來逐漸密切,越來越多的海淘藥品進(jìn)入人們的生活。大家常認(rèn)為國(guó)外的藥品藥效更好、沒有副作用,更值得信賴。而大部分患者由于語言障礙無法正確閱讀、理解說明書,不能分辨這些海淘藥品的主要藥物成分、適應(yīng)證、服藥禁忌證等,服用此類藥物時(shí)缺乏專業(yè)醫(yī)療人員的指導(dǎo)。例如本病例患者在服用泰國(guó)痛風(fēng)膠囊期間,未能認(rèn)識(shí)到濫用該藥可能引起的不良反應(yīng),殊不知此泰國(guó)痛風(fēng)膠囊的主要成分為非甾體抗炎藥吡羅昔康,長(zhǎng)期濫用可導(dǎo)致消化道出血。
患者在住院期間再發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。但當(dāng)患者為非甾體抗炎藥致上消化道出血合并痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),藥物治療有相互矛盾之處。應(yīng)根據(jù)患者病情及診治經(jīng)驗(yàn),評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn),選擇最佳治療方案。作為臨床藥師,積極參與患者治療方案的調(diào)整,通過藥學(xué)問診獲得患者的用藥史,查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)為臨床治療方案的調(diào)整提供了重要線索,并對(duì)患者的治療提出了合理化建議,并得到醫(yī)生的認(rèn)可,同時(shí),臨床藥師還對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育,提高了其用藥依從性和臨床安全性。通過此病例,臨床藥師也對(duì)NSAIDs致上消化道出血的治療原則和可能存在的治療矛盾有了更深入的了解,為今后向類似患者提供藥物治療服務(wù)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn),也有助于自身真正融入到臨床治療團(tuán)隊(duì)中。
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(收稿日期:2019-09-05)